向以四魏中強(qiáng)李 梅

坐骨股骨撞擊綜合征的MRI診斷

向以四1魏中強(qiáng)2李 梅2

目的：探討MRI診斷坐骨股骨撞擊綜合征（IFI）的價(jià)值。方法：將臨床及MRI共同診斷坐骨股骨撞擊綜合征的患者作為IFI組，并分析其MRI圖像特點(diǎn)。另選取34名無臨床癥狀患者作為對照。測量兩組坐骨股骨間隙（IFS）及股方肌間隙(QFS)。利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組IFS及QFS的差異，并用ROC確定IFS及QFS診斷界值。采用單因素方差分析比較不同年齡組的IFI患者的IFS和QFS的差異。結(jié)果：IFI組共計(jì)50名患者69例髖，其中50例表現(xiàn)為股方肌卡壓伴水腫，9例表現(xiàn)為股方肌卡壓伴部分撕裂，8例表現(xiàn)為單純股方肌卡壓和2例表現(xiàn)為單純股方肌水腫。IFI患者的IFS和QFS分別為15.04±4.20mm和7.33±3.20mm，均明顯小于對照組的21.76±4.92mm(t=-12.198，P＜0.0001)及11.91±4.52mm（t=-12.058，P＜0.0001）。IFS及QFS診斷界值分別是17mm和9mm，相對應(yīng)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度及ROC曲線下面積分別為：80.9%、70.2%、85.4%及0.928；97.1%，73.9%，84.7%及0.932。不同年齡組IFI患者的IFS及QFS間無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：股方肌出現(xiàn)形態(tài)和（或）信號(hào)異常為MRI診斷IFI可靠征象，參考IFS及QFS的診斷界值對IFI診斷具有重要價(jià)值。

坐骨股骨撞擊；坐骨股骨間隙；股方肌間隙；磁共振成像

坐 骨 股 骨 撞 擊 綜 合 征（ischiofemoral impingement syndrome， IFI）這一概念在2009年由Torriani等[1]提出，定義為與坐骨結(jié)節(jié)和股骨小粗隆間隙狹窄相關(guān)的髖部疼痛，股方肌出現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常和（或）MRI信號(hào)異常。通常情況下股骨小粗隆與坐骨結(jié)節(jié)始終保持適當(dāng)?shù)拈g隙，股方肌位于該間隙內(nèi)，一旦該間隙出現(xiàn)狹窄時(shí)，股方肌可能受到這兩個(gè)骨性結(jié)構(gòu)及分別附著其上的髂腰肌腱和腘繩肌腱的卡壓及反復(fù)摩擦而損傷。目前國內(nèi)對IFI的影像報(bào)道不多，本研究重點(diǎn)分析IFI的MRI特征及其診斷價(jià)值，以提高對本病的認(rèn)識(shí)水平。

方 法

1.篩選標(biāo)準(zhǔn)及臨床資料

收集本院自2014年1月～2016年3月臨床懷疑腹股溝區(qū)或臀部疼痛不適并行MRI檢查的患者，剔除包括近期髖部外傷骨折史、手術(shù)史、髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常等具有明確病史的患者后，入選患者658例，男375例，女283例，年齡8～89例，平均53歲。無癥狀對照組34例因其他疾病（如皮下包塊、盆腔腫物、復(fù)合傷等）行MRI檢查，既往無腹股溝區(qū)或臀部疼痛不適，無髖部彈響、捻發(fā)音或髖關(guān)節(jié)交鎖癥狀，其中男3例，女32例，年齡23～72歲，平均51歲。

