標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持在早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值研究

李妙仙++張燕芬++吳園芬

[摘要] 目的 探討標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持在早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取我院2015年5月～2016年5月收治的早產(chǎn)兒64例作為本次研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各32例，對(duì)照組給予非標(biāo)準(zhǔn)化（個(gè)體化）營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持。兩組均連續(xù)護(hù)理并觀察1周，比較兩組日平均體重增加量、出生后7 d熱卡、血清前白蛋白（PA）水平和并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組日平均體重增加量為（52.8±12.7）g，出生后7 d熱卡為（79.1±6.5）Kcal，PA水平為（93.5±10.9）mg/L，經(jīng)皮膽紅素為（281.7±8.9）μmol/L，均明顯高于對(duì)照組的（46.3±10.8）g、（65.9±6.3）Kcal、（78.2±10.8）mg/L和（256.2±9.5）μmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥主要包括高血糖、低血糖、高膽紅素血癥、靜脈炎和膽汁淤積，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.1%，明顯低于對(duì)照組的65.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持有助于為早產(chǎn)兒提供早期氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持，可明顯降低患兒出生后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高患兒生存質(zhì)量，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持；早產(chǎn)兒；生長(zhǎng)發(fā)育；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0142-04

Application value of standardized nutritional support in the growth and development of premature infants

LI Miaoxian ZHANG Yanfen WU Yuanfen

Department of Neonatology， Lishui Central Hospital of Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of standardized nutritional support in the growth and development of premature infants. Methods In our hospital from May 2015 to May 2016 selected 64 cases of premature infants as the research object， randomly divided into two groups with 32 cases in each group， the control group was given non-standardized（individual） nutritional support， observation group was given standardized nutritional support. The two groups were received continuous nursing and observed for one week， the average weight， calorie intake after the birth of 7 d， serum prealbumin（PA） levels and the incidence of complications were compared between two groups. Results The observation group average daily weight gain weight was（52.8±12.7） g， 7 d after birth was（79.1±6.5） Kcal， PA level was（93.5±10.9） mg/L， percutaneous bilirubin for（281.7±8.9） μmol/L， were significantly higher than those in control group（46.3±10.8） g， （65.9±6.3） Kcal， （78.2±10.8） mg/L and （256.2±9.5） μmol/L， the differences were statistically significant（P<0.05）. Two groups of complications including hyperglycemia， hypoglycemia， hyperbilirubinemia， phlebitis and cholestasis， the complication rate of observation group was 28.1%， significantly lower than 65.6% of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Standardized nutritional support helps to provide nutrients such as amino acid early support for preterm infants， can significantly reduce the incidence of complications after birth， promote the growth and development of children， improve the quality of life of children， high safety.

[Key words] Standardized nutritional support； Premature infant； Growth and development； Nursing

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周的活產(chǎn)嬰兒，絕大多數(shù)早產(chǎn)兒出生體重<2500 g，頭圍<33 cm。早產(chǎn)兒各臟器生理功能明顯低于足月兒及正常體重兒，又稱為未成熟兒，不僅胃容量極小，且不具備完整的吞咽、吸吮、消化及吸收功能，在喂食奶水時(shí)極易引發(fā)嗆咳、誤吸等并發(fā)癥而危及生命，因此在護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持上應(yīng)予以高度重視[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，早期對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持，可明顯改善患兒出生后的智力水平，包括記憶力和語(yǔ)言能力。為研究標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持在早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，筆者將標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于我院早產(chǎn)兒中，并以非標(biāo)準(zhǔn)化（個(gè)體化）營(yíng)養(yǎng)支持作為對(duì)照，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年5月～2016年5月收治的早產(chǎn)兒64例作為本次研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各32例。對(duì)照組男18例，女14例；胎齡29～36周，平均（32.1±1.4）周；出生體重1500～2310 g，平均（1842±105）g。觀察組男20例，女12例；胎齡30～35周，平均（32.2±1.5）周；出生體重1605～2290 g，平均（1903±98）g。兩組性別、胎齡、出生體重等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①胎齡30～36周；②出生體重1500～2350 g；③出生后12 h入院且無(wú)法耐受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）；④符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎齡在28～37周之間的活產(chǎn)嬰兒[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重<1500 g及PN支持禁忌證；②肝、腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者；③先天性代謝異常；④經(jīng)檢查排除先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）、新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

