龍光宇陳天忠馮廷越劉桂玉韋 生

產(chǎn)前胎盤植入的MRI征象分析

龍光宇1陳天忠1馮廷越1劉桂玉2韋 生2

目的：分析胎盤植入的MRI影像特征，探討MRI征象對產(chǎn)前胎盤植入的診斷價值。方法：收集41例產(chǎn)前B超懷疑胎盤植入的孕產(chǎn)婦資料，行盆腔MRI掃描。以病理及手術(shù)記錄作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為15例無胎盤植入對照組和26例胎盤植入組，分析產(chǎn)前MRI影像征象，比較MRI征象在兩組間的差異性。同時測量T2WI上胎盤內(nèi)低信號灶面積，分析其與胎盤植入類型的相關(guān)性。結(jié)果：MRI征象主要有：T2WI胎盤內(nèi)低信號灶、胎盤局部血管增多、膀胱局部幕狀突起、子宮局限膨隆。胎盤植入深度與T2WI上胎盤內(nèi)低信號灶的面積呈相關(guān)性。結(jié)論：T2WI胎盤內(nèi)低信號灶對胎盤植入的診斷具有很高應(yīng)用價值。胎盤局部血管增多對胎盤植入診斷亦有較高價值。子宮局限隆起對胎盤植入具有提示作用。膀胱幕狀突起對胎盤穿透具有提示作用。

胎盤植入；磁共振成像

近年來隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)等宮腔內(nèi)操作的增多，胎盤植入的發(fā)生率逐年上升，胎盤植入產(chǎn)婦死亡率高達(dá)7%[1]。因此，產(chǎn)前盡早正確診斷及評估胎盤植入顯得尤為重要。然而產(chǎn)前胎盤植入缺乏特征性臨床表現(xiàn)，常在分娩過程中發(fā)現(xiàn)胎盤娩出困難才考慮胎盤植入的存在。MRI作為B超的補(bǔ)充手段，為產(chǎn)前胎盤植入的診斷提供重要影像依據(jù)[2]。本文收集B超懷疑胎盤植入的孕婦臨床及MRI影像資料，探討MRI征象對產(chǎn)前胎盤植入的診斷及評估價值。

方 法

1.臨床資料

收集2013年4月至2016年5月我院行MRI檢查孕中晚期孕婦41例資料，年齡21～42歲，所有患者均有1項以上高危因素[3]，包括胎盤前置，宮腔內(nèi)操作史，如剖宮產(chǎn)、清宮術(shù)、肌瘤切除等，年齡＞35歲，多產(chǎn)＞5次。所有患者均行超聲檢查，36例行剖宮產(chǎn)手術(shù)，41例患者均簽署MR檢查知情同意書。

2.MRI檢查方法

采用德國西門子Avanto1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，8通道體部相控表面線圈，掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合。孕婦采用仰臥位，頭先進(jìn)。所有患者均僅行平掃，均采用快速成像序列進(jìn)行掃描。橫軸位、矢狀位及冠狀位T2WI：TR1800ms，TE112ms，F(xiàn)OV450mm，矩陣256×195，層厚6mm，掃描時間為16～20s。橫軸位T1WI序列，TR110ms，TE5ms，F(xiàn)OV230mm，層厚5mm，矩陣256×205，掃描時間為40～50s。

3.手術(shù)所見及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)所見：由2名高年資主治以上產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中判斷，標(biāo)準(zhǔn)[1]：①胎盤粘連：剝離胎盤后發(fā)現(xiàn)剝離面毛糙、出血；②胎盤植入：需用鉗刮術(shù)清除肌層內(nèi)的胎盤組織；③肉眼見胎盤侵及肌層全程甚至波及鄰近臟器為穿透型。病理標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)送檢標(biāo)本鏡下所見，絨毛侵及黏膜、肌層、漿膜及外層分別為粘連型、植入型及穿透型。

