醫(yī)院內(nèi)部控制的問題與思考決策

郭美珍+李曉燕

摘 要：內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要標(biāo)志，在不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量過程中，加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)營管理，是提高醫(yī)院競爭力的重要手段。文章基于醫(yī)院內(nèi)部控制含義和作用，對內(nèi)部控制存在的一般問題及強(qiáng)化內(nèi)部控制的對策進(jìn)行闡述，提出了建立一套系統(tǒng)控制程序的相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 內(nèi)部控制 問題 思考決策

中圖分類號：F234.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）03-228-02

隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療市場競爭和自身發(fā)展的需要，特別重視內(nèi)部控制建設(shè)，把加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制作為提高醫(yī)院競爭力的重要手段。本文就醫(yī)院內(nèi)部控制含義和作用、內(nèi)部控制存在的問題及對內(nèi)部控制的思考進(jìn)行闡述，以期引起醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制的重視。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制含義與作用

醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院依照法律、法規(guī)和國家相關(guān)規(guī)章制度，對醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和各部門的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)以及會計(jì)工作所實(shí)施的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督，利用正確的會計(jì)信息，全面、綜合地控制、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，以達(dá)到提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，提升醫(yī)院社會效益的目的。一般認(rèn)為，醫(yī)院內(nèi)部控制的作用主要有以下四個方面：

1.規(guī)范事業(yè)單位的會計(jì)行為，保證會計(jì)資料的真實(shí)、可靠、完整。

2.確保國家有關(guān)法律、法規(guī)和部門內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，促進(jìn)醫(yī)院廉政建設(shè)的發(fā)展。

3.漏洞的堵塞，消除隱患，及時發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤的行為，保護(hù)單位資產(chǎn)安全、完整。

4.提升醫(yī)院經(jīng)營管理水平，確保醫(yī)院經(jīng)營管理活動有序進(jìn)行，協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題因不同的醫(yī)院而異，通常存在以下三個方面的問題：

1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)識的差異。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子特別是院長對內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識存在差異，醫(yī)院控制制度不健全，業(yè)務(wù)不規(guī)范，缺乏緊迫感。有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只重形式，內(nèi)部控制制度只停留在形式上，關(guān)鍵制度的執(zhí)行環(huán)節(jié)常常被忽視，從而使制度的作用不能得到有效的發(fā)揮。也有領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制，會影響到部門的辦事效率，因此沒有對執(zhí)行情況進(jìn)行嚴(yán)格的評價和監(jiān)督，使內(nèi)部控制成為擺設(shè)。此外，缺少正常性的會計(jì)監(jiān)督，有的醫(yī)院直接由院長管財(cái)務(wù)，由院長一支筆審批，使監(jiān)督機(jī)制成為擺設(shè)。內(nèi)部控制職責(zé)操作意識不強(qiáng)，缺乏精通業(yè)務(wù)人才{1}{2}。

2.內(nèi)部控制制度欠完善。部分中小型醫(yī)院直接用財(cái)務(wù)制度替代內(nèi)部控制制度，對內(nèi)部控制問題的處理隨意性很大，或憑經(jīng)驗(yàn)和慣例辦事，業(yè)務(wù)流程控制簡單。有些醫(yī)院雖有內(nèi)部控制制度，但沒有認(rèn)真地執(zhí)行，執(zhí)行效果沒有嚴(yán)格監(jiān)督，出現(xiàn)違章不究，有章不循，內(nèi)部控制制度未能發(fā)揮應(yīng)有的作用，僅流于形式。有的醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能與時俱進(jìn)，只是針對經(jīng)常重復(fù)發(fā)生的業(yè)務(wù)設(shè)置，特別是對那些偏離重要性、全面性、適應(yīng)性，制衡性、成本效益性五項(xiàng)原則的舊制度，沒有針對醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)和部門制定出相應(yīng)規(guī)章制度，不進(jìn)行及時有效的完善和更新，缺乏相應(yīng)的激勵和約束機(jī)制，使內(nèi)部控制不能正常發(fā)揮作用。有些醫(yī)院缺乏應(yīng)有的風(fēng)險控制意識，成本核算僅停留在科室，尚未建立完善的考核指標(biāo)體系、分析評價體系和信息反饋體系。還有些醫(yī)院預(yù)算落實(shí)的使命和目標(biāo)的橋梁作用無充分體現(xiàn)， 預(yù)算的編制、執(zhí)行、監(jiān)督與之相配套的組織架構(gòu)有問題，預(yù)算的編制方法落后，執(zhí)行力度不夠，監(jiān)督不到位，考核機(jī)制缺失，使得預(yù)算管理流于形式。{3}{4}{5}

3.醫(yī)院文化建設(shè)滯后。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層只重視醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療業(yè)務(wù)和規(guī)范學(xué)習(xí)，放松了對員工的職業(yè)道德價值觀、社會主義價值觀教育，營造醫(yī)院文化氛圍明顯滯后。并出現(xiàn)崗位設(shè)置重置，工作效率低，人浮于事，出現(xiàn)問題時相互推諉，回扣泛濫，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識和質(zhì)量差。甚至出現(xiàn)一些部門損公肥私，私自亂收費(fèi)，使國有資產(chǎn)管理松散，經(jīng)常出現(xiàn)“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象。

三、強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部控制的思考決策

一流醫(yī)院離不開一流的內(nèi)控管理制度，在建立醫(yī)院內(nèi)部控制制度時，需將各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動的控制點(diǎn)與醫(yī)院的實(shí)際特點(diǎn)相結(jié)合，強(qiáng)化內(nèi)部控制的重要控制點(diǎn)，從而使控制成本達(dá)到合理、并取得最佳效果，減輕患者的負(fù)擔(dān)。因此必須對內(nèi)部控制制度進(jìn)行完善，可從以下幾方面入手：

