余 紅，劉銀梅，楊惠英

(上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072)

·論著·

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

余 紅，劉銀梅，楊惠英

(上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072)

目的 了解新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)醫(yī)院感染情況及其危險(xiǎn)因素。方法 回顧性調(diào)查2012年1月—2014年12月某院NICU收治的新生兒，并對(duì)其醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果 共納入760例新生兒病例，發(fā)生醫(yī)院感染198例，259例次，醫(yī)院感染發(fā)病率26.05%，例次發(fā)病率34.08%，日感染率為9.50‰；醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(92例次，占35.52%)；259例次醫(yī)院感染病例共檢出病原菌172株，以不動(dòng)桿菌屬(40株，占23.26%)為主；胎齡≤32 W、出生體重≤1 500 g、住院時(shí)間≥10 d、抗菌藥物使用時(shí)間≥10 d、進(jìn)行機(jī)械通氣、深靜脈置管及喂養(yǎng)不耐受的新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。結(jié)論 NICU醫(yī)院感染發(fā)病率高，應(yīng)針對(duì)其危險(xiǎn)因素制定有效預(yù)防與控制措施，減少新生兒醫(yī)院感染發(fā)生。

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房; 醫(yī)院感染; 危險(xiǎn)因素

[Chin J Infect Control，2017，16(3)：233-236]

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒、低體重兒的搶救成功率逐年提高，而新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)作為搶救和治療新生兒的重要場(chǎng)所，因侵入性操作的增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)、廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行的風(fēng)險(xiǎn)在增加，因此，充分了解NICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，制定有效的預(yù)防與控制策略顯得尤為重要。本研究對(duì)某院NICU收治的760例新生兒病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月—2014年12月該院NICU收治的新生兒。排除入院時(shí)已存在細(xì)菌性感染的病例(包括新生兒敗血癥、新生兒細(xì)菌感染性肺炎、新生兒腦膜炎)。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員查閱每份病歷。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、胎齡、出生體重、分娩方式、出生APGAR評(píng)分(窒息)、羊水污染情況、住院日數(shù)、感染前抗菌藥物使用日數(shù)、深靜脈置管、機(jī)械通氣、胎膜早破等，所有數(shù)據(jù)錄入調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染病例的判定依據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1]及《實(shí)用新生兒學(xué)》(第3版)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.13進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2012年1月—2014年12月該院NICU共收治793例新生兒，排除33例，共納入760例新生兒病例。其中男性472例，女性288例；早產(chǎn)兒690例，足月兒70例；胎齡28+5～37+3周；出生體重750～2 750 g。疾病分類：早產(chǎn)兒、低出生體重?zé)o并發(fā)癥 140例；新生兒窒息182例；新生兒顱內(nèi)出血51例；新生兒缺血缺氧性腦病50例；新生兒胎糞吸入綜合征210例；新生兒呼吸窘迫綜合癥33例；新生兒高膽紅素血癥46例；新生兒先天性畸形(先天性心臟病等)30例；新生兒巨細(xì)胞包涵體病毒/乙型肝炎病毒感染18例(均為宮內(nèi)感染)。

2.2 醫(yī)院感染情況 760例新生兒中發(fā)生醫(yī)院感染198例，259例次，醫(yī)院感染發(fā)病率26.05%，例次發(fā)病率34.08%，日感染率為9.50‰。其中有187例為早產(chǎn)兒、低體重兒，占94.44%。

2.3 醫(yī)院感染部位 醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(92例次，占35.52%)，其次為血流(40例次，占15.44%)，胃腸道(28例次，占10.81%)和口腔黏膜(23例次，占8.88%)。見表1。

2.4 醫(yī)院感染病原菌 259例次醫(yī)院感染病例共檢出病原菌172株，革蘭陰性菌以不動(dòng)桿菌屬(40株，占23.26%)、肺炎克雷伯菌(22株，占12.79%)、銅綠假單胞菌(13株，占7.56%)為主；革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌(25株，占14.54%)和金黃色葡萄球菌(20株，占11.63%)為主；此外真菌檢出32株，占18.60%。見表2。

2.5 醫(yī)院感染影響因素分析 對(duì)NICU新生兒進(jìn)行醫(yī)院感染影響因素分析，結(jié)果顯示，不同性別、分娩方式、有無窒息、有無羊水污染、有無胎膜早破的新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。胎齡≤32 W、出生體重≤1 500 g、住院時(shí)間≥10 d、抗菌藥物使用時(shí)間≥10 d、進(jìn)行機(jī)械通氣、深靜脈置管及喂養(yǎng)不耐受的新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表3。

表1 198例新生兒醫(yī)院感染部位分布

*：壞死性小腸結(jié)腸炎

表2 198例新生兒醫(yī)院感染病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens causing HAI in 198 neonates

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)不動(dòng)桿菌屬4023．26真菌3218．60凝固酶陰性葡萄球菌2514．54肺炎克雷伯菌2212．79金黃色葡萄球菌2011．63銅綠假單胞菌137．56大腸埃希菌95．23腸球菌屬84．65陰溝腸桿菌31．74合計(jì)172100．00

表3 新生兒醫(yī)院感染影響因素分析

3 討論

NICU是收治早產(chǎn)兒、低出生體重兒以及新生兒缺血缺氧性腦病、呼吸窘迫綜合癥等危重病新生兒的科室。本次調(diào)查NICU新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率為26.05%，例次發(fā)病率為34.08%，日感染率為9.50‰，高于國(guó)內(nèi)陳歷耋、陳幼華等[3-4]的報(bào)道，與國(guó)外研究[5-6]結(jié)果較接近。新生兒醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(92例次，占35.52%)，其次為血液(40例次，占15.44%)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究一致[7-10]，但國(guó)外研究[5-6]報(bào)道NICU醫(yī)院感染最常見部位為血液，其次為下呼吸道，這可能與國(guó)內(nèi)外病例選取、救治方案的差異等因素有關(guān)。