4.MRI影像分析

所有MRI圖像由2名高年資放射科副主任醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，觀察內(nèi)容包括：胎盤的位置、形態(tài)、信號改變，局部子宮腔形態(tài)改變、鄰近臟器改變。胎盤內(nèi)低信號灶面積大小測量的理論說明：用CT圖像上分析顱內(nèi)血腫大小的方法來測量胎盤內(nèi)低信號病灶大小，即把低信號灶視為一立體圖形測量其體積大?。桓鶕?jù)像素與體素的關(guān)系，即像素面積乘以層厚得出體素體積，病灶所有體素體積相加得出病灶總體積。因為掃描參數(shù)是一致的，直接計算所有像素面積之和，用面積代替體積描述病灶大小。具體方法如下：采用PACS系統(tǒng)中多邊形面積測量工具，在T2WI橫軸位各層面圖像上勾畫出胎盤組織內(nèi)所有的低信號區(qū)域，相加得出其總面積，在T2WI矢狀位及冠狀位上重復(fù)上述步驟，計算3個數(shù)值的平均值。由2名高年資放射科副主任醫(yī)師重復(fù)上述步驟，將2名醫(yī)師所測算得數(shù)值再平均，得出胎盤內(nèi)低信號灶面積，用于描述病灶范圍大小。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用卡方概率檢驗及單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)及病理結(jié)果

本組共41例患者，36例行剖宮產(chǎn)，2例順產(chǎn)，3例引產(chǎn)。術(shù)中及鏡下診斷不同類型胎盤植入患者共26例，其中8例為送檢標(biāo)本病理診斷，余18例由2名高年資產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中共同判斷。

2.MRI影像所見

本組26例胎盤植入患者觀察到的MRI征象有：①T2WI胎盤組織內(nèi)低信號灶（圖1A、1B、3A）；②胎盤局部流空血管影增多（圖2A、2B）；③子宮局限性隆起（圖3C）；④膀胱局部幕狀突起（圖4）。其中有10例患者出現(xiàn)上述2個及以上征象。本組所有患者M(jìn)RI征象統(tǒng)計分析見表1。T2WI胎盤組織內(nèi)低信號灶面積在不同類型胎盤植入患者中測量結(jié)果統(tǒng)計見表2。統(tǒng)計分析顯示，胎盤組織植入的深度與T2WI上低信號灶面積呈正相關(guān)性，植入越深，低信號灶面積越大。

根據(jù)卡方檢驗表明，胎盤植入組（T2WI胎盤內(nèi)低信號灶）和樣本（胎盤局部血管增多）的概率分別顯著高于無胎盤植入（T2WI胎盤內(nèi)低信號灶）和樣本（胎盤局部血管增多）的概率；對膀胱局部幕狀突起和子宮局限隆起影響不顯著(顯著性水平定為0.05)。

單因素方差分析結(jié)果表明，方差不齊，所以只能用兩t檢驗；但統(tǒng)計結(jié)果是一致的。統(tǒng)計結(jié)果為：胎盤穿透＞胎盤植入＞胎盤粘連＞無胎盤植入(胎盤粘連與無胎盤植入組間沒有顯著差異；其余各組間均具有顯著差異（顯著性水平定為0.05)。

表1 15例無胎盤植入與26例胎盤植入患者M(jìn)RI影像征象比較（例）

表2 胎盤植入類型與T2WI上胎盤內(nèi)低信號灶面積統(tǒng)計

圖1 34歲孕婦，孕32周，既往有剖宮產(chǎn)病史。 A.T2WI矢狀位示完全前置性胎盤，胎盤前下部鄰近剖宮產(chǎn)疤痕區(qū)域見片狀低信號。B.T2WI冠狀位胎盤下緣見片狀低信號。

圖2 31歲孕婦，孕34周。A .T2WI矢狀位胎盤下部見迂曲流空血管影；B.冠狀位T2WI 胎盤下部見迂曲流空血管影。

圖3 30歲孕婦，孕35周。A.矢狀位T2WI胎盤前部見片狀低信號；B.橫軸位T2WI示鄰近子宮右側(cè)盆腔腸管區(qū)域見片狀高信號，提示胎盤穿透；C.冠狀位T2WI示子宮右側(cè)局部膨隆。

圖4 32歲孕婦，孕30周。矢狀位T2WI膀胱鄰近子宮胎盤區(qū)域見幕狀突起，提示膀胱受累。

討 論

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其病因尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為[1]胎盤植入的首要危險因素是胎盤前置和剖宮產(chǎn)病史，而且兩個因素并存時其發(fā)病率明顯上升，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，胎盤植入的風(fēng)險越大。B超是目前診斷胎盤病變的首選方法，但其應(yīng)用受到多種因素干擾，如腸氣、骨骼、胎盤位置，相對于B超而言，MRI優(yōu)點(diǎn)主要為：多參數(shù)成像，對血液血流信號特別敏感，有利于對病變成分的分析；多平面成像，對位于子宮后壁胎盤病變的顯示明顯優(yōu)于B超。特別是近年來快速序列的應(yīng)用極大縮短了掃描時間，MRI日益廣泛應(yīng)用于胎盤病變的診斷中。

