王詩意，潘小炎＊＊，李秋華，余 軍，韋艷妮

（1. 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院 南寧 530021；2. 廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 南寧 530021）

廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)濟運營與發(fā)展研究＊

王詩意1，潘小炎1＊＊，李秋華1，余 軍2，韋艷妮1

（1. 廣西醫(yī)科大學信息與管理學院 南寧 530021；2. 廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 南寧 530021）

目的：本文旨在探索廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)濟運營現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢，為推動縣級公立醫(yī)院綜合改革提出可行性對策和建議。方法：采用構(gòu)成比法、比率分析法、趨勢分析法對以廣西47家縣級公立中醫(yī)醫(yī)院為研究樣本的經(jīng)濟運營效益進行分析。結(jié)果：醫(yī)院平均總收入金額均居于總支出之上，略有結(jié)余；藥品收入占醫(yī)療收入比最重，中藥收入占醫(yī)療收入比呈逐年上升趨勢；負債率由2009年的38.7%漲為2013年的44.6%，均高于30%。結(jié)論：廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院存在財政補助不足、經(jīng)營管理水平不高、平均醫(yī)療收費水平升高等問題，應加大對中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜、加強醫(yī)院績效考評、合理調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務價格。

經(jīng)濟運營 綜合改革 縣級公立中醫(yī)醫(yī)院

縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶，推進縣級公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。廣西為貫徹落實國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，提出“2015年，在全區(qū)所有縣（市）的縣級公立醫(yī)院全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革”＊＊＊http：//www.gxzf.gov.cn/zwgk/zfwj/zzqrmzfbgtwj/2015gzbwj/201507/t20150720_474734.htm?；谝陨衔募尘?，本研究通過調(diào)查2009-2013年廣西縣二級公立中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)濟運營現(xiàn)狀，分析醫(yī)院在這5年間經(jīng)濟效益變化，探索醫(yī)院發(fā)展趨勢，為提高醫(yī)院運營效率，推動廣西在縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提出可行性對策和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于廣西衛(wèi)生信息直報系統(tǒng)2009-2013年中醫(yī)類醫(yī)院統(tǒng)報表。為排除數(shù)據(jù)不完整且無法核實、醫(yī)院級別等因素對于研究樣本同質(zhì)性的影響，本研究選取廣西2009-2013年68家縣級公立中醫(yī)醫(yī)院中，所有數(shù)據(jù)完整、并同時符合《廣西縣級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院名單》＊＊＊http：//www.gxzf.gov.cn/zwgk/zfwj/zzqrmzfbgtwj/2015gzbwj/201507/t20150720_474734.htm的47家納入研究。

1.2 研究方法

本研究運用Excel 2010軟件進行主要經(jīng)濟指標的數(shù)據(jù)整理，運用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。通過構(gòu)成比法、比率分析法、趨勢分析法對醫(yī)院的收支情況、資產(chǎn)與負債情況、年平均醫(yī)療收費水平情況進行描述性統(tǒng)計分析，從而得出醫(yī)院經(jīng)濟效益變化。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)院收支情況

2.1.1 醫(yī)院平均總收支情況

2009-2013年，醫(yī)院平均總收入金額均高于總支出?？偸杖虢痤~平穩(wěn)上升，年均增長率增長速度較快?？傊С鼋痤~也逐年上升，年均增長率的增長速度較總收入低0.6%。詳見表1。

2.1.2 醫(yī)院年總收入結(jié)構(gòu)變化情況

醫(yī)院年總收入變化如表2所示。醫(yī)療收入金額逐年增加，年均增速最快；財政補助收入金額逐年上升，年均增速僅次于醫(yī)療收入；其他收入金額變化較大：2011年漲為最高值33.9萬元，2012年降至最低值4.2萬元，年均增長率為-6.8%；科教項目收入金額有下降趨勢，年均增長率為-23.6%。

醫(yī)院年總收入結(jié)構(gòu)比重如見表2所示：醫(yī)療收入＞財政補助收入＞其他收入＞科教項目收入。醫(yī)療占總收入比最重，基本維持在85%以上，可見醫(yī)院運營主要靠自給自足。財政補助收入年均增長速度較快，但占總收入比較小，基本維持在10%，且2011-2013年有下降趨勢，說明政府近年有減少投入的趨勢。醫(yī)院科教項目收入，年均增長率最低，占總收入比最低，2012年為0.6%，2013年為0.4%。其他收入占總收入比有下降趨勢。

