汪 洋

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 普外科，河南 開封 475000

腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)特有并發(fā)癥分析及防治探討

汪 洋

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 普外科，河南 開封 475000

〔目的〕分析腹腔鏡輔助胃腸道腫瘤手術(shù)患者特有并發(fā)癥發(fā)生情況，探討其臨床原因及相應(yīng)的預(yù)防措施。〔方法〕選取本院2012年1月至2015年7月入組進(jìn)行腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)的410例患者為研究對(duì)象，分為前、后兩階段進(jìn)行比較分析。〔結(jié)果〕入組的410例患者中，其中2012年1月至2014年1月279例，2014年7月至2015年7月131例，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生特有并發(fā)癥24例，發(fā)生率為5.8%，其中氣腹相關(guān)并發(fā)癥3.6%，穿刺相關(guān)并發(fā)癥2.2%，所有并發(fā)癥均為輕型并發(fā)癥，未出現(xiàn)重大并發(fā)癥?！步Y(jié)論〕腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥與手術(shù)難度、手術(shù)種類及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，提高臨床醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)以及進(jìn)行正規(guī)腹腔鏡技能和手術(shù)技巧操作訓(xùn)練，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡技術(shù)；胃腸道腫瘤；特有并發(fā)癥

胃腸道腫瘤是最常見腫瘤類型之一，成為危害居民健康的主要惡性腫瘤。根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平，針對(duì)胃腸道腫瘤患者的主要治療方式仍以手術(shù)切除為主。從上世紀(jì)90年代第1例腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)和腹腔鏡胃癌根治術(shù)開展以來，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、疼痛輕、活動(dòng)早、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的臨床醫(yī)生接受[1]。但是，腹腔鏡手術(shù)同樣存在術(shù)后并發(fā)癥，且與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比更具特殊性?，F(xiàn)將我院2012年1月至2015年7月收治的410例普外科腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討其發(fā)生原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2012年1月至2015年7月收治的普外科腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn):①所有納入研究的患者經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為胃腸道腫瘤；②患者心、肝、腎、肺等重要器官的功能維持在正常水平;③無(wú)明確手術(shù)禁忌證;④所有患者已經(jīng)簽署知情同意書。年齡、性別等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)對(duì)象均簽署知情同意書，經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)決議通過。

1.2 方法

1.2.1 回顧性分析 對(duì)2012年1月至2014年1月本院腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者相關(guān)特有并發(fā)癥(氣腹相關(guān)并發(fā)癥、穿刺相關(guān)并發(fā)癥)的發(fā)生率、影響因素進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)解決措施，避免或降低其風(fēng)險(xiǎn)性。本研究設(shè)計(jì)避免或降低氣腹相關(guān)并發(fā)癥、穿刺相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，各項(xiàng)措施均經(jīng)過科室副主任醫(yī)師以上職稱并有100例以上腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者，并由胃腸道腫瘤手術(shù)操作專家組共同確認(rèn)其可操作性及安全性。

選擇2014年7月至2015年7月收治的普外科腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者，按照入組標(biāo)準(zhǔn)篩選出131例患者為觀察對(duì)象，統(tǒng)計(jì)腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者相關(guān)特有并發(fā)癥(氣腹相關(guān)并發(fā)癥、穿刺相關(guān)并發(fā)癥)的發(fā)生率。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①氣腹相關(guān)并發(fā)癥(惡心嘔吐、皮下氣腫、肩痛、高碳酸血癥、下肢深靜脈血栓形成、氣體栓塞、縱膈氣腫、氣胸)；②穿刺相關(guān)并發(fā)癥(皮下血腫及瘀斑、感染、脂肪液化、穿刺孔疝、穿刺性內(nèi)臟器官的損傷、穿刺孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移)。

2 結(jié)果

2.1 2012年1月至2014年1月腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)相關(guān)特有并發(fā)癥比較

2012年1月至2014年1月本院腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者279例患者，其相關(guān)特有并發(fā)癥發(fā)生情況如下：氣腹相關(guān)并發(fā)癥中大多為術(shù)后肩部等非手術(shù)切口性疼痛及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及局部皮下氣腫；穿刺相關(guān)并發(fā)癥中大多為皮下血腫、瘀斑、穿刺部位感染及脂肪液化，見表1。

表1 腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)相關(guān)特有并發(fā)癥比較

2.2 2014年7月至2015年7月腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)相關(guān)特有并發(fā)癥比較

2014年7月至2015年7月收治的普外科腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)患者，經(jīng)術(shù)中應(yīng)用預(yù)防措施，大大降低了氣腹相關(guān)并發(fā)癥及穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，無(wú)1例出現(xiàn)相關(guān)重大并發(fā)癥，見表2。

