湯建華++游潤德++曾文玲

[摘要]目的 為掌握轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院安全注射現(xiàn)狀，落實職業(yè)暴露與醫(yī)院感染預防控制措施。方法 選取2016年3～8月轄區(qū)內(nèi)的22所一級醫(yī)院的在崗護士作為研究對象，對其安全注射現(xiàn)狀及護士相關(guān)知識進行調(diào)查并干預，比較干預前后的結(jié)果。結(jié)果 干預后的安全注射相關(guān)知識回答正確率、皮試針管一人一用一更換合格率、加藥針管不重復使用的合格率、不雙手回套針帽的合格率、不徒手分離注射器的合格率顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 轄區(qū)內(nèi)22所一級醫(yī)院安全注射現(xiàn)狀不容樂觀，建立健全的規(guī)章制度、配置安全注射用品、規(guī)范護士操作行為、加強對護士進行安全注射知識培訓并檢查督導等是減少不安全注射因素、醫(yī)院感染隱患和改善該現(xiàn)狀的有效策略。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院感染；一級醫(yī)院；安全注射現(xiàn)狀；干預對策

[中圖分類號] R195.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0166-05

[Abstract]Objective To get known the status quo of safe injection in the first-level hospitals in the administrative area，and to implement the occupational exposure and prevention and control measures of hospital infection.Methods The nurses on guard in 22 first-level hospitals from March to August 2016 in the administrative area were selected as research objects.The status quo of safe injection and nurse-related knowledge were investigated and intervened.The outcome before and after intervention were compared.Results After intervention，the correct rate of answering safety injection related knowledge，the passing rate of skin test needle using and exchanging for everyone，the passing rate of non-reusing needle on adding new drugs，the passing rate of re-sheathing needle cap without double hands，and the passing rate of separating syringe without bare-hand，were much higher in comparison with those before intervention，which were displayed statistical differences （P<0.01）.Conclusion The safety injection of 22 hospitals in the area is not optimistic.Effective measures including establishing and improving the rules and regulations，configuring the safe injection supplies，normalizing the nurses′ operation behavior，strengthening the nurses′ knowledge training on safe injection as well as check and supervision can reduce the unsafe injection factors，risk of hospital infection，and improve the current situation.

[Key words]Hospital infection；First-level hospital；Current situation of safe injection；Intervention measure

一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院[1]。安全注射是指對接受注射者無害、實施注射操作的醫(yī)護人員不暴露于可避免的危險、注射的廢棄物不對他人造成危害的注射[2]，其中包括：一是注射人員戴無菌手套進行注射；二是被注射者的注射部位干凈、被消過毒。安全注射是阻斷醫(yī)院感染傳播、保障患者安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全的基本路徑和有效措施[3]。非安全注射可導致病毒、細菌、真菌和寄生蟲等多種病原體的傳播，同時還可造成諸如膿腫和毒性反應等非傳染性不良反應[4]。為有效阻斷診療活動過程中經(jīng)注射途徑傳播感染發(fā)生，應廣泛推行安全注射理念和實踐，推動《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理條例》等規(guī)范措施的有效落實，從而減少因非必要注射、非安全注射導致的醫(yī)療保健相關(guān)感染和醫(yī)務人員相關(guān)職業(yè)暴露事件的發(fā)生，保障患者安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全。本所根據(jù)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心發(fā)布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）專項工作指導方案》中的精神，對轄區(qū)內(nèi)22所一級醫(yī)院的安全注射現(xiàn)狀進行了調(diào)查，并實施了干預措施，旨在進一步加強醫(yī)院感染管理，落實職業(yè)暴露防護措施，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)院感染管理與控制工作?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果與干預對策報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3～8月轄區(qū)內(nèi)的22所一級醫(yī)院，對其安全注射用品配置情況和醫(yī)務人員安全注射相關(guān)知識知曉情況（無菌操作技術(shù)方面，銳器傷防護方面，醫(yī)療廢物處置方面）等情況進行調(diào)查。入選條件：每所一級醫(yī)院選4名在崗護士。排外醫(yī)生、休假護士、外出學習護士。入選護士88名，年齡20～49歲，均為女性，均依法取得了相應的執(zhí)業(yè)資格。