2.1.3 醫(yī)院年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化情況

醫(yī)療收入變化詳見表3。門診收入和住院收入金額逐年增長，住院收入高于門診收入；住院收入年均增長率（29.3%）大于門診收入（14.9%）。診察、檢查、化驗、手術(shù)、治療、護理、藥品以及中藥收入金額均呈逐年上升趨勢，年均增長率表現(xiàn)為：中藥收入（39.8%）＞診察收入（34.5%）＞化驗收入（34.1%）＞檢查收入（22.2%）＞護理收入（30.9%）＞治療收入（26.8%）＞藥品收入（21.0%）＞手術(shù)收入（13.4%）。

醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)比重變化情況為：藥品收入占醫(yī)療收入比在2009-2010年呈上升趨勢，由39.0%增至39.9%；在2010-2013年呈下降趨勢，由39.9%降至34.7%。中藥收入在醫(yī)療收入比由2009年8.3%增為2013年13.2%。治療收入占醫(yī)療收入比由2009年19.2%增至2013年20.6%。檢查收入占醫(yī)療收入比在2009-2012年呈下降趨勢，由12.6%降至11.4%；2012-2013年呈上升趨勢，由11.4%增至11.7%?；炇杖胝坚t(yī)療收入比逐年上升，由2009年9.6%增為2013年12.8%。手術(shù)收入占醫(yī)療收入比逐年下降，由2009年7.0%降為2013年4.8%。診察收入占醫(yī)療收入比在2009-2012年呈下降趨勢，由1.5%降至1.0%；2012-2013年呈上升趨勢，由1.0%增至2.0%。護理收入占醫(yī)療收入比在2009-2012年呈下降趨勢，由1.6%降至1.4%；2012-2013年呈上升趨勢，由1.4%增至1.9%，增幅較小。

由此可知，住院收入與門診收入快速增長。藥品收入占醫(yī)療收入比最重，仍是醫(yī)療收入中的大頭。中藥收入占醫(yī)療收入比呈逐年上升趨勢。這兩個指標的年均增長速度快和占醫(yī)療收入比加重均體現(xiàn)了縣級中醫(yī)醫(yī)院競爭力不強，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象仍然存在。診察、檢查、化驗、治療、護理等收入的年均增長幅度加大，占醫(yī)療收入比加重，說明縣級中醫(yī)醫(yī)院開“大處方”、“大檢查”行為存在。綜合上述，縣級中醫(yī)醫(yī)院存在過度醫(yī)療，醫(yī)療資源浪費，最終可能造成患者負擔加重。

2.1.4 醫(yī)院年支出變化情況

醫(yī)院年支出結(jié)構(gòu)變化詳見表4。2009-2013年，醫(yī)療業(yè)務成本、藥品費、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用、其他支出金額逐年上漲，年均增長率則表現(xiàn)為：管理費用（84.8%）＞科教項目支出（50.0%）＞財政項目補助支出（38.5%）＞醫(yī)療業(yè)務成本（33.6%）＞藥品費（24.6%）＞其他支出（-64.5%）。

表1 2009-2013年廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院平均總收支情況

表2 2009-2013年廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院年總收入結(jié)構(gòu)及占比情況

表3 2009-2013年廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)及占比情況

表4 2009-2013年廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院年支出結(jié)構(gòu)及占比情況

醫(yī)院年支出結(jié)構(gòu)比重變化情況為：醫(yī)療業(yè)務成本占總支出比2009-2012年呈下降趨勢，2012-2013年呈上升趨勢，增幅較大。藥品費占總支出比基本呈逐年上升趨勢，由2009年29.3%增至2013年32.2%，增幅較小。財政項目補助支出占總支出比基本呈逐年上升趨勢，由2009年2.7%增至2013年4.2%，增幅較小。管理費用指醫(yī)院行政及后勤管理部門為組織、管理醫(yī)療和科研、教學業(yè)務活動所發(fā)生的各項費用[2]，其占總支出比基本呈逐年上升趨勢，由2009年2.8%增至2013年13.9%，增幅最大?？平添椖恐С稣伎傊С霰茸兓淮?，由2009年0.0%增為2013年0.3%。