本研究顯示NICU醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性菌為主，其中不動(dòng)桿菌屬是感染的首要病原菌，與相關(guān)研究[3, 5, 9-10]報(bào)道的以肺炎克雷伯菌為主不符。大量統(tǒng)計(jì)資料顯示濫用抗菌藥物現(xiàn)象極為普遍，抗菌藥物不合理使用是當(dāng)前細(xì)菌耐藥危機(jī)形成的首要原因[11-12]。此外，國(guó)外真菌感染的菌血癥比例較高，且白假絲酵母菌對(duì)唑類藥物耐藥率較高[13]，本次調(diào)查也顯示真菌感染比率占18.60%。

研究顯示[4-5, 7, 9, 12]，早產(chǎn)及低出生體重兒是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，與早產(chǎn)低出生體重兒器官發(fā)育不成熟、皮膚黏膜屏障功能差、體液免疫及細(xì)胞免疫低，需長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)及有創(chuàng)操作時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。胎齡越小、出生體重越低，越易發(fā)生醫(yī)院感染。有報(bào)道[10]，極低體重兒是新生兒發(fā)生菌血癥醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素。住院天數(shù)≥10 d是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果相符[8-9]，可能與住院時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致接受各種操作、接觸醫(yī)院環(huán)境、病情嚴(yán)重程度等因素有關(guān)。且NICU相對(duì)封閉，適宜的溫度和濕度都為病原菌的生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件，所以新生兒住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)院感染的可能性越大。侵入性操作是醫(yī)院感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[13- 15]，如氣管插管、氣管切開等，低出生體重兒及小胎齡兒固有免疫及適應(yīng)性免疫功能未發(fā)育完善，極易發(fā)生呼吸道感染。血流感染發(fā)病率高可能與患兒皮膚薄嫩，缺乏角蛋白，全身各組織器官發(fā)育不成熟，侵入性操作較多，易受各種病原菌侵襲，且住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間置管使血液內(nèi)血清清蛋白及纖維蛋白原等小分子蛋白易于吸附沉積于導(dǎo)管表面，形成利于細(xì)菌生長(zhǎng)的良好微生物培養(yǎng)基，細(xì)菌沿導(dǎo)管表面遷移生長(zhǎng)，從而發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。侵入性診治方法在NICU治療中應(yīng)用較多，例如吸痰、氣管插管、呼吸機(jī)使用等，均會(huì)破壞新生兒正常皮膚黏膜，減弱皮膚黏膜的清除能力，使病原菌更易侵入機(jī)體而造成感染[16]。研究[17]表明母乳喂養(yǎng)可減少新生兒疾病的發(fā)生，如腸道喂養(yǎng)不耐受、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等，且與攝入母乳的劑量相關(guān)，母乳攝入越多，疾病的發(fā)生越少。本研究也發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受是新生兒醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，新生兒入住NICU期間由于與母親分離、病情不穩(wěn)定、母乳管理困難等原因，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高，間接延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加感染的發(fā)生。

為降低NICU醫(yī)院感染發(fā)病率，應(yīng)嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，盡量縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)口腔護(hù)理；深靜脈置管時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，置管后注意加強(qiáng)日常護(hù)理和消毒，盡可能縮短留置時(shí)間。當(dāng)懷疑發(fā)生血流感染時(shí)，應(yīng)及早拔出中心靜脈導(dǎo)管，避免感染持續(xù)及進(jìn)展。盡早建立胃腸道營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道正常的微生態(tài)平衡，合理使用抗菌藥物均有助于減少NICU新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生。

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(本文編輯：陳玉華)

Risk factors for healthcare-associated infection in a neonatal intensive care unit

YUHong,LIUYin-mei,YANGHui-ying

(ShanghaiTenthPeople’sHospital,Shanghai200072,China)

Objective To understand the occurrence and risk factors of healthcare-associated infection(HAI) in a neonatal intensive care unit(NICU). Methods Neonates who were admitted to the NICU of a hospital from January 2012 to December 2014 were investigated retrospectively, risk factors for HAI were performed univariate analysis. Results A total of 760 neonates were included in the investigation, 198 neonates developed 259 times of HAI, incidence of HAI was 26.05%，case incidence of HAI was 34.08%，incidence of HAI per 1 000 patient days was 9.50‰； the main infection site was lower respiratory tract (n=92, 35.52%)； among 259 cases of HAI, 172 strains of pathogenic bacteria were isolated, the major pathogen wasAcinetobacterspp.(n=40, 23.26%); incidence of HAI was high in neonates with gestational age ≤32 weeks, birth weight≤1 500 g, length of hospital stay≥10 days, duration of antimicrobial use≥10 days, mechanical ventilation, deep venous catheterization, and feeding intolerance, difference was statistically significant (allP<0.001). Conclusion Incidence of HAI in NICU is high, effective prevention and control measures should be formulated according to its risk factors, so as to reduce the occurrence of HAI in neonates.

neonatal intensive care unit; healthcare-associated infection; risk factor

2016-03-29

余紅(1966-)，女(漢族)，上海市人，主治醫(yī)師，主要從事兒科學(xué)和醫(yī)院感染管理研究。

劉銀梅 E-mail:syyg66@126.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.03.011

R181.3+2 R722.13

A

1671-9638(2017)03-0233-04