散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病一例誤診報(bào)告

靳 洲，馬 琳，李其富，陳 蓉，王淑榮，陳志斌，廖小平

·誤診研究：神經(jīng)與精神系疾病·

散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病一例誤診報(bào)告

靳 洲，馬 琳，李其富，陳 蓉，王淑榮，陳志斌，廖小平

目的 探討散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病(sCJD)的誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析我院收治的1例誤診為腦梗死的sCJD的臨床資料。結(jié)果 本例因右上肢不自主抖動(dòng)1個(gè)月入院。行頭顱彌散加權(quán)成像(DWI)示：左側(cè)頂、枕、顳葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下信號(hào)增高，考慮腦梗死，予抗血小板聚集、降血脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，效果不佳。后出現(xiàn)雙上肢震顫、行走困難、高級(jí)智能減退、視力障礙，行長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查示：α節(jié)律消失，見(jiàn)彌漫性3.5～4.5 Hz的慢波周期性發(fā)放，左側(cè)后頭部夾雜1～1.5 Hz的三相波同步發(fā)放?？紤]sCJD可能性大，不排除病毒性腦炎可能，遂予足療程的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療，病情漸加重，呈去皮層狀態(tài)。復(fù)查頭顱DWI示：廣泛皮質(zhì)、尾狀核、豆?fàn)詈烁咝盘?hào)范圍較前擴(kuò)大，右側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈诵盘?hào)增高明顯。后留置胃管、尿管出院，繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)支持治療。出院4個(gè)月后死亡。結(jié)論 掌握sCJD的臨床特點(diǎn)，盡快完善相關(guān)醫(yī)技檢查是避免誤診甚至誤治的關(guān)鍵。

克-亞綜合征；誤診；腦梗死

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)臨床少見(jiàn)，發(fā)病率約為1/1000萬(wàn)，起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后極差，發(fā)病早期易漏診、誤診。我院近期收治散發(fā)性CJD(sCJD)1例，病初誤診為腦梗死，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

男，73歲。因右上肢不自主抖動(dòng)1個(gè)月入院。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢抖動(dòng)，不能控制，手持物體時(shí)抖動(dòng)更明顯，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊及視物成雙，無(wú)肢體抽搐及無(wú)力，無(wú)意識(shí)障礙及尿便失禁。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查示左側(cè)頂、枕、顳葉腦梗死，予對(duì)癥治療1周，癥狀無(wú)明顯改善。后出現(xiàn)右下肢無(wú)力、行走拖曳，為進(jìn)一步診治到我院就診，門(mén)診以腦梗死收入院。既往有高血壓病6年，血壓最高達(dá)200/100 mmHg，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片，血壓控制情況不詳；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。長(zhǎng)期居住于?？?，否認(rèn)進(jìn)食受污染的牛肉，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，家族其他成員無(wú)類(lèi)似病史。查體：生命體征正常，心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科檢查：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，反應(yīng)輕度遲鈍，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼各方向活動(dòng)良好，無(wú)復(fù)視及眼震。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，口角無(wú)歪斜；左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，右上肢肌張力增高，可見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，余肢體肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性；深淺感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查均未見(jiàn)明顯異常，腦膜刺激征陰性。入院第2天行頭顱彌散加權(quán)成像(DWI)示：左側(cè)頂、枕、顳葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下信號(hào)增高(圖1)。按腦梗死治療1周，漸出現(xiàn)雙上肢震顫，行走困難，高級(jí)智能減退，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分為8分(中專(zhuān)畢業(yè)，教師)，同時(shí)出現(xiàn)視力障礙。行腰椎穿刺腦脊液檢查示：壓力135 mmH2O，微量蛋白567.1 mg/L，腦脊液常規(guī)、涂片及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)示：背景腦電異常且偏慢，α節(jié)律消失，見(jiàn)彌漫性3.5～4.5 Hz的慢波周期性發(fā)放，左側(cè)后頭部夾雜1～1.5 Hz的三相波同步發(fā)放(圖2)。臨床考慮sCJD可能性大，但不排除病毒性腦炎的可能，遂予足療程的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療(靜脈滴注丙種球蛋白)4周，病情仍進(jìn)行性加重。入院半個(gè)月后出現(xiàn)構(gòu)音障礙，反應(yīng)遲鈍，高級(jí)智能明顯減退，不能與人交流，四肢肌張力增高，伴肌陣攣，視力明顯下降。入院1個(gè)月后復(fù)查頭顱DWI示：廣泛皮質(zhì)、尾狀核、豆?fàn)詈烁咝盘?hào)(圖3)。繼續(xù)予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，患者病情持續(xù)加重，漸呈去皮層狀態(tài)。入院第50天復(fù)查頭顱DWI示：廣泛皮質(zhì)、尾狀核、豆?fàn)詈烁咝盘?hào)范圍較前擴(kuò)大，右側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈诵盘?hào)增高明顯(圖4)。入院第55天留置胃管、尿管出院。2個(gè)月后隨訪，患者仍予營(yíng)養(yǎng)支持治療，去大腦皮層狀態(tài)較出院時(shí)加重。出院4個(gè)月后死亡。