Baughman等[5]最早運(yùn)用MRI總結(jié)了胎盤植入的直接征象，包括胎盤侵入子宮、子宮結(jié)合帶信號中斷，盆腔鄰近組織受侵犯，但在本組41例患者中，僅8例（20%）發(fā)現(xiàn)上述征象，與文獻(xiàn)報道一致[6]?？赡苡捎诒窘M均為孕中晚期患者，子宮肌層明顯變薄、胎盤皺褶增多，即使存在，也較難鑒別上述征象。此時，胎盤植入間接征象的觀察顯得尤為重要。目前文獻(xiàn)報道胎盤植入的間接征象主要有：①T2WI胎盤組織內(nèi)低信號灶；②胎盤局部血管增多；③子宮局限性膨??；④膀胱局部幕狀突起。本組病例上述征象出現(xiàn)率分別為73%、80%、57%、23%，與文獻(xiàn)報道大致相同。本組26例胎盤植入患者中有19例在T2WI上見到胎盤組織內(nèi)低信號灶，陽性率在上述征象中較高。Aloma等研究12例孕婦植入胎盤組織的MRI影像，發(fā)現(xiàn)胎盤內(nèi)T2WI低信號灶作為單一征象對胎盤植入的診斷幫助較大（r2=0.28）[7]。國內(nèi)文獻(xiàn)亦報道[8]，T2WI上胎盤內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號灶是特異性最高的指標(biāo)（P=0.012，OR值6.4）。本研究亦發(fā)現(xiàn)，該征象在胎盤植入組與無植入組間有明顯差異性（χ2= 8.748； P=0.003）。妊娠特別是孕中晚期胎盤組織需要豐富的血液供應(yīng)，而胎盤植入患者由于蛻膜發(fā)育不良、肌層不規(guī)則收縮等因素導(dǎo)致局部供血不足，胎盤組織易引起缺血、壞死。低信號灶產(chǎn)生機(jī)制可能由于反復(fù)缺血、壞死引起結(jié)締組織增生及局部含鐵血黃素沉著、鈣化，上述成分在T2WI顯示為低信號。以往文獻(xiàn)較多關(guān)注胎盤組織T2WI低信號灶作為一個間接征象對是否存在胎盤植入的診斷價值研究，未將其作為評估手段進(jìn)行量化研究。本研究把胎盤組織植入類型和T2WI低信號灶的大小進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胎盤植入子宮越深，T2WI低信號灶面積越大，二者呈正相關(guān)性。其機(jī)制可能是胎盤組織為獲取更多血供必然向子宮肌層深部生長，但孕中晚期肌層的不規(guī)則收縮反而加重了胎盤的供血不足，若植入越深，更傾向發(fā)生組織缺血、壞死，更多結(jié)締組織增生及鈣化、含鐵血黃素沉積，故T2WI低信號灶病灶范圍越大，即面積越大。

胎盤組織向肌層深部持續(xù)生長過程中，常伴隨過度的增生反應(yīng)[9]，局部結(jié)構(gòu)紊亂，血管迂曲、擴(kuò)張。這些異常血管影在T2WI表現(xiàn)為迂曲粗大的流空信號。Ddermem等[10]認(rèn)為胎盤植入的最敏感指標(biāo)為局部異常血管影的出現(xiàn)，國內(nèi)文獻(xiàn)[9]報道這些異常血管影直徑常大于6mm。本組26例胎盤植入患者中有21例在T2WI觀察到此征象，顯示率為間接征象中最高的，且其中有19例合并胎盤前置，提示胎盤前置與植入有相同的發(fā)病機(jī)制[11]，即為了獲取更多的血供，胎盤不但向基層深部浸潤，同時會引起其面積的異常擴(kuò)大。