1.2調(diào)查方法

1.2.1調(diào)查前準備工作 ①在調(diào)查開始前向轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院發(fā)出通知，說明調(diào)查目的與調(diào)查內(nèi)容。②抽調(diào)相關(guān)工作人員5名，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心發(fā)布的《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）專項工作指導方案》中的要求進行相關(guān)知識培訓。③依據(jù)《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）專項工作指導方案》中要求，根據(jù)轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院實際情況，設計現(xiàn)場督導調(diào)查表、現(xiàn)場觀察表、安全注射相關(guān)知識知曉情況調(diào)查表，印制現(xiàn)場督導調(diào)查表、現(xiàn)場觀察表、安全注射相關(guān)知識知曉情況調(diào)查表后按督導工作安排下到各一級醫(yī)院進行調(diào)查。

1.2.2記錄 ①按現(xiàn)場督導調(diào)查表內(nèi)容，記錄安全注射用品的配置情況（手衛(wèi)生設施和銳器盒配備），注射后醫(yī)療廢物處置是否規(guī)范（銳器盒是否防滲漏、防穿透，是否滿3/4時及時封閉，是否每個可能產(chǎn)生銳器的處所均配置有銳器盒，一次性使用的銳器盒是否有重復使用情況，銳器盒在轉(zhuǎn)運過程中是否確保密封等）。②按現(xiàn)場觀察表內(nèi)容，現(xiàn)場觀察并記錄4名護士的操作類型（注射、輸液、抽血）以及無菌操作技術(shù)（注射前需確保注射器和藥物處于有效期內(nèi)且外包裝完整，疑似有污染的藥品不可以使用，消毒劑在有效期內(nèi)使用，一次性使用無菌注射器及其針頭不能重復使用，皮膚消毒后應完全待干后再進行注射，使用同一溶媒配置不同藥液時必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒，注射操作前應進行手衛(wèi)生，皮膚消毒后不應再用未消毒的手指觸摸穿刺點，使用多劑量用藥時必須做到一人一針一次使用，操作后應進行手衛(wèi)生）和利器、銳器傷防護（禁止雙手回套針帽；禁止用手分離注射器針頭；接觸血液、體液、分泌物時，需戴手套；禁止手持銳器隨意走動；禁止將針等銳器隨手傳遞；進行侵襲性治療、護理操作，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷）等內(nèi)容。

1.2.3安全注射相關(guān)知識知曉調(diào)查 填寫安全注射相關(guān)知識調(diào)查問卷表。調(diào)查問卷表包括護士的基本信息、安全注射培訓情況、針刺傷情況和安全注射相關(guān)知識考試（無菌操作技術(shù)和利器、銳器傷防護）四方面內(nèi)容。按調(diào)查問卷要求閉卷進行。共發(fā)放88份調(diào)查問卷，收回有效問卷88份，有效回收率100%。

1.2.4原因分析 由縣衛(wèi)生監(jiān)督所牽頭，召集相關(guān)專業(yè)人員和參與調(diào)查的工作人員對調(diào)查數(shù)據(jù)的結(jié)果進行分析，評估其風險因素，利用質(zhì)量管理工具——排列圖查找影響安全注射的關(guān)鍵問題和關(guān)鍵因素[5]，把包括在累計頻率0%～80%范圍的因素列為影響質(zhì)量管理的主要因素[6]。針對影響安全注射的主要因素擬定改進計劃，制訂改進措施；根據(jù)工作內(nèi)容及完成工作的難易程度，估計各階段所需的時間。