以上分析顯示，醫(yī)療業(yè)務成本和藥品費仍然占總支出的大頭，2013年管理費用占比較大。

2.1.5 醫(yī)院平均收支結(jié)余情況

總收支結(jié)余，是指總收入與總支出的差額，從某種程度上反映了醫(yī)院的經(jīng)營效益、發(fā)展空間和管理水平。如圖1，總體上看，總收支結(jié)余金額發(fā)展曲線不平穩(wěn)：2009年處于醫(yī)院盈虧平衡點附近，2010年增幅急劇加大，2011年降幅較大，2012年增幅加大，2013年增速放緩，說明醫(yī)院獲利能力增加，這與醫(yī)院對自身經(jīng)營重視增加、內(nèi)部管理水平提升等因素有關(guān)。

2009-2012年，藥品收支結(jié)余發(fā)展曲線呈平穩(wěn)緩慢上升趨勢；2012-2013年，曲線呈下降趨勢，降幅較大。說明通過政府的合理引導，通過調(diào)整醫(yī)療服務價格逐步扭轉(zhuǎn)以藥補醫(yī)的補償機制，醫(yī)院已經(jīng)在向通過轉(zhuǎn)變服務方式增加自身收入的方向發(fā)展[3]。

2009年和2011年，藥品收支結(jié)余額度均高于總收支結(jié)余，而2010、2012、2013年低于總收支結(jié)余，說明這5年來醫(yī)院在各個方面的支出基本處于哪塊虧損補哪塊，并沒有科學合理地分配收入。綜合上述分析，縣級公立醫(yī)院所實施的藥品零差率政策發(fā)揮了一定的作用，藥品改革已取得了一定成效[4]，但成效并不十分顯著。

2.2 醫(yī)院資產(chǎn)與負債情況

如圖2所示，總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、凈資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、負債率4條發(fā)展曲線的變化規(guī)律趨于一致：2009-2010年呈下降趨勢，降幅較大；2010-2011年呈緩慢上升趨勢；2011-2012年增幅加大；2012-2013年增速放緩。

醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率反映了醫(yī)院總資產(chǎn)的運營能力和利用效果，該指標越高，表明總資產(chǎn)運營能力越強；反之，說明醫(yī)院的運營能力較差[5]?？傎Y產(chǎn)周轉(zhuǎn)率由2009年72.9%升為2013年的89.6%，表明醫(yī)院的經(jīng)濟運營能力和資產(chǎn)利用效果還有一定提升空間。流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率均保持在200.0%以上，反映流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)速度較快，流動資產(chǎn)利用效果良好。凈資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率由2009年118.9%提升為2013年165.3%，增幅較大。

現(xiàn)在許多醫(yī)院為了擴大規(guī)模，改善醫(yī)療環(huán)境和上新設備，往往會選擇舉債建設，資產(chǎn)負債率是表示醫(yī)院實際負債水平高低及其風險程度的主要評判標準，由于醫(yī)院業(yè)務收入受國家相關(guān)政策的限制，支出受市場的支配，所以，原則上醫(yī)院的資產(chǎn)負債率應控制在20%-30%之間才安全[4]。如圖5，醫(yī)院負債率由2009年的38.7%漲為2013年的44.6%，均高于30%，這顯示醫(yī)院為擴大規(guī)模不斷舉債，自身財務負擔較重，增加了財務風險和經(jīng)營風險，醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不夠合理。

2.3 醫(yī)院年平均醫(yī)療收費水平情況

總體觀察，醫(yī)院平均醫(yī)療收費水平均呈逐年增長趨勢。如表3所示，2009-2013年，住院人次均醫(yī)藥費由2 505.4元增至4 161.1元，年均增長率最大，為13.5%；門診人次均醫(yī)藥費由70.0元增至110.0元，年均增長率次之，為12.0%；住院床日均收費由333.4元漲為519.0元，年均增長率最小，為11.7%。住院人次均醫(yī)藥費、門診人次均醫(yī)藥費、住院床日均收費沒有下降，反而升高，說明病人實際醫(yī)療經(jīng)濟負擔并沒有減輕。