子宮不規(guī)則膨隆對胎盤植入的診斷價值評價不一。曹滿瑞等報道該征象在兩組間存在差異[12]，而陳婷等[8]則否定了差異。本組資料顯示，植入和無植入組該征象的發(fā)生率分別為57%（15/26）和60%（9/15），無明顯差異，與后者的研究結(jié)果一致。出現(xiàn)上述爭論，筆者認(rèn)為原因在于：樣本量偏小，病例數(shù)少于30例，再者子宮不規(guī)則膨隆為形態(tài)學(xué)改變，較多依靠醫(yī)生的主觀判斷，缺乏定量指標(biāo)。同樣原因，膀胱幕狀突起這一征象在本研究兩組間發(fā)生概率無明顯差異。本組3例無胎盤植入患者亦發(fā)現(xiàn)膀胱幕狀突起改變，除與上述原因有關(guān)外，可能還由于膀胱充盈欠佳、尿液不足、膀胱壁皺褶引起假陽性。國內(nèi)學(xué)者[13]采用多體位、多序列MRI掃描，可有效提高診斷的準(zhǔn)確率。

本研究尚存在一些不足，例如，Lax等[14]報道可能與胎盤植入/穿透有關(guān)的MRI征象有17種之多，本組病例亦觀察到其中一些征象，如胎盤內(nèi)信號不均勻、胎盤與肌層條帶狀低信號帶局限性缺失等，但綜合考慮，本研究僅選取胎盤植入間接征象的其中4種進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；僅分析單一征象對胎盤植入的診斷價值，而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為同時出現(xiàn)多個MRI征象特別是直接征象，則診斷較為明確；T2WI胎盤內(nèi)低信號灶面積的測量存在一定主觀性，測量方法需進(jìn)一步改進(jìn)；本文未將MRI功能成像應(yīng)用于胎盤植入的診斷、評估，是下一步的研究方向。

總之，孕產(chǎn)婦有相關(guān)高危因素特別是胎盤前置存在時，應(yīng)行MRI檢查了解有無胎盤植入及評估植入類型，但胎盤植入直接征象顯示率較低，需仔細(xì)觀察胎盤植入的MRI間接征象。T2WI胎盤內(nèi)低信號灶對胎盤植入具有很高的診斷價值，胎盤植入深度與T2WI上胎盤內(nèi)低信號灶的面積呈相關(guān)性。胎盤局部血管增多對胎盤植入診斷亦有較高價值。子宮下段局限隆起對胎盤植入具有提示作用。膀胱幕狀突起對胎盤穿透具有提示作用。

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Study of MRI Features of Prenatal Placenta Accreta

LONG Guang-yu1, CHEN Tian-zhong1, FENG Ting-yue1, LIU Gui-yu2, WEI Sheng2

Purpose:To analyze the MRI features of placenta accreta, and to explore the the diagnostic value of MRI in prenatal placenta accreta.Methods:Forty-one pregnant and lying-in women with placenta accreta according to antenatal ultrasound were undergone pelvic MRI scan. Taking the pathology results and surgical records as the standard of diagnosis, these 41 cases were divided into two groups: 15 cases without placenta accreta were taken as the control group, and the other 26 cases were taken as the placenta accreta group. Their prenatal MRI features were analyzed, and the differences of MRI features between the two groups were compared. Meanwhile, the areas of intraplacental low signal lesion on T2WI were measured, and its correlation with placenta accreta types was also analyzed.Results:The MRI features of placenta accrete were as the followed: low signal intensity lesions in the placenta on T2WI, increased blood vessels of the partial placental, partial bladder curtain-like projections, localized eminence of womb. The depth of placenta accrete was related to the area of intraplacental low signal intensity lesion on T2WI.Conclusion:Intraplacental low signal intensity lesions on T2WI and increase of blood vessels in the partial placenta have high diagnostic values for the placenta accreta. Localized eminence of womb would suggest the diagnosis of placenta accreta. Bladder curtain-like projections would suggest the placenta penetration.

Placenta accreta; MRI

R445.2

A

1006-5741（2017）-01-0077-05

2016.05.16;修回時間：2016.07.13)

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2017，23：77-81

1 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科

2廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

通信地址：廣西柳州市柳北區(qū)躍進(jìn)路124號 ， 柳州 545002

龍光宇(電子郵箱：longguangyu1978@139.com)

Chin Comput Med Imag，2017，23：77-81

1 Radiology Department, First Affliated Hospital of Guangxi University of Technology

2 Obstetrics and Gynecology Department, First Affiliated Hospital of Guangxi University of Technology

Address: 124 Yuejin Rd. , Liubei District, Liuzhou 545002, P.R.C.

Address Correspondence to LONG Guang-yu (E-mail: longguangyu1978@139.com)