圖1 散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病患者入院第2天頭顱彌散加權(quán)成像示：左側(cè)頂、枕、顳葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下信號(hào)增高

圖2 散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病患者長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)示：背景腦電異常且偏慢，α節(jié)律消失，見(jiàn)彌漫性3.5～4.5 Hz的慢波周期性發(fā)放，左側(cè)后頭部夾雜1～1.5 Hz的三相波同步發(fā)放。

圖3 散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病患者入院1個(gè)月頭顱彌散加權(quán)成像示：廣泛皮質(zhì)、尾狀核、豆?fàn)詈烁咝盘?hào)

圖4 散發(fā)性Creutzfeldt-Jakob病患者入院第50天頭顱彌散加權(quán)成像示：廣泛皮質(zhì)、尾狀核、豆?fàn)詈烁咝盘?hào)范圍較前擴(kuò)大，右側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈诵盘?hào)增高明顯

2 討論

2.1 疾病概況 CJD又稱(chēng)皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性或亞急性海綿狀腦病，是由朊蛋白感染引起的一種慢性進(jìn)展性腦病，具有高傳染性及致死性。該病表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損傷等癥狀[1-2]，主要累及皮質(zhì)、基底核和脊髓，臨床分為4型[3-4]，以散發(fā)型最常見(jiàn)(占90%)[5-6]。sCJD發(fā)病年齡多為50～70歲，無(wú)家族遺傳史，起病可急、可緩，多數(shù)進(jìn)展迅速。本病尚無(wú)有效的治療方法，目前臨床主要采取對(duì)癥支持治療。有學(xué)者建議應(yīng)用多西環(huán)素治療CJD，但效果并不明顯[7]。

2.2 臨床表現(xiàn) 典型的sCJD臨床表現(xiàn)可分為3個(gè)階段[8-9]：早期主要表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力減退、易激動(dòng)等癥狀；中期可見(jiàn)大腦皮層、小腦、錐體束或錐體外系損傷的癥狀交替或相繼出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、肌陣攣發(fā)作和其他癲癇發(fā)作，其中約2/3的患者出現(xiàn)肌陣攣，且最具特征性；晚期主要表現(xiàn)為無(wú)動(dòng)性緘默、去皮層強(qiáng)直或昏迷，肌陣攣逐漸減少，多因肺部感染或褥瘡死亡。我國(guó)sCJD以癡呆、肌陣攣和錐體外系損害表現(xiàn)明顯，視力損傷和小腦癥狀出現(xiàn)相對(duì)較早，錐體束損害相對(duì)較輕、較晚，癡呆明顯而腦萎縮不明顯。本例為73歲男性，亞急性起病，發(fā)病早期出現(xiàn)錐體外系表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)快速進(jìn)展性癡呆、肌陣攣、視覺(jué)障礙和無(wú)動(dòng)性緘默，發(fā)病7個(gè)月后死亡，符合sCJD的臨床特點(diǎn)。

2.3 診斷 進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、腦電圖周期三相波及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)是診斷sCJD的重要依據(jù)。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①具有進(jìn)行性癡呆；②在病程中出現(xiàn)典型的腦電圖改變；③和(或)腦脊液中14-3-3蛋白陽(yáng)性；④病程短于2年；同時(shí)至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2種：①肌陣攣；②視覺(jué)或小腦障礙；③錐體束和(或)錐體外系功能異常；④無(wú)動(dòng)性緘默。本例符合3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有上述3種臨床表現(xiàn)，確診為sCJD。因腦脊液中14-3-3蛋白陽(yáng)性不是臨床診斷sCJD的必要條件，且家屬不同意行14-3-3蛋白檢測(cè)，故本文患者未行此項(xiàng)檢查。

