摘要：醫(yī)療損害賠償糾紛中，大多數(shù)患者以醫(yī)方在診療過程中存在過失為由，向法院提起侵權(quán)損害賠償之訴，對(duì)于醫(yī)療過失的認(rèn)定成了解決案件的關(guān)鍵問題，而實(shí)踐中醫(yī)療侵權(quán)案件判決醫(yī)方存在過失的也不在少數(shù)，學(xué)理上抽象出“理性人”標(biāo)準(zhǔn)的合理注意義務(wù)和當(dāng)時(shí)診療水平的相對(duì)具體的一般標(biāo)準(zhǔn)，文章從結(jié)果回避義務(wù)和事實(shí)自證兩個(gè)角度粗略地分析其中的可借鑒之處。過失的認(rèn)定是歸責(zé)的基礎(chǔ)，如何歸責(zé)便是過失認(rèn)定問題中的又一重要問題，筆者參考原因力規(guī)則對(duì)于責(zé)任比例的確定結(jié)合案例作了簡要分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害；過失；認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；注意義務(wù)；原因力

中圖分類號(hào)：D922.16文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2017）08-0114-02

作者簡介：程歡（1992-），女，漢族，湖北黃岡人，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)，2015級(jí)民商法學(xué)專業(yè)碩士研究生在讀。

一、問題的提出

近年來，醫(yī)療糾紛不斷增加，醫(yī)患矛盾也不斷加劇，如何平衡患者利益和公共利益成了關(guān)注焦點(diǎn)。在法律層面，擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和患者面前的是如何歸責(zé)，如何追責(zé)的問題；擺在法官面前的是如何通過處理案件將保護(hù)患者利益和醫(yī)護(hù)人員利益及推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)置于代表公平正義的天平兩端，做到不偏不倚的問題。在醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)療過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償糾紛又是醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任案例的典型，筆者查閱了相關(guān)案例，[1]發(fā)現(xiàn)法官對(duì)于過失認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及責(zé)任承擔(dān)的分配比例極大程度上是依靠法官的自由裁量，未能有一個(gè)客觀的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。誠然，對(duì)于過失的認(rèn)定是一種價(jià)值判斷，而不是事實(shí)判斷，但法官在認(rèn)定醫(yī)療行為對(duì)受害人造成的損害結(jié)果是否有過失的裁判原因值得我們探討，以及認(rèn)定過失標(biāo)準(zhǔn)是否對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件中確定醫(yī)方和患者的責(zé)任比例大小具有裁判意義也是值得我們思考的一個(gè)問題，以下筆者就圍繞醫(yī)療過失的認(rèn)定的相關(guān)問題對(duì)上述產(chǎn)生的疑問展開討論。

二、醫(yī)療過失的認(rèn)定的一般標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)療過失

過失的概念在刑法上的討論比較多，根據(jù)刑法上關(guān)于過失犯罪的規(guī)定，[2]過失是行為人應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見，或者已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免，以致發(fā)生這種結(jié)果的可歸責(zé)的心理狀態(tài)。過失與故意共同構(gòu)成過錯(cuò)，是現(xiàn)代侵權(quán)法歸責(zé)的基礎(chǔ)?！兜聡穹ǖ洹返?76條第2款規(guī)定，行為人在交易中欠缺必要注意即構(gòu)成過失。英美法上，過失是指造成或未能避免對(duì)他人產(chǎn)生可預(yù)見傷害的不合理風(fēng)險(xiǎn)的行為。我國最高人民法院關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》的司法解釋第9條規(guī)定，過失是指行為人由于疏忽或者懈怠而未盡合理注意義務(wù)。可見，過失的概念中參照了《德國民法典》的做法，都包含了欠缺注意義務(wù)的要素。盡管過失是一個(gè)主觀的價(jià)值判斷，在實(shí)踐中不好界定，但楊立新教授認(rèn)為，檢驗(yàn)過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)的客觀化，是民法理論發(fā)展的必然。但是，檢驗(yàn)過錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)的客觀化卻不能導(dǎo)致過錯(cuò)的本質(zhì)屬性發(fā)生質(zhì)的改變而使過錯(cuò)本身客觀化。筆者以為，判斷醫(yī)療過失的客觀化標(biāo)準(zhǔn)之一即是注意義務(wù)。但如何界定注意義務(wù)的范圍和認(rèn)定過失之間還是存在爭議。

（二）合理的注意義務(wù)