對(duì)兩組患兒生命體征及病情變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。對(duì)照組給予非標(biāo)準(zhǔn)化（個(gè)體化）營(yíng)養(yǎng)支持：出生后10～12 h內(nèi)給予PN，1 d內(nèi)僅給予葡萄糖（glucose，GS），2 d后加用氨基酸（amino acid，AA）或脂肪乳劑，單一使用GS、電解質(zhì)、AA或脂肪乳劑、微量元素。觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持[4]：出生后10～12 h內(nèi)給予PN，采用“全合一”營(yíng)養(yǎng)液，配制方法如下：在營(yíng)養(yǎng)袋中先加入電解質(zhì)+水溶性維生素+微量元素，后加入由脂溶性維生素、脂肪乳劑組成的混合液體，經(jīng)外周靜脈途徑輸注入患兒體內(nèi)，并于24 h內(nèi)輸注完成。按照患兒每日必需能量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充，熱量40～60 Kcal/（kg·d），補(bǔ)液量60～80 mL/（kg·d），蛋白質(zhì)0.5～1.0 g/（kg·d），GS初始量為6～8 g/（kg·d），逐日加量，濃度維持在12.5%內(nèi)，監(jiān)測(cè)血糖在>2.8 mmol/L，AA與脂肪乳劑初始量為0.5 g/kg，逐日加量至≤2.5 g/（kg·d）。按照生理需要量將各類物質(zhì)配制于營(yíng)養(yǎng)液中，同時(shí)使碳水化合物保持在總熱量的40%～50%。兩組均連續(xù)護(hù)理并觀察1周。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組日平均體重增加量；②兩組出生后7 d熱卡、血清前白蛋白（PA）水平、經(jīng)皮膽紅素值；③兩組并發(fā)癥發(fā)生率。日平均體重增加量：將連續(xù)7 d的后1 d的體重與前1 d的體重差值進(jìn)行求和，后取平均值，即日平均體重增加量。熱卡以經(jīng)皮膽紅素為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算，總熱卡=PN提供的非蛋白熱量（除去奶量）+EN提供的熱量。PA水平檢測(cè)時(shí)采集患兒靜脈血，檢測(cè)儀器采用美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)的貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（型號(hào)：Coulter LH750）。經(jīng)皮膽紅素值測(cè)定采用新生兒經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀（型號(hào)：NJ33；生產(chǎn)廠家：上海同舸醫(yī)療器械有限公司）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組日平均體重增加量、出生后7 d熱卡、PA及經(jīng)皮膽紅素水平比較

觀察組日平均體重增加量為（52.8±12.7）g，出生后7 d熱卡為（79.1±6.5）Kcal，PA水平為（93.5±10.9）mg/L，經(jīng)皮膽紅素為（281.7±8.9）μmol/L，均明顯高于對(duì)照組的（46.3±10.8）g、（65.9±6.3）Kcal、（78.2±10.8）mg/L和（256.2±9.5）μmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥主要包括高血糖、低血糖、高膽紅素血癥、靜脈炎和膽汁淤積，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.1%，明顯低于對(duì)照組的65.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

早產(chǎn)兒在兒科屬于常見(jiàn)病例，由于患兒的消化系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，不具備完整的消化、吸收功能，致使所需營(yíng)養(yǎng)成分無(wú)法有效進(jìn)入患兒血液系統(tǒng)，器官功能發(fā)育水平亦隨之降低[5]。據(jù)大量文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道，早產(chǎn)兒的機(jī)體存在以下缺陷：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全導(dǎo)致各種生理反射不能正常引出，在消化系統(tǒng)方面表現(xiàn)為吸吮反射、吞咽反射、嘔吐反射不良，食管賁門括約肌功能低下，母乳喂養(yǎng)時(shí)極易因誤吸而致吸入性肺炎，具有較高的致死率和致殘率。早產(chǎn)兒先天發(fā)育不良，胃容量小，納食較差，同時(shí)因普遍存在肝功能下降，因此患兒對(duì)食物的消化功能顯著下降，導(dǎo)致能量攝入不足和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至出現(xiàn)智力低下、語(yǔ)言障礙等情況。在營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)方面，早產(chǎn)兒對(duì)糖類和蛋白質(zhì)的吸收較好，而對(duì)脂肪的吸收能力較弱。若患兒于娩出時(shí)缺氧、缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則易因腸道血流量減少而導(dǎo)致壞死性腸炎[9，10]。