目前頭顱DWI是診斷sCJD的重要影像學(xué)檢查方法[10-11]。有學(xué)者稱(chēng)DWI序列異常信號(hào)可早于臨床表現(xiàn)4個(gè)月，認(rèn)為DWI序列異常信號(hào)的形成是神經(jīng)元細(xì)胞海綿狀變性所致[12]。DWI序列顯示的異常信號(hào)并非一成不變，尤其是sCJD患者，DWI序列會(huì)隨著病情的發(fā)展而呈現(xiàn)不同的改變。Ukisu等[13]認(rèn)為DWI序列可在sCJD患者的臨床表現(xiàn)、腦電圖特征性改變之前出現(xiàn)，顯示其特異性改變。該病初期可出現(xiàn)大腦皮層局部、單側(cè)、不對(duì)稱(chēng)的異常高信號(hào)，隨著病情的進(jìn)展病變范圍逐漸擴(kuò)大，漸變?yōu)殡p側(cè)的異常高信號(hào)。在疾病中期，當(dāng)臨床表現(xiàn)為肌陣攣，腦電圖出現(xiàn)周期性高幅尖慢綜合征時(shí)，DWI序列可見(jiàn)殼核的異常高信號(hào)，此變化被認(rèn)為是由于病變沿著錐體束由皮層傳遞到紋狀體所致。

在疾病晚期，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)動(dòng)性緘默、昏迷時(shí)DWI序列的異常高信號(hào)會(huì)出現(xiàn)衰減或范圍縮小，此改變?cè)诓〕梯^長(zhǎng)或腦萎縮嚴(yán)重的患者中尤為明顯[14]，其被認(rèn)為是由于腦組織缺失所致[13]。DWI序列顯示的不同病變范圍可在一定程度上預(yù)測(cè)sCJD的進(jìn)展。Yi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，DWI序列顯示皮層和基底節(jié)區(qū)同時(shí)病變的患者與單獨(dú)皮層病變的患者比較，在疾病的早期階段更易出現(xiàn)快速進(jìn)展性癡呆，且從發(fā)病到無(wú)動(dòng)性緘默的過(guò)程更短。肖朝勇等[16]分析15例CJD的影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)10例頭顱DWI序列顯示大腦皮質(zhì)、尾狀核和殼核出現(xiàn)高信號(hào)改變，5例為單純大腦皮質(zhì)高信號(hào)改變。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)DWI序列顯示僅皮質(zhì)受累的sCJD患者生存期明顯延長(zhǎng)[14,17]。本例腦電圖出現(xiàn)周期性三相波，早期DWI序列顯示大腦皮質(zhì)高信號(hào)改變，中期顯示大腦皮質(zhì)合并尾狀核、豆?fàn)詈烁咝盘?hào)改變，符合sCJD的影像學(xué)改變。

腦脊液標(biāo)志物尤其是14-3-3蛋白對(duì)診斷該病有重要作用。組織病理學(xué)檢查是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，因其為有創(chuàng)性檢查，不易被患者及家屬接受，故臨床常無(wú)法實(shí)施。

2.4 鑒別診斷 sCJD需與以下疾病相鑒別：①Alzheimer?。豪夏昶鸩。杂洃浟p退為首發(fā)癥狀，癡呆進(jìn)展緩慢，病程長(zhǎng)，無(wú)肌陣攣和典型腦電圖改變；②亨廷頓舞蹈病:中年起病，有明顯的家族遺傳史，主要表現(xiàn)為舞蹈癥伴進(jìn)行性癡呆，可見(jiàn)尾狀核萎縮、側(cè)腦室擴(kuò)大，病程一般在10年以上；③帕金森病:一般不出現(xiàn)中、重度癡呆，起病緩慢，可出現(xiàn)肌強(qiáng)直、靜止性震顫、動(dòng)作緩慢三聯(lián)征，癡呆在疾病晚期出現(xiàn)，較穩(wěn)定，病程持續(xù)4～10年以上。

2.5 誤診原因分析及防范措施 sCJD臨床表現(xiàn)及體征不典型，病程呈多樣性改變，基層醫(yī)院對(duì)其認(rèn)識(shí)不足[18]，加之接診醫(yī)師診斷思維局限，易先考慮常見(jiàn)病，未綜合分析患者病情及影像學(xué)表現(xiàn)，致誤診誤治。

提示臨床接診進(jìn)展型癡呆或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、錐體外系受損、肌陣攣等癥狀的中老年患者時(shí)，要高度警惕sCJD的可能，及早行頭顱DWI、腦電圖、腰椎穿刺腦脊液等檢查，爭(zhēng)取早診斷、早治療，有利于及早對(duì)該病進(jìn)行隔離，預(yù)防傳播，避免或減少誤診誤治。

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570102 海口，海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科[靳洲(在讀研究生)]

李其富，電話(huà)：089866784103；E-mail：lee-chief@163.com

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B

1002-3429(2017)03-0034-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.015

2016-11-22 修回時(shí)間：2016-12-28)