王紅漫

城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌背景下醫(yī)保體系的優(yōu)化
——基于京、渝、魯、遼、晉五省市的實證研究與理論探討

王紅漫

為了建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，中國于1998 年、2003年、2007 年分別推行了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度（以下簡稱“三大基本醫(yī)?！保?，試圖從制度設(shè)計上，實現(xiàn)建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療基本保障體系的目標?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度為中國百姓提供了基本的醫(yī)療保障，實現(xiàn)了政策的全覆蓋和人口的廣覆蓋。

然而，中國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度是根據(jù)戶籍制度及是否就業(yè)分為三大基本醫(yī)保，其保障水平各不相同。十八大報告指出“加快完善城鄉(xiāng)發(fā)展一體化體制機制”“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)……以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點……整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。在此背景下，本研究著重探討中國基本醫(yī)療保障優(yōu)化問題，通過定義優(yōu)良性指標和建立模型來對現(xiàn)行醫(yī)保制度進行優(yōu)化。研究所關(guān)注的城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌問題是中國醫(yī)療保障領(lǐng)域的前沿熱點之一，是對中國醫(yī)療保障體系未來發(fā)展道路的探索。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實現(xiàn)，既需要有理論指導，也需要有實證依據(jù)。為此，北京市哲學社會科學基金重點項目《北京城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障制度研究》課題組聯(lián)合國家哲學社會科學的重點項目“城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究”課題組，選取京、渝、魯、遼、晉等五省市進行實證研究，以期探索不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)將現(xiàn)行醫(yī)保轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)保水平、建立開放式醫(yī)保必要性和可行性，兼論構(gòu)建利國惠民的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系新框架。

數(shù)據(jù)與方法

1.資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自課題組于2013年分別在京、魯、渝、遼、晉開展的一項調(diào)查。該調(diào)查采用多階段分層隨機抽樣：第一階段分別將兩個省市的各區(qū)縣按照2011年人均生產(chǎn)總值按從高到低依次排序，分成三層；從每層中隨機抽取一個區(qū)縣；再從已選區(qū)縣中隨機抽取一個城市社區(qū)、一個農(nóng)村社區(qū)作為調(diào)查地點，隨機抽取選取地居民進行問卷調(diào)查。在五地回收的有效問卷均為600份，共3000份，樣本與總體在性別、年齡、受教育程度及所參加醫(yī)保等指標不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.調(diào)查內(nèi)容及方法

采取問卷調(diào)查為主，半結(jié)構(gòu)式訪談為輔。問卷涉及調(diào)查對象對醫(yī)保政策的滿意度（包括報銷比例、報銷程序、繳費額度、定點醫(yī)療機構(gòu)）及參保（合）意愿。并對調(diào)查地點相關(guān)政府部門負責人、各級定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員進行半結(jié)構(gòu)式訪談，對問卷調(diào)查結(jié)果進行補充，內(nèi)容涉及醫(yī)院、藥品、醫(yī)保三方面。

3.統(tǒng)計學方法

調(diào)查數(shù)據(jù)在EpiData3.1數(shù)據(jù)庫中進行平行雙錄入，所有分析由SPSS17.0統(tǒng)計軟件和Excel完成。采用頻數(shù)、百分比和交叉表法描述統(tǒng)計調(diào)查對象的參與意愿及滿意度，并采用卡方統(tǒng)計和logistic回歸分析進行推斷性統(tǒng)計，通過查閱官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)估算政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入。

結(jié)果與分析

（一）社會醫(yī)療保險的滿意度分析

將北京、山東、重慶、遼寧、山西五地各600份數(shù)據(jù)在18個變量上的滿意度進行分析，并按照實際參加的醫(yī)保類型和身份類別，分別對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的滿意度進行對比，結(jié)果如圖1、2、3。

（二）社會醫(yī)療保險種類選擇的回歸分析

1.居民希望參加的醫(yī)保種類

如果打破京、魯、遼、晉四地根據(jù)戶籍、是否就業(yè)劃分的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，和渝一地根據(jù)是否就業(yè)劃分的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療，允許居民自由選擇醫(yī)療保險種類，五地居民希望參加的醫(yī)保種類與實際參加類型的對比如圖4、5、6、7所示。

圖1：五地城鎮(zhèn)職工對醫(yī)療保險的滿意度對比

圖2：五地城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的滿意度對比

圖3：五地農(nóng)村居民對醫(yī)療保險的滿意度對比

圖4：五地居民希望參加的醫(yī)保類型

圖5：五地城鎮(zhèn)職工希望參加的醫(yī)保類型

（1）總體來看，希望參加城鎮(zhèn)職工水平類醫(yī)保者中北京居民相對最多，希望參加城鎮(zhèn)居民水平類醫(yī)保者中山東居民相對最多，希望參加新農(nóng)合水平類醫(yī)保者中重慶居民相對最多。