1.2.5干預方法 ①召開轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院院長、護士長會議，將督導中發(fā)現(xiàn)的問題制作成PPT在會議上點評、通報、解說。②要求各一級醫(yī)院按要求配備速干手消毒劑、洗手液、銳器盒等。③縣衛(wèi)生與計劃生育委員會聯(lián)合衛(wèi)生監(jiān)督所對轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院院長、護士長進行安全注射相關(guān)知識培訓，并以此次參培人員作為一級醫(yī)院的培訓師資，要求各一級醫(yī)院必須進行安全注射培訓，并將培訓圖片與考試成績等報縣衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)監(jiān)科。④制訂安全注射制度、操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度等下發(fā)至各一級醫(yī)院。⑤要求各一級醫(yī)院將安全注射列入醫(yī)院管理考核指標之一，每月有自查自控，每季有督導檢查。⑥縣衛(wèi)生與計劃生育委員會將安全注射情況列為一級醫(yī)院檢查考核指標之一。⑦經(jīng)過學習與改進后，再次對轄區(qū)內(nèi)22所一級醫(yī)院進行安全注射現(xiàn)狀調(diào)查。

1.3評定內(nèi)容與標準

評定內(nèi)容由安全注射用品配置、安全注射相關(guān)知識調(diào)查問卷表、無菌操作技術(shù)、利器與銳器傷防護、注射后醫(yī)療廢物的處置五部分組成。判斷標準如下。①安全注射用品配置：配有速干手消毒劑[7]，有洗手液、銳器盒。符合以上要求判定為合格。②安全注射相關(guān)知識調(diào)查問卷表全部回答正確判定為合格。③無菌操作技術(shù)：a.開啟手消毒劑標注時間，手消毒劑開啟后的使用期≤30 d[8]。符合以上要求判定為合格。b.開啟皮膚消毒劑標注開啟時間與有效期，其中一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間≤7 d[9]；不直接用棉簽使用大包裝（500 ml）的碘酒、酒精[10]；盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。符合以上要求判定為合格。c.提前加藥標注時間，>2 h后不得使用；開啟溶媒標注時間，>24 h后不得使用。符合以上要求判定為合格。d.注射時出現(xiàn)只換針頭不換注射器時判定為不合格。e.使用同一溶媒配置不同藥液時，必須每次更換使用未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒；加藥針管不重復使用。符合以上要求判定為合格。④利器、銳器傷防護：無雙手回套針帽；不徒手分離注射器針頭；不手持銳器隨意走動；不將針等銳器隨手傳遞。符合以上要求判定為合格。⑤注射后醫(yī)療廢物的處置：配有銳器盒，能防滲漏、防穿透；銳器達到容器的3/4時及時封口[11]；一次性使用的銳器盒不重復使用；轉(zhuǎn)運過程中能確保密封。符合以上要求判定為注射后醫(yī)療廢物處置規(guī)范。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1現(xiàn)場調(diào)查情況

有以下現(xiàn)象：①22所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未配置速干手消毒劑和銳器盒。②調(diào)查問卷顯示安全注射相關(guān)知識知曉率為0.00%。③有12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護士開啟皮膚消毒劑未標注時間和有效期。④有15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護士提前加藥未標注時間。⑤有37名護士進行皮試注射操作時出現(xiàn)只換針頭不換注射器。⑥88名護士對加藥針管重復使用。⑦88名護士均雙手回套針帽和徒手分離注射器。⑧有15名護士在注射操作過程中發(fā)生過針刺傷（表1）。

2.2干預后的調(diào)查結(jié)果

88份安全注射相關(guān)知識調(diào)查問卷合格人數(shù)為65人；74名護士進行皮試注射操作時針管能做到一人一用一更換；有53名護士加藥操作時能按要求更換注射器及針頭；有60名護士注射操作時不雙手回套針帽；不徒手分離注射器的護士有49名（表2）。

2.3干預前后護士安全注射相關(guān)知識掌握與操作結(jié)果的比較

干預后護士安全注射相關(guān)知識回答正確率、皮試注射針管一人一用一更換合格率、加藥針管不重復使用合格率、不雙手回套針帽合格率、不徒手分離注射器合格率顯著高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表3）。