PN近年來(lái)被逐漸應(yīng)用于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育護(hù)理中，為其提供早期營(yíng)養(yǎng)支持，在早產(chǎn)兒生長(zhǎng)中發(fā)揮著舉足輕重的作用[11]。PN是指經(jīng)靜脈途徑對(duì)患者補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)要素，主要包括熱量、電解質(zhì)、氨基酸（包括必需氨基酸和非必需氨基酸）、維生素、微量元素。其中熱量主要由葡萄糖等碳水化合物提供。PN可對(duì)術(shù)前或危重癥患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)途徑不同分為中心靜脈營(yíng)養(yǎng)和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)，若全部營(yíng)養(yǎng)成分均經(jīng)胃腸道以外途徑進(jìn)行供給則稱為完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN），若部分營(yíng)養(yǎng)成分經(jīng)胃腸道以外途徑進(jìn)行供給則稱為部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）[12]。傳統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)作為一種純天然、易消化、吸收快、安全性高的喂養(yǎng)方式，在早產(chǎn)兒出院喂養(yǎng)中仍占據(jù)著重要地位，尤其對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良高危因素且出生體重>2000 g的早產(chǎn)兒而言，母乳喂養(yǎng)被視為首選喂養(yǎng)方式，可明顯降低消化不良及腹瀉的發(fā)生率[13]。

傳統(tǒng)PN支持是指在早產(chǎn)兒出生后48～72 h內(nèi)給予葡萄糖，隨后酌情給予氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。低出生體重早產(chǎn)兒對(duì)靜脈營(yíng)養(yǎng)的耐受度較差，而本方法旨在保護(hù)患兒腎臟，避免代謝性酸中毒及腎臟毒副作用等[14]。近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[15]，即便是病情危重的極低出生體重早產(chǎn)兒，也可早期耐受氨基酸、脂肪乳，且單純輸注葡萄糖可導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)源性高血糖，增加氧耗，CO2的不斷產(chǎn)生使機(jī)體發(fā)生代謝性酸中毒，導(dǎo)致患兒呼吸窘迫癥狀加重。本文研究結(jié)果顯示，觀察組日平均體重增加量、出生后7 d熱卡、PA水平及經(jīng)皮膽紅素水平均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），表明標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持有助于為早產(chǎn)兒提供早期氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高患兒生存質(zhì)量。早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可通過(guò)血液生化檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，其中，經(jīng)皮膽紅素和PA為重要反映指標(biāo)。PA由于其較短的半衰期和較高的更新率，因此其水平變化可及時(shí)有效地反映出患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，是臨床評(píng)估早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。對(duì)患兒早期應(yīng)用外源性脂肪乳劑可能引發(fā)高脂血癥，而當(dāng)患兒處在此病理狀態(tài)下時(shí)，脂肪乳劑可抑制血清膽紅素的下降，且抑制程度與劑量呈正相關(guān)[16，17]。肝臟是各類重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的主要場(chǎng)所，而早產(chǎn)兒因肝臟功能不全，膽紅素代謝能力差，無(wú)法在肝臟進(jìn)行有效清除，經(jīng)皮膽紅素可便捷、快速地對(duì)血清膽紅素值進(jìn)行監(jiān)測(cè)[18]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.1%，明顯低于對(duì)照組的65.6%（P<0.05），表明標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持可明顯降低患兒出生后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，可廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒護(hù)理中。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[19]報(bào)道，患兒消化系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)及功能存在多方面不利于營(yíng)養(yǎng)吸收的限制因素，因此TEN不能滿足患兒日常營(yíng)養(yǎng)需求。與本文對(duì)照組中非標(biāo)準(zhǔn)化（個(gè)體化）營(yíng)養(yǎng)支持不同的是，觀察組應(yīng)用了標(biāo)準(zhǔn)化PN支持，是基于患兒每日生理需要量，對(duì)患兒機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足的部分予以補(bǔ)充，以維持患兒正常的生理狀態(tài)[20]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)支持有助于為早產(chǎn)兒提供早期氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持，可明顯降低患兒出生后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，提高患兒生存質(zhì)量，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-27）