（2）城鎮(zhèn)職工參保者中，五地均更愿意選擇城鎮(zhèn)職工類醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民參保者中，除遼寧省更愿意選擇新農(nóng)合類醫(yī)保外，北京市居民更愿意選擇自選水平外，其余三地均更愿意選擇城鎮(zhèn)居民類醫(yī)保；農(nóng)村居民中，除北京市更愿意選擇自選水平外，四地均更愿意選擇新農(nóng)合類醫(yī)保。

（3）現(xiàn)行醫(yī)療保險還不能滿足全部居民的需求，五地城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民中均有一定比例愿意選擇其他水平的醫(yī)保類型。

2.影響醫(yī)保種類選擇的人口學變量

運用多值logistic回歸模型，分析影響五地居民自由選擇醫(yī)保種類的人口學變量。因變量為醫(yī)保水平（1=城鎮(zhèn)職工；2=城鎮(zhèn)居民；3=新農(nóng)合；4=自選水平），自變量為年齡、個人年收入、家庭年收入、家庭人口數(shù)、醫(yī)療支出占消費比、家庭年支出、性別、受教育程度、戶口、工作、是否參加商業(yè)保險。

似然比檢驗的結(jié)果顯示：

影響山東居民醫(yī)保種類選擇的人口學變量為年齡、家庭年收入、家庭年支出、戶口4個變量。通過對于變量模型系數(shù)的分析表明，在山東省，農(nóng)村戶口、家庭年收入和年支出越高、年齡越大的居民越愿意選擇城鎮(zhèn)職工水平的醫(yī)療保險。

影響遼寧居民醫(yī)保種類選擇的人口學變量為年齡、家庭年收入、家庭年支出、家庭人口數(shù)、戶口、工作等6個變量。年齡較小、家庭人口較少、城鎮(zhèn)戶口、企事業(yè)單位工作的居民更愿意選擇城鎮(zhèn)職工水平的醫(yī)療保險。

影響北京居民醫(yī)保種類選擇的人口學變量為年齡、家庭人口數(shù)、戶口和工作等4個變量；年齡越小、家庭人口數(shù)多、城鎮(zhèn)戶口、企事業(yè)單位的居民更愿意選擇城鎮(zhèn)職工水平的醫(yī)保。

影響山西居民醫(yī)保種類選擇的人口學變量為性別、年齡、家庭人口數(shù)、戶口、個人年收入、是否參加商業(yè)保險、家庭年收入、家庭年支出和醫(yī)療支出占消費比等9個變量；男性、年齡較大、城鎮(zhèn)戶口、擁有商業(yè)保險、個人年收入較高家庭年收入和支出高、醫(yī)療支出占消費畢業(yè)較少的居民更愿意選擇城鎮(zhèn)職工水平的醫(yī)療保險。

影響重慶居民醫(yī)保種類選擇的人口學變量為性別、年齡、戶口、工作、是否參加商業(yè)保險和家庭年收入等6個變量；與男性相比，女性、年齡越小、城鎮(zhèn)戶口、個體戶、農(nóng)業(yè)人口、擁有商業(yè)醫(yī)保保險、年收入較高的居民更愿意選擇城鎮(zhèn)職工水平的醫(yī)療保險。

（三）估算五地政府醫(yī)療投入

如果在允許自由選擇后，五地政府醫(yī)療支出將會發(fā)生的變化如下。

圖6：五地城鎮(zhèn)居民希望參加的醫(yī)保類型

圖7：五地農(nóng)村居民希望參加的醫(yī)保類型

1.建立醫(yī)保自由選擇人數(shù)估算模型

按照上述logistic回歸，建立模型，以推知五地選擇三類醫(yī)療水平的人數(shù)比例。為簡化討論，在本文中僅使用問卷調(diào)查獲得的信息來粗略估計京、魯、渝、遼、晉五地選擇三類醫(yī)療水平的人數(shù)比例。將此比例作為權(quán)重，可以得到五地居民正在享受和期望享受的繳費、報銷水平的加權(quán)平均值（見表1）。