3 討論與建議

3.1 討論

2009-2013年，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的變化，廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)濟運行狀況總體上朝著良好方向發(fā)展：①醫(yī)院運營與發(fā)展趨于穩(wěn)定，總收入和總支出呈逐年增長，總收支結(jié)余2012-2013年發(fā)展態(tài)勢趨于平穩(wěn)；②政府通過調(diào)整醫(yī)療服務價格來扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面得以好轉(zhuǎn)，藥品收入占醫(yī)療收入比呈下降趨勢；③醫(yī)院資產(chǎn)利用效率高，致使總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、凈資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率基本處于較高水平。

圖1 2009-2013年廣西縣級公立中醫(yī)醫(yī)院平均收支結(jié)余變化

圖2 2009-2013年廣西縣級中醫(yī)醫(yī)院資產(chǎn)與負債變化

表5 2009-2013年廣西縣級中醫(yī)醫(yī)院年平均醫(yī)療收費水平

但是依然存在以下6個問題影響著醫(yī)院的運營效率和長遠發(fā)展，亟待解決：①財政補助不足，政府補償缺位，助長了醫(yī)院的趨利意識，導致2011-2013年財政補助收入占總收入比逐年下降；②醫(yī)院追求經(jīng)濟利益，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象改善成效不大，導致藥品收入占醫(yī)療收入比仍然每年均超過30%；③醫(yī)院的逐利行為導致“大處方”、“大檢查”現(xiàn)象并未得到有效控制，診察、檢查、化驗、治療、護理等收入的占醫(yī)療收入比加重；④醫(yī)院舉債建設，規(guī)模擴張尚未得到很好控制，醫(yī)院負債率每年高于30%；⑤醫(yī)院的經(jīng)營管理水平不夠高，管理費用占總支出比逐年上升；⑥醫(yī)院不合理的逐利行為最終所帶來的后果，是醫(yī)院的公益性逐漸減弱，病人經(jīng)濟負擔逐漸加重，導致醫(yī)院年平均醫(yī)療收費水平的不斷升高。

3.2 建議

3.2.1 調(diào)整中醫(yī)醫(yī)療服務價格

縣級醫(yī)院改革的關(guān)鍵點之一是取消藥品加成，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”[6]。應制定中醫(yī)特色醫(yī)療服務成本核算制度；合理提高技術(shù)成熟的中醫(yī)醫(yī)療服務價格，持續(xù)推廣使用針、灸、正骨、推拿、微創(chuàng)、刮痧、敷熨熏洗、罐等中醫(yī)特色技術(shù)[7]。鼓勵縣級中醫(yī)醫(yī)院使用中藥飲片制劑。保證一定數(shù)量的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按照病種收費的范圍。逐步提高中醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的診療、手術(shù)、護理等項目價格[8]，薪酬上激發(fā)醫(yī)務人員工作積極性。

3.2.2 加大對中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜

從取消縣級公立醫(yī)院藥品加成政策出臺以來，政府投入相對不足成為縣級醫(yī)院負債沉重的主要原因[9]。須制定具有中醫(yī)特色的財政補助政策：因地制宜，貧困縣的中醫(yī)醫(yī)院合理加大投入；應積極拓寬籌資渠道，如：銀行貸款、橫向協(xié)作、引進社會資本[10]。強化政府責任，保障醫(yī)院的公益性。

3.2.3 加強醫(yī)院績效考評

完善績效考核制度，將具有中醫(yī)醫(yī)療特色的指標納入考核水準，制定一套完全適用于縣級中醫(yī)醫(yī)院的績效考核指標體系。提高人、財、物的利用效率，避免高投入、高產(chǎn)出[11]。嚴格實施績效考評，考評結(jié)果應于醫(yī)院下階段發(fā)展規(guī)劃中調(diào)整，切實提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平。按照醫(yī)院支出明細，將管理費用超預算部分分攤到部門和個人，從源頭上節(jié)約管理成本。

3.2.4 積極推動分級診療

根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，對基層中醫(yī)藥服務體系不健全、能力較弱的地區(qū)，要區(qū)別對待中醫(yī)醫(yī)院，將中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)門診診療服務納入首診范圍，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院的服務能力，滿足人民群眾首診看中醫(yī)的需求[1]。同時增加縣級中醫(yī)醫(yī)院的就診人次，保障中醫(yī)醫(yī)院收入來源。

1 中華人民共和國國務院.國務院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,22(12)：39-48.