我國刑法學(xué)者陳興良認(rèn)為注意義務(wù)是：“行為人行為時(shí)應(yīng)當(dāng)注意有無侵害某種法益，不作為時(shí)應(yīng)當(dāng)注意有無違反某種特定的法律義務(wù)的責(zé)任”。[3]從這個(gè)角度看，注意義務(wù)的落腳點(diǎn)在于本應(yīng)該做什么而非主觀上能做什么。在民法領(lǐng)域，也有學(xué)者從可預(yù)見性規(guī)則出發(fā)，探討注意義務(wù)是否存在。如上文所述，欠缺必要的注意義務(wù)即構(gòu)成過失，英國法官通過判例認(rèn)為，注意義務(wù)是否存在的認(rèn)定應(yīng)該遵循三個(gè)步驟：首先，應(yīng)探討損害是否合理可預(yù)見；其次，應(yīng)探究原告與被告的關(guān)系是否足夠緊密關(guān)聯(lián)；最后，考慮在具體案例情況下，為保護(hù)一方的利益，而對(duì)他方課以注意義務(wù)，是否合理公平而符合正義要求。[4]可預(yù)見性規(guī)則的適用，重點(diǎn)在于行為人所實(shí)施行為的損害后果是否在行為人可以預(yù)見的范圍內(nèi)。通過可預(yù)見性規(guī)則判定注意義務(wù)存在也有其不足，在醫(yī)療人身損害中，“蛋殼頭蓋骨理論”是可預(yù)見性規(guī)則的例外。日本法上確立注意義務(wù)，通常需要具備三個(gè)要素：必要性、可能性和利益衡量。[5]注意義務(wù)在認(rèn)定在是否構(gòu)成過失，不僅考慮到主觀因素，而且在涉及到公共政策考量的通常情況下欠缺注意義務(wù)的過失行為所導(dǎo)致的損害應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的界限。最后在于合理與否的判斷。合理與否也意味著利益衡量是否恰當(dāng)。利益衡量是一個(gè)綜合考量的原則，而且難題在于注意義務(wù)合理與否，是以什么為標(biāo)準(zhǔn)判斷？理論上抽象出了“理性人標(biāo)準(zhǔn)”：一個(gè)“理性人”的注意義務(wù)是合理的注意義務(wù)。這是一般的注意義務(wù)，在普遍上適用于所有的過失案件。何為“理性人”？在不同的情境下，理性人被賦予不同的含義，在侵權(quán)法領(lǐng)域中，大體上是指一般人在通常情形下謹(jǐn)慎行事的人，在相同或者相似的情況下如若行為避免傷害他人或者將傷害他人的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，即是盡到了合理的注意義務(wù)。與注意義務(wù)一樣，理性人標(biāo)注是更抽象化的主觀價(jià)值判斷，因此在實(shí)踐中需要依靠各種客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定。我國臺(tái)灣地區(qū)“最高法院”認(rèn)為，“行為人已否盡善良管理人之注意義務(wù)，應(yīng)依事件之特性，分別加以考量，因行為人之職業(yè)，危害之嚴(yán)重性、被害法益之輕重、防范避免危害之代價(jià)，而有所不同?！蔽覈鴮W(xué)者提出了高于理性人標(biāo)準(zhǔn)的善良管理人注意標(biāo)準(zhǔn)，來認(rèn)定注意義務(wù)之違反。善良管理人之注意是客觀類型化之過失之注意義務(wù)，即行為人依其職業(yè)、年齡或特定社會(huì)活動(dòng)分屬不同族群（如醫(yī)師）一般應(yīng)盡之注意義務(wù)。

（三）當(dāng)時(shí)的診療水平

抽象的“理性人”、“合理的注意義務(wù)”等抽象的過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療水平為醫(yī)療過失行為的認(rèn)定提供了具體標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療水平發(fā)展為醫(yī)療過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，是向日本醫(yī)療領(lǐng)域理論和司法實(shí)踐學(xué)習(xí)的結(jié)果。日本在引進(jìn)“醫(yī)療水平”這一概念之前，判斷過失的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療慣例行為，即一般醫(yī)師的通常行為。而相應(yīng)的，我國是采用的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)這一標(biāo)準(zhǔn)。而且在司法實(shí)踐中，這一標(biāo)準(zhǔn)仍然在適用。在高某訴某市人民醫(yī)院過失診療損害賠償糾紛案中，法院根據(jù)根據(jù)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定書中醫(yī)院沒有按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)頒布的《椎管內(nèi)麻醉快捷指南》的意見放棄該麻醉方法，而在高某反映在實(shí)施麻醉過程中其出現(xiàn)兩次穿刺異感，但仍然堅(jiān)持繼續(xù)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，該診療行為違反了中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)確定的常規(guī)診療規(guī)范，認(rèn)定某醫(yī)院在實(shí)施診療過程中存在過錯(cuò)。因此，在未引入醫(yī)療水平之前，醫(yī)療慣例也可以作為衡量醫(yī)療行為是否符合當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)之一，但在醫(yī)療領(lǐng)域中，往往存在著多種醫(yī)療行業(yè)普遍接受的醫(yī)療實(shí)踐或觀點(diǎn)。如果醫(yī)方的行為不符合大家所公認(rèn)的醫(yī)療實(shí)踐或者觀點(diǎn)，毫無疑問可認(rèn)為醫(yī)療行為存在過失，那么反推是否一定成立？有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)生的行為符合一種被同行廣泛接受的醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)，只是沒有過失的有力證據(jù)。但這并不是結(jié)論性的，即不能因?yàn)楸桓娴男袨榕c同行中被普遍遵循的做法一致就可以決定被告無過失。因?yàn)?，法庭可以審查這種醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)，并且可以確定其本身就具有過失的，這時(shí)法官就會(huì)介入并譴責(zé)這種醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)，符合這種醫(yī)療實(shí)踐或醫(yī)療觀點(diǎn)的被告的行為就會(huì)被判定為具有過失。這也是為什么要引入“醫(yī)療水平”這一標(biāo)準(zhǔn)的原因所在。