2.估算京、魯、渝、遼、晉五地政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的變化

使用公式來估算五地政府的醫(yī)療支出：

政府投入=報銷比例×（總醫(yī)療費用-起付線×總?cè)丝冢昀U費額×總?cè)丝冢ㄒ姳?）。

討論與建議

我國現(xiàn)行三大基本醫(yī)保是針對不同人群、依據(jù)其戶籍和就業(yè)狀況而設(shè)計的，其保障水平在橫向和縱向上均存在一定差異。導致城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，違背了建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時能夠使城鄉(xiāng)居民公平地享有醫(yī)療保險制度的初衷。在城鄉(xiāng)經(jīng)濟不斷發(fā)展、流動人口不斷增多、人口老齡化不斷加劇的大社會背景下，現(xiàn)有的醫(yī)保制度，無論是在整體框架設(shè)計上，還是在具體操作上，都亟待改革。有學者提出，現(xiàn)有的醫(yī)保制度是一種分割的、碎片化的醫(yī)保制度，存在明顯的不公平性； 難以適應(yīng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟的快速發(fā)展，阻礙了人口的流動，強化了城鄉(xiāng)戶籍觀念，固化了二元結(jié)構(gòu)，在二次分配中延續(xù)了一次分配的差距； 現(xiàn)有醫(yī)保管理的分割造成資源浪費、降低政府工作效率，存在重復參保和重復建立經(jīng)辦機構(gòu)及信息系統(tǒng)的現(xiàn)象，課題組調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象。

表1：五地居民實際享受和期望醫(yī)保水平的加權(quán)平均值

表2：五地政府衛(wèi)生醫(yī)療支出

黨的十八大和十八屆三中全會都明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。十八屆五中全會更是強調(diào)“建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度”，破解制約“共享發(fā)展”的難點與重點。2016年1月3日出臺《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》提出“四個原則，六個統(tǒng)一”，力圖建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)保制度。“十三五”時期確立了全民醫(yī)保的目標，并提出“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度”的基本要求，通過基本醫(yī)療保險制度整合實現(xiàn)醫(yī)療成果共享。

課題組通過對經(jīng)濟發(fā)展分別處于高、低水平的京、魯、渝、遼、晉五地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分別有35.17%、39.00%、15.33%、41.67%、54.00%的居民希望參加已參加醫(yī)保之外的其他醫(yī)保。農(nóng)村居民收入的增加、城鎮(zhèn)居民下崗失業(yè)人員的就業(yè)困難、人口學特征的影響、居民個人身份的轉(zhuǎn)變等原因，使得居民對醫(yī)保有著不同的需求。京、魯、渝、遼、晉三五地居民都有自由選擇醫(yī)保的愿望，現(xiàn)有的醫(yī)保制度以就業(yè)、戶籍進行劃分，有失合理性與公平性。

作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一項重要內(nèi)容，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系著城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保障和健康服務(wù)的公平性和可及性。從制度框架設(shè)計上解決分割的、固化的醫(yī)保制度所帶來的弊端、建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度對醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展、促進社會公平、保障居民健康水平具有必要性。近些年，中央政府的執(zhí)政理念和發(fā)展策略是高度重視并關(guān)注民生問題，并將全民醫(yī)保的目標納入遠景規(guī)劃，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障體系已經(jīng)成為醫(yī)保制度改革的大方向，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度提供了政治保證；《社會保險法》將新農(nóng)合納入基本醫(yī)療保險的范疇，并明確規(guī)定“國務(wù)院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作，由社會保險行政部門統(tǒng)籌管理城鄉(xiāng)醫(yī)保是貫徹落實《社會保險法》的必然要求”，為整合城鄉(xiāng)醫(yī)保提供了法律基礎(chǔ)；學界也在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的方向上基本達成了一致，有關(guān)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究越來越多，為改革提供了理論參考。

課題組結(jié)合中國具體國情、以穩(wěn)定及和諧為出發(fā)點，提出將已經(jīng)建立起的三大基本醫(yī)保整合為統(tǒng)一制度下可選擇的三種醫(yī)保水平，通過科學抽樣選取經(jīng)濟發(fā)展水平不同的地區(qū)進行了實證研究，并對其政府衛(wèi)生支出的變化進行了測算（見表2），結(jié)果顯示：（1）允許居民自由選擇醫(yī)療保險，重慶政府可以節(jié)省政府支出98.23億元；遼寧政府需多支出37.98億元，占其2012年政府支出的0.91%；（2）允許居民自由選擇且達到其預期時，五地政府均需增加政府財政支出，除北京市政府需增加政府支出較多外，山東、山西、遼寧、重慶政府需增加支出的比例占其省份2012年政府支出的2.30%、1.16%、2.40%、1.32%。

目前對于城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的道路尚有爭議，對醫(yī)保的管理權(quán)歸屬也未達成共識?，F(xiàn)有的一些研究對中國今后完善以及更有效地推行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌提供了建設(shè)性建議； 但大部分只是對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的共性問題進行定性描述，缺乏深層次的個案和實證分析； 大多建議缺乏實證數(shù)據(jù)支持，缺乏可行性研究，缺乏城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌主體之間的制衡研究，所提出的統(tǒng)籌方式不利于維護政策的穩(wěn)定性，經(jīng)濟成本和社會成本較高。