3討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，轄區(qū)內(nèi)一級醫(yī)院安全注射現(xiàn)狀不容樂觀——護士無菌技術(shù)操作不到位，利器、銳器傷防護措施執(zhí)行不到位，安全注射相關(guān)知識調(diào)查問卷合格率低。實施干預措施后，護士安全注射相關(guān)知識、皮試注射針管一人一用一更換執(zhí)行情況、加藥針管不重復使用、不雙手回套針帽、不徒手分離注射器的合格率等方面有明顯改善，與干預前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。這表明對一級醫(yī)院護士進行安全注射知識培訓與督導，是提高其相關(guān)知識知曉率和落實安全注射、職業(yè)暴露防護措施的關(guān)鍵，也是保障患者醫(yī)療安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全的基礎，同時也體現(xiàn)了醫(yī)院的整體管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。

注射是醫(yī)療衛(wèi)生服務中最常見的技術(shù)手段[12]。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計資料顯示，全球每年實施注射治療約120億人次，其中約50%是不安全的[13]。不安全的注射操作每年導致全世界130萬人死亡，損失2600萬人生命，每年造成5.35億美元直接醫(yī)療費用負擔[14]。世界衛(wèi)生組織于2014年采用最新數(shù)據(jù)進行的一項研究顯示，2010年由于不安全注射，估計多達170萬人感染了乙型肝炎病毒，多達31.5萬人感染了丙型肝炎病毒，多達33 800人感染了艾滋病毒[15]。由此可見，不安全注射操作的隱患不容小覷。干預前的問卷調(diào)查顯示，88名護士對安全注射相關(guān)知識調(diào)查均不及格；有37名護士進行皮試注射時針管未做到一人一用一更換；加藥針管普遍存在重復使用；一級醫(yī)院安全注射用品配置不到位，缺速干手消毒劑和銳器盒。安全注射用品的配置和護士安全注射相關(guān)知識的缺乏已嚴重影響到患者安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，成為引發(fā)醫(yī)源性感染的隱患[16]。因此，衛(wèi)生監(jiān)督所應及時督導各一級醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)范和文件精神要求，結(jié)合本單位實際情況，配備安全注射用品，制定安全注射制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施等，并張貼上墻，做到有章可循，避免出現(xiàn)管理上的真空給診療操作帶來隱患[17]，為有效阻斷醫(yī)源性感染提供有力的保障。

有關(guān)研究顯示，被污染的針頭刺傷是醫(yī)院內(nèi)傳染乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等重要途徑[18]。據(jù)研究顯示，我國銳器傷發(fā)生頻率較高，達0.41～9.71次/（人·年），其發(fā)生主要與回套針帽、注射后醫(yī)療廢物處置和靜脈注射等操作有關(guān)[19]，是導致護士發(fā)生血源性傳播疾病最主要的職業(yè)因素。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)22所一級醫(yī)院的護士進行注射操作時普遍存在雙手回套針帽和徒手分離注射器等現(xiàn)象，15名護士在注射操作過程中發(fā)生過針刺傷，注射后醫(yī)療廢物處置不規(guī)范率達100.00%，故規(guī)范護士操作行為是保證安全注射行之有效的重要手段之一。因此，除建立健全規(guī)章制度并督促檢查執(zhí)行外，還應建立各項操作流程，規(guī)范操作行為，培養(yǎng)良好的操作素質(zhì)，執(zhí)行利器、銳器傷防護措施。如進行侵襲性治療操作時要保證充足的光線，防止被針頭等銳器刺傷或劃傷等；禁止將使用后的一次性針頭重新套上針帽；禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；禁止直接用手分離使用過的注射器等。要正確使用銳器盒，銳器盒擺放在醒目便于投放的位置，以保證在有銳器廢物的地方就能使用銳器盒，便于操作者及時處理，減少其裸露的時間，避免引發(fā)針刺傷[20-21]，從源頭上降低針刺傷的發(fā)生率。