1.重視堵風(fēng)險漏洞，建立內(nèi)部控制的規(guī)章制度。依據(jù)有關(guān)的法律法規(guī)，制定醫(yī)院的內(nèi)部會計(jì)控制制度。明確崗位職責(zé)，完善內(nèi)部制度，健全財(cái)產(chǎn)管理制度，保證會計(jì)信息真實(shí)。醫(yī)院要按照《醫(yī)院會計(jì)制度》建立會計(jì)賬簿，保障會計(jì)資料的真實(shí)性、可靠性和完整性，建立起原始憑證傳遞程序，明確有關(guān)人員的責(zé)任。各項(xiàng)會計(jì)事務(wù)按規(guī)定的程序辦理，做好會計(jì)核算，各類憑證手續(xù)齊備，內(nèi)容完整，符合規(guī)定。

醫(yī)療行業(yè)是一項(xiàng)富含技術(shù)、難度較大的行業(yè)，醫(yī)院的管理不能僅以醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向，應(yīng)重視醫(yī)院的文化和社會價值觀。臨床診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、溝通與交流等各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)差錯或糾紛，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制是醫(yī)療風(fēng)險控制重點(diǎn)。

為防范醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)院在各個環(huán)節(jié)建立多維度防范體系，以預(yù)防為主、查處為輔，明確各環(huán)節(jié)的操作規(guī)則和程序，制定好相應(yīng)的制度，保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動正常有序進(jìn)行，最大程度地避免失誤和差錯的發(fā)生。在醫(yī)療過程中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度、疑難病例討論制度、三級醫(yī)師查房制度、急危重患者搶救制度、手術(shù)分級分類管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、值班與交接班制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、分級護(hù)理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、手術(shù)安全核查制度、信息安全管理制度。

由于藥品和耗材的特殊性，醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)用耗材管理辦法、藥品質(zhì)量管理制度等。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)結(jié)果，集中招標(biāo)按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則，制定詳細(xì)的藥物質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)用耗材需網(wǎng)上集中采購機(jī)制，讓醫(yī)用耗材供應(yīng)商和醫(yī)院在平臺上陽光操作，集中交易，由政府負(fù)責(zé)定規(guī)則和監(jiān)管。

2.在細(xì)節(jié)上對現(xiàn)金流進(jìn)行管理。在醫(yī)院日門診量多時，每天的現(xiàn)金流達(dá)到數(shù)十萬元或更多。醫(yī)院收入管理的重點(diǎn)是關(guān)注收費(fèi)業(yè)務(wù)，保證每筆收費(fèi)業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確性和全院收入的完整性。收費(fèi)結(jié)算業(yè)務(wù)要由彼此獨(dú)立的兩個或兩個以上人員進(jìn)行相互牽制。加強(qiáng)退費(fèi)管理，設(shè)置好崗位，使退費(fèi)業(yè)務(wù)經(jīng)過兩個或兩個以上的崗位，在信息系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)生退費(fèi)申請和醫(yī)技科室同意退費(fèi)確認(rèn)的功能，使退費(fèi)不僅需要收費(fèi)人員操作，還須有開醫(yī)囑的醫(yī)生和醫(yī)技人員的審批，并注明日期和退費(fèi)原因。

3.構(gòu)建缺陷報告制度。建立起嚴(yán)格的內(nèi)部報告制度，有效地防范醫(yī)療風(fēng)險，實(shí)行非懲罰性的強(qiáng)制報告制度，鼓勵當(dāng)事科室或個人及時上報不良事件和內(nèi)控缺陷。應(yīng)及時進(jìn)行組織專人調(diào)查差錯發(fā)生的過程、分析產(chǎn)生差錯原因，對問題進(jìn)行歸類，對風(fēng)險進(jìn)行總結(jié)，及時修改和完善原有的內(nèi)部控制制度，優(yōu)化管理體系和操作流程，最大程度地規(guī)避風(fēng)險。

互聯(lián)網(wǎng)盛行時代，醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站等得到廣泛運(yùn)用，信息化是醫(yī)院內(nèi)部控制中不可或缺的部分，需要不斷健全和完善，如很多診療活動都在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進(jìn)行。因此要特別重視管理信息系統(tǒng)的權(quán)限，杜絕一切可能出現(xiàn)的錯誤醫(yī)囑和檢驗(yàn)報告結(jié)果以及被隨意修改的病歷等{6}。

[基金項(xiàng)目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會2016年重大課題子課題（編號：2016-WJZ1-07）]

注釋：

{1}李雄平，學(xué)習(xí)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度的思考.經(jīng)濟(jì)師，2013，（07）

{2}謝海峰.公立醫(yī)院審計(jì)報道與內(nèi)部控制分析.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2015（2）

{3}儲長應(yīng).行政事業(yè)單位全面預(yù)算管理與內(nèi)部控制建設(shè).經(jīng)濟(jì)師，2011（8）

{4}余華英，屈曉玲.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀與對策.醫(yī)學(xué)與社會，2015（11）

{5}丁悅.內(nèi)部控制在企業(yè)集團(tuán)財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用.企業(yè)改革與管理，2016（5）

{6}陳宏.對信息化管理醫(yī)院賬務(wù)內(nèi)部控制的研究.求醫(yī)問藥（下半月），2012（3）

（作者單位：東莞市第三人民醫(yī)院 廣東東莞 523326）

（責(zé)編：若佳）