表2 腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)相關(guān)特有并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 氣腹相關(guān)并發(fā)癥臨床因素及預(yù)防措施

3.1.1 皮下氣腫 建立人工氣腹時(shí)氣體經(jīng)穿刺孔或手助切口旁逸入腹壁軟組織，或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，注入CO2量過大，腹內(nèi)壓過高，使CO2逸出至腹膜外或解剖薄弱部，引起皮下氣腫，多見于肥胖患者。主要表現(xiàn)在穿刺孔附近出現(xiàn)局部刺痛或脹痛，且在活動(dòng)、深呼吸及咳嗽時(shí)加劇，局部皮膚有皮下捻發(fā)音并伴有壓痛。預(yù)防措施主要有：在氣腹針穿刺完成后，開始注入CO2前仔細(xì)觀察氣腹針位置，以確定氣腹針是否進(jìn)入腹腔，并排除臟器損傷后方可勻速灌注CO2，若發(fā)現(xiàn)穿刺口滲血可在穿刺口縫合或用紗布加壓；設(shè)置合理大小的穿刺孔及手助切口，盡量縮短手術(shù)時(shí)間及避免長(zhǎng)時(shí)間腹內(nèi)高壓；對(duì)腹壁松弛的患者，不需特殊處理，但應(yīng)向患者及家屬解釋原因，消除其思想顧慮，鼓勵(lì)患者多翻身，給予患者被動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)，采取半臥體位，并盡早下床活動(dòng)，增加血液循環(huán)，促進(jìn)氣體吸收。

3.1.2 高碳酸血癥 腹腔鏡手術(shù)中，由于人工氣腹的建立，腹膜能迅速吸收一部分CO2，造成高碳酸血癥。由于體位及腹腔壓力增高，導(dǎo)致膈肌升高，造成肺功能的減弱，患者可出現(xiàn)心率、呼吸加快，血壓升高，嚴(yán)重會(huì)產(chǎn)生煩躁、乏力、呼吸淺慢、肌肉震顫等酸中毒癥狀。預(yù)防措施主要有：在建立氣腹時(shí)應(yīng)從低流量開始，緩慢充氣，手術(shù)過程中盡量維持較低的氣腹壓力；術(shù)中嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)低氧血癥時(shí)應(yīng)給予高濃度大流量的氧氣，必要時(shí)暫停充氣；術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，促進(jìn)CO2排出，麻醉清醒后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)及呼吸鍛煉。

3.1.3 胃腸道癥狀及牽涉痛 腹腔鏡術(shù)后肩部等非手術(shù)切口性疼痛及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)目前最可能的原因是由于碳酸對(duì)膈神經(jīng)的刺激及高壓氣腹對(duì)膈肌的損傷及炎性反應(yīng)引起的。這些不良反應(yīng)容易導(dǎo)致術(shù)后水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、切口愈合延遲、術(shù)后恢復(fù)慢等，增加患者各種負(fù)擔(dān)。預(yù)防措施主要有：在建立氣腹時(shí)應(yīng)從低流量開始，緩慢充氣，手術(shù)過程中盡量維持較低的氣腹壓力；術(shù)中盡量避免腹壁向上過度牽拉，盡量縮短手術(shù)及術(shù)中頭低腳高的體位時(shí)間；術(shù)畢關(guān)閉各切口前盡量排出腹腔內(nèi)氣體，術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，早期采取半臥位，促進(jìn)腹腔CO2氣體吸收入血，減輕與膈肌的接觸；必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。

3.1.4 下肢深靜脈血栓形成 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)往往游離范圍廣，手術(shù)野的暴露依靠調(diào)整患者體位，過度的體位調(diào)整，加上持續(xù)性氣腹壓力，可使腔靜脈回流阻力增加，血流速度減慢，膈肌上抬，心肺活動(dòng)受限，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變。同時(shí)，持續(xù)氣腹導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張，血液淤滯，血管內(nèi)壓力增高，靜脈壓力增高使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維裸露，從而誘發(fā)血栓形成?；颊呖沙霈F(xiàn)患肢疼痛、凹陷性水腫、壓痛、淺靜脈擴(kuò)張等癥狀。預(yù)防措施主要有：術(shù)中氣腹應(yīng)維持在低而適中的壓力水平，手術(shù)操作盡量避免直接對(duì)血管的擠壓、刺激；術(shù)后可鼓勵(lì)患者床上做四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，特別是雙下肢的活動(dòng)，早期下床活動(dòng)；對(duì)靜脈淤滯患者可采用下肢加壓療法，比如穿彈力襪或用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈血液回流；對(duì)于血液高凝狀態(tài)可采用低分子肝素鈉等抗凝藥物預(yù)防；注意觀察患者下肢血液循環(huán)情況，有下肢疼痛、水腫等可疑癥狀時(shí)盡早做血管彩超等明確診斷，對(duì)已發(fā)生的深靜脈血栓給予溶栓治療。