安全注射是保障患者醫(yī)療安全和醫(yī)務人員職業(yè)安全的基本路徑和根本保障之一。長時間以來，在全球范圍內(nèi)因不安全注射導致的醫(yī)源性感染問題一直存在，由此導致的具有嚴重后果和惡劣影響的不良事件也時有發(fā)生，其發(fā)生原因與防護意識薄弱、防護知識缺乏、經(jīng)驗不足、操作不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性差、防護用品不充足等因素息息相關(guān)。經(jīng)本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)22所一級醫(yī)院手衛(wèi)生設施配置不到位，無干手紙巾和速干手消毒劑，無符合國家標準的銳器盒。前車之鑒，后車之師?？h衛(wèi)生與計劃生育委員會應將一級醫(yī)院安全注射的好壞列入醫(yī)院的考核指標之一。各一級醫(yī)院要把安全注射當成預防醫(yī)院感染的重要內(nèi)容，抓好安全注射的管理環(huán)節(jié)，如重視輸液環(huán)境的管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強醫(yī)療器具管理，加強醫(yī)療注射劑的管理，提供足夠的注射器和消毒設施，加強醫(yī)務人員教育，警惕銳器傷等，從根本上減少不安全注射因素，防范不安全注射危害。

綜上所述，一級醫(yī)院安全注射現(xiàn)狀不容樂觀，建立健全規(guī)章制度、制訂各項技術(shù)操作流程、配置安全注射用品、規(guī)范護士操作行為、加強對護士進行安全注射知識培訓、加強操作技能考核、加強檢查督導是減少不安全注射因素、醫(yī)院感染隱患和改善該現(xiàn)狀的有效策略。

[參考文獻]

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院分級管理辦法（試行）[Z].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1989.

[2]李適，莊海英.護理人員工作滿意度社會支持度及離職意愿的影響因素分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（33）：4059-4061.

[3]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心.《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全（2015-2018年）專項工作指導方案》[Z].北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心，2015.

[4]世界衛(wèi)生組織.全球安全注射網(wǎng)絡安全注射及相關(guān)操作工具手冊[EB/OL].http：//www.wpro.who.int/china/mediacentre/releases/2011/20111221SP_20111221/zh/.（2011-11-2）[2011-12-21].

[5]張宗久.中國醫(yī)院評審實務[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：340-340.

[6]王冬梅.全面質(zhì)量管理基礎知識[M].合肥：安徽科學技術(shù)出版社，2013：89-89.

[7]衛(wèi)生部.醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范[Z].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2009.

[8]GB27950-2011.手消毒劑衛(wèi)生要求[S].2011.

[9]衛(wèi)生部.基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求[Z].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2013.

[10]江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會.江西省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染預防控制實施細則（試行）[Z].南昌：江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會，2014.

[11]衛(wèi)生部.醫(yī)院機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法[Z].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2003.

[12]郭燕紅.加強安全注射確保臨床醫(yī)療安全[J].中國醫(yī)療器械信息，2006，12（3）：1.

[13]黃紀媛，賴春榮，陳斯，等.外科護士職業(yè)暴露的影響因素與安全防護對策[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（16）：155-157.

[14]李六億.安全注射現(xiàn)狀及管理對策[J].中國醫(yī)療器械信息，2006，12（3）：2-3.

[15]中國疾病預防控制中心.世衛(wèi)組織呼吁全球使用“智能”注射器[EB/OL].http：//www.chinacdc.cn/gwxx/201502/t2015 0228_111652.htm，2015-02-28.

[16]游潤德.臨床護生使用速干手消毒劑與監(jiān)測結(jié)果調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（34）：58-59.

[17]匡慶麗.PDCA循環(huán)管理在供應室醫(yī)院感染管理中的作用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（18）：98-99.

[18]王洪孌，王克榮.臨床護士針刺傷的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染雜志，2008，18（12）：1711.

[19]張慧，尹維佳，喬甫，等.安全注射的現(xiàn)狀及管理對策[J].華西醫(yī)學，2015，30（12）：2377-2379.

[20]廖紅.針刺傷防護用具的研究進展[J].全科護理，2011，10（9）：2619-2620.

[21]張少群，蘇雪梅，蘇冰蓮，等.Q-SyteTm正壓接頭無針密閉輸液系統(tǒng)在感染科的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（5）：85-87.

（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：方菊花）