三、醫(yī)療過失認(rèn)定中責(zé)任的承擔(dān)

在醫(yī)療損害賠償糾紛中，醫(yī)療過失的認(rèn)定最終是為了確定責(zé)任的承擔(dān)問題：責(zé)任是否成立以及責(zé)任范圍的大小。醫(yī)療過失的成立，只是決定了醫(yī)方要對(duì)該損害承擔(dān)責(zé)任，并不解決醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任程度的問題，即醫(yī)方在最后造成的損害結(jié)果中承擔(dān)責(zé)任的比例劃分問題。楊立新教授提出，醫(yī)療損害賠償責(zé)任應(yīng)該適用原因力規(guī)則，即醫(yī)方只對(duì)自己的醫(yī)療過失行為造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)于自身醫(yī)療過失行為意外的原因造成的損害部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。因?yàn)獒t(yī)療過失在一般情況下，并不是醫(yī)療損害后果發(fā)生的全部原因。醫(yī)療過失中的原因力規(guī)則又稱之為“過錯(cuò)參與度”，是指醫(yī)療過失行為對(duì)于損害結(jié)果發(fā)生的原因力。張新寶教授認(rèn)為，原因力是在引起統(tǒng)一損害結(jié)果的數(shù)個(gè)原因中每個(gè)原因?qū)τ趽p害結(jié)果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力。醫(yī)療過失的原因力即是對(duì)于引起醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的醫(yī)療過失行為所發(fā)揮的作用力。由此看來，確定醫(yī)療過失原因力的前提是醫(yī)療過失行為確實(shí)在醫(yī)療損害后果中具有作用，我們所要關(guān)注的重點(diǎn)在于如何確定醫(yī)療過失行為在醫(yī)療損害后果中起作用的大小，從而確定承擔(dān)多大比例的責(zé)任。筆者認(rèn)為，除了考慮鑒定機(jī)構(gòu)中原因力確定的因果關(guān)系因素之外，綜合考慮的又一方面還在于在醫(yī)方過失認(rèn)定過程中，過失程度的確定。也就是要回歸到醫(yī)療過失的認(rèn)定。

四、結(jié)論

本文通過對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛中醫(yī)療過失的認(rèn)定中比較重要的兩個(gè)問題的討論，一是醫(yī)療過失以什么標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的問題，二是醫(yī)療過失認(rèn)定之后責(zé)任承擔(dān)問題，粗淺地總結(jié)并分析了現(xiàn)有觀點(diǎn)，結(jié)合具體案例闡述了關(guān)于二者的一點(diǎn)思考。關(guān)于前者，醫(yī)療過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中，合理注意義務(wù)的確定遵循“理性人”這一抽象的標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)時(shí)的診療水平這一相對(duì)具體的標(biāo)準(zhǔn)，綜合考量變量因素來加以確定，此外在對(duì)于過失認(rèn)定中并不是通常情況下的情形，在探究過失存在的原因時(shí)需要考慮醫(yī)方是否存在結(jié)果回避義務(wù)，這是客觀歸責(zé)的表現(xiàn)，在舉證責(zé)任緩和的背景下，事實(shí)自證規(guī)則也是在無法確定過失方造成損害的具體原因時(shí)一個(gè)值得思考的路徑。關(guān)于后者，筆者通過比對(duì)相關(guān)判決的裁判理由及結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在確定醫(yī)方過失之后的責(zé)任承擔(dān)問題，原因力規(guī)則舉足輕重，但原因力的確定通常是在法醫(yī)鑒定的結(jié)論中，對(duì)此，在未進(jìn)行司法鑒定的時(shí)候，法院還需要從過失的認(rèn)定中尋找確定責(zé)任比例大小的根據(jù)。

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