3.2 穿刺相關(guān)并發(fā)癥臨床因素及預(yù)防措施

3.2.1 穿刺性內(nèi)臟器官的損傷 腹腔鏡手術(shù)時(shí)，氣腹針穿刺、建立氣腹以及在腹壁上建立第一個(gè)穿刺孔的過程均不是在直視下進(jìn)行，帶有一定的盲目性，因此，容易并發(fā)血管、腸管的損傷，后果較為嚴(yán)重。預(yù)防措施主要有：第一穿刺點(diǎn)由布巾鉗提起腹壁使之與腹內(nèi)臟器有一定的距離，從臍孔下緣進(jìn)針,進(jìn)入皮下后緊貼臍部皮下組織,直視下到達(dá)臍孔底部后再垂直進(jìn)針, 這時(shí)有一次突破感,表明穿刺針已進(jìn)入腹腔,穿刺成功，在建立氣腹后再行穿刺置入其他鞘管，可避免直接危及生命的重大并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 穿刺孔及手助孔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移 近年來，穿刺孔及手助孔的腫瘤種植轉(zhuǎn)移一直對(duì)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)中的安全性構(gòu)成威脅，目前，對(duì)此機(jī)制的研究尚不明朗，主要有以下幾種原因[2-3]：手術(shù)操作引起的直接種植；氣腹穿刺孔的“煙囪作用”導(dǎo)致的播散；穿刺部位的血源性轉(zhuǎn)移等。預(yù)防措施主要有：遵循嚴(yán)格的無(wú)瘤技術(shù)，手術(shù)過程盡量減少對(duì)腫瘤的推擠,不直接鉗夾腫瘤組織；所有穿刺套管均應(yīng)縫線固定或使用帶螺紋的防滑脫套管，防止氣腹漏氣；取標(biāo)本的小切口用塑料膜保護(hù)，避免腫瘤拖出時(shí)接觸切口造成種植，術(shù)后在撤消CO2氣腹時(shí)應(yīng)打開套管閥門使CO2從套管內(nèi)逸出，放盡氣體后方可拔除套管。

腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)中的應(yīng)用已20多年，腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用比起傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有切口小、疼痛輕、活動(dòng)早、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛青睞[4-7]。若手術(shù)中處理不當(dāng)，可對(duì)患者的身體造成嚴(yán)重傷害，甚至危及患者生命。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)方式、手術(shù)部位、既往手術(shù)病史、醫(yī)師操作手術(shù)水平、手術(shù)器械等有關(guān)[8-12]。本研究探討的氣腹相關(guān)并發(fā)癥及穿刺相關(guān)并發(fā)癥是腹腔鏡操作中的常見并發(fā)癥，通過提高臨床醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)以及進(jìn)行正規(guī)腹腔鏡技能和手術(shù)技巧操作訓(xùn)練可有效降低其發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的內(nèi)窺鏡技術(shù)，如何發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，有效預(yù)防和減少并發(fā)癥，使腹腔鏡技術(shù)更好地為醫(yī)療服務(wù)，仍是我們今后工作中需要繼續(xù)探討的問題。

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[責(zé)任編輯 時(shí) 紅]

Analysis of Specific Complications Due to Laparoscopic Resection of Gastrointestinal Cancer and Preventive Measures

WANG Yang

Department of general surgery, Huaihe hospital of Henan Uninersity， Kaifeng 475000, China

〔Objective〕The aim of this study is to analysis the incidence of specific surgery-related complications due to the laparoscopic assisted gastrointestinal cancer operation and to discuss the clinical factors and corresponding prevention measures.〔Methods〕410 patients with gastrointestinal cancer who received laparoscopic assisted surgery enrolled into this study in our hospital, and divided into two stages before and after the comparative analysis.〔Results〕Of totally 410 patients investigated, 279 Cases received laparoscopic assisted surgery, 131 Cases received laparoscopic assisted surgery. The laparoscopic specific surgery-related complications occurred in 24 cases with the incidence rate of 5.8%，Pneumoperitoneum related complications rate was 3.6%, Puncture related complications rate was 2.2%. ALL the complications are minor complication, none of major complication case.〔Conclusion〕Laparoscopic specific surgery-related complications was relative with the operative difficulties, operation type and surgical experience．These complications could be reduced through correct understanding of the reasons, improving the skills and techniques and proper training in laparoscopic surgery．

laparoscopy；gastrointestinal cancer；specific surgery-related complications

1672-7606(2017)01-0041-04

2016-12-10

開封市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目 (1503089)

汪洋(1985-)，男，河南開封人，碩士，醫(yī)師，從事臨床外科工作。

R735

A