在越來越講究人權(quán)、平等的社會，構(gòu)建多層次的、開放的、覆蓋全體居民的基本醫(yī)療保障制度，允許居民自由選擇醫(yī)保制度，應(yīng)該是每一位居民應(yīng)有的權(quán)利，也可以更好地滿足居民對醫(yī)療保障的需求。同時，政府和居民都要認識到雙方對醫(yī)保體系的穩(wěn)固發(fā)展還有應(yīng)盡的義務(wù)。構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保要權(quán)利與義務(wù)并重。政府要全面、清晰地提供醫(yī)保政策，以供居民了解。居民要對可供選擇的三種醫(yī)保制度有充分的了解，結(jié)合自己的實際情況做出理性的選擇。居民要認識到，高的補償水平需要建立在高繳費額度的基礎(chǔ)上，例如對于想要享受城鎮(zhèn)職工水平醫(yī)保的非就業(yè)人員，需要一并繳納個人承擔部分和單位承擔部分，以保證醫(yī)保資金的充足。一旦選擇某種水平的醫(yī)保，試點期在5年內(nèi)不可隨意更換，以防止道德風險，減少因醫(yī)保更換帶來管理成本的增加和給醫(yī)保核算、制度穩(wěn)定運行帶來的不利影響。

衛(wèi)生保障制度的改革，涉及制度間有效的銜接，關(guān)系到基金的良性運行和政府的信譽，影響政策的效率和效果。本文所論述的理論和方法，考慮到既要兼顧城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、又要兼顧政策穩(wěn)定性，在國家衛(wèi)生大政方針和衛(wèi)生體系不變的前提下，制定與社會發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生保障政策，將現(xiàn)行三種基本醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保險的方式，分析居民對社會醫(yī)療保險的滿意度，研究影響居民醫(yī)保選擇的人口學變量，雖然地區(qū)不同，但存在共性變量，戶口和年齡是五地的共性變量；家庭年收入是山東、遼寧、山西、重慶四地的共性變量；共性變量應(yīng)作為完善國家醫(yī)保政策的重要參考；對于5省/直轄市不同的變量如家庭人口數(shù)、工作性質(zhì)、個人年收入等，各地區(qū)可因地制宜制定相應(yīng)的政策。

根據(jù)京、魯、渝、遼、晉五地常住居民人口學信息、居民選擇意愿、政府衛(wèi)生支出等指標，本研究論證了將經(jīng)濟發(fā)展水平不同的五省市三種醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下三種醫(yī)療保險的方式，和允許居民自由選擇基本醫(yī)保方式的可行性。研究表明，在經(jīng)濟發(fā)展水平不同的地區(qū)，該建立三層次、開放型、覆蓋全民的基本醫(yī)保的理論和技術(shù)方案在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，可以提高百姓滿意度，在理論上證明了可以進行帕累托改進，即政府和居民雙方的利益都增加。

綜上，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障，就是把城市與鄉(xiāng)村、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的醫(yī)療保障作為一個整體，統(tǒng)籌謀劃、綜合研究，通過體制改革和政策調(diào)整，改變醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障在政策上統(tǒng)一基本醫(yī)保目錄、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一保障待遇，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，以最小的改革成本帶來最大的改革效果，有力地推動城鄉(xiāng)一體化基本居民醫(yī)療保障制度的實施。

具體來說，將三大基本醫(yī)保制度納入同一制度框架，并按現(xiàn)行醫(yī)保的各自平均水平設(shè)置高、中、低三種檔次供居民自由選擇（設(shè)有約束條件即病人應(yīng)該根據(jù)其可能產(chǎn)生的道德風險的程度承擔一定費用），也可整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，如天津、重慶兩直轄市已進行了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度整合探索，積累了經(jīng)驗，但如冀、渝兩地再給全體市民以醫(yī)保選擇的自由，則會更好保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保的權(quán)益（課題組對冀、渝兩地跟蹤調(diào)研顯示，群眾有自由選擇的愿望，且允許居民自由選擇醫(yī)保，可以使群眾與政府同時受益），首先實現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，然后逐步推廣至全國。該種模式是在國家大衛(wèi)生政策方針和衛(wèi)生體系不變的前提下與社會發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生政策，既可以滿足群眾對醫(yī)療保險的不同需求，又能夠充分利用現(xiàn)有資源，以最小的改革成本換取最大的改革效果，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保，促進社會公平正義（機會公平、權(quán)利公平、規(guī)則公平）、增進人民福祉的重大舉措。（參考文獻略）

（本文是國家哲學社會科學基金重點項目《城鄉(xiāng)醫(yī)療統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障體系問題研究》（13AGL010）、北京市哲學社會科學基金重點項目《北京城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)療保障制度研究》（11JGA001）的階段性成果）

作者單位：北京大學醫(yī)學人文研究院