2 王力男,李芬,彭穎,等.上海市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行現(xiàn)狀及藥品加成分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(11)：35-39.

3 吳少瑋,方鵬騫.湖北省公立醫(yī)院資本運營能力評價及其對策建議.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(11)：80-81.

4 孫永發(fā),李衛(wèi)平,王書平,等.縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行及其補償模式研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,32(7)：69-71.

5 劉春平,薛田田,賈皖南,等.海南直屬公立醫(yī)院運行狀況和發(fā)展?jié)摿ρ芯?中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(11)：43-46.

6 廖軍娟,岳經(jīng)綸,黃宸,等.廣州市縣級公立醫(yī)院綜合改革實施效果評價.中國醫(yī)院管理,2016,36(8)：11-13.

7 劉紹緒,霍青.基層中醫(yī)適宜技術(shù)治療常見病.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012.

8 向佳.三部委聯(lián)合發(fā)布《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》提出逐步提高中醫(yī)診療服務價格.中醫(yī)藥管理雜志,2009,32(12)：1112.

9 王欲曉,孫經(jīng)杰,劉振華,等.2012-2014年山東省縣級公立醫(yī)院改革效果分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2015,34(12)：40-42.

10 張靖,鐘若冰,廖菁,等.四川省340家公立醫(yī)院技術(shù)效率的隨機前沿生產(chǎn)函數(shù)分析.重慶醫(yī)學,2011,40(25)：2556-2558.

11 韓雪梅,李娟,王立先,等.甘肅省三級醫(yī)院基于數(shù)據(jù)包絡分析的技術(shù)效率評價.重慶醫(yī)學,2014,43(8)：994-996.

The Economic Operation and Developing Trend of County-Level Public Hospitals of Traditional Chinese Medicine (TCM) in Guangxi Province

Wang Shiyi1, Pan Xiaoyan1, Li Qiuhua1, Yu Jun2, Wei Yanni1
(1. School of Information and Management, Guangxi Medical University, Nanning 530021, China; 2. School of Public Health, Guangxi Medical University, Nanning 530021, China)

This study aimed at exploring the economic operation and developing trend of county-level public TCM hospitals in Guangxi Province， promoting the comprehensive reform of county-level public hospitals with feasible countermeasures and suggestions. In this study， forty-seven county-level public TCM hospitals were involved in the analysis of their economic operations and benefits by constituent ratio analysis， ratio analysis and trend analysis. As a result， the average gross income of the hospitals exceeded the total expenditure with a slight surplus. Drug income contributed the biggest share of the medical income， while the ratio of Chinese drug income to the medical income was increasing year by year. The debt ratio increased from 38.7% in 2009 up to 44.6% in 2013， being over 30% in this period. In conclusion， it was demonstrated that problems were found in the lack of financial assistance， the low efficiency of economic management and the increasing average medical charges，which should be addressed by increasing investments to TCM hospitals， strengthening the performance appraisal and adjusting the charges of TCM medical services.

Economic operation， comprehensive reform， county-level public hospitals of traditional Chinese medicine

10.11842/wst.2017.01.028

R197

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-09-23

修回日期：2016-10-15

＊ 廣西醫(yī)科大學與廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會合作項目（03301214023）：廣西中醫(yī)院基建暨中醫(yī)建設項目績效評估，負責人：潘小炎；廣西醫(yī)科大學與廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會合作項目（03301214024）：廣西中醫(yī)藥投入產(chǎn)出比評估，負責人：潘小炎。

＊＊ 通訊作者：潘小炎，主任醫(yī)師，教授，博士，主要研究方向：高等醫(yī)學教育管理、社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理、消化內(nèi)科等。