2.MRI檢查

所有病例均行雙髖關(guān)節(jié)或骨盆常規(guī)MRI檢查，患者取仰臥位，腳先進(jìn)，雙足呈中立位，內(nèi)側(cè)靠攏并外固定。采用PHILIPS Achieva 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，腹部線圈，橫斷面T1W_TSE（TR/ TE 420/10ms，矩 陣280×330，F(xiàn)OV28cm， 層 厚4～7mm，層間距1.5mm）；橫斷面T2W_SPAIR（TR/TE 3500/70ms，矩陣352×338，F(xiàn)OV28cm，冠狀面PDW_SPAIR（TR/TE 3000/30ms，矩陣296×382，F(xiàn)OV 25cm），層厚及層間距均分別為4mm、1mm。

3.測量方法及圖像分析

在MRI橫斷面T1W圖像測量坐骨股骨間隙（ischiofemoral space，IFS）和股方肌間隙（quadratus femoris space，QFS）[1-2]（圖1）。IFS為坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)到股骨小粗隆內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的最短距離；QFS即股方肌通過的最窄間隙，其后內(nèi)側(cè)邊界是腘繩肌肌腱止點(diǎn)的外上表面，前外側(cè)邊界是股骨小粗隆的后內(nèi)側(cè)表面。由兩名放射診斷醫(yī)師（5年以上關(guān)節(jié)MRI診斷經(jīng)驗(yàn)）采用雙盲法對兩組髖關(guān)節(jié)MRI圖像進(jìn)行分析，主要指標(biāo)包括：股方肌形態(tài)、信號(hào)異常（水腫及部分撕裂）及周圍結(jié)構(gòu)情況并測量數(shù)據(jù)，有異議處經(jīng)商議后決定。股方肌水腫和部分撕裂參照以下標(biāo)準(zhǔn)[2]：水腫表現(xiàn)為橫斷面T2W壓脂像股方肌內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的異常高信號(hào)；部分撕裂除上述表現(xiàn)外，另可見部分纖維束斷裂變薄及結(jié)構(gòu)紊亂，斷裂處呈“星狀”的組織缺損樣T2W壓脂高信號(hào)。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究將滿足以下全部條件的患者診斷為坐骨股骨撞擊綜合征并納入IFI組[1-3]：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有慢性（＞3個(gè)月）患側(cè)腹股溝區(qū)或臀部疼痛不適。②某些特定的髖關(guān)節(jié)動(dòng)作會(huì)誘發(fā)疼痛，例如髖關(guān)節(jié)后伸同時(shí)內(nèi)收、外旋，此外內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等各方向的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度加大均可能引起疼痛發(fā)作。③排除一些可能導(dǎo)致坐骨股骨撞擊發(fā)生的疾病，近期外傷史（＜30天）、感染性或炎性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)形態(tài)異常及髖周骨結(jié)構(gòu)異常者。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：MRI圖像上股方肌出現(xiàn)形態(tài)和（或）信號(hào)異常。

5.統(tǒng)計(jì)分析

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)和 WHO( 2000 年)有關(guān)年齡組劃分的規(guī)定將其分為：青少年組(＜25歲)、青年組(25～44歲)、中年組(45～59歲) 和老年組(≥60歲)[4-5]。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，單因素方差分析比較不同年齡組的IFI患者的IFS和QFS的差異，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析IFI組及無癥狀對照組的IFS和QFS的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用ROC分析評價(jià)IFS及QFS的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確度及診斷界值。

結(jié) 果

1.一般資料

臨床及MRI共同診斷IFI 50例患者共69例髖，年齡10～83歲，平均50歲，青少年組7例，青年

組10例，中年組25例及老年組27例。其中女性占88%（44/50），雙側(cè)發(fā)病占38%（19/50）。表現(xiàn)為患側(cè)腹股溝區(qū)或臀部不同程度疼痛不適，病程3個(gè)月～3年，呈慢性或并近期加重或間歇性發(fā)作性疼痛不適，部分癥狀出現(xiàn)在長久站立后或行走時(shí)，伴有患側(cè)下肢疼痛、酸脹不適或髖部彈響及關(guān)節(jié)絞鎖癥狀。

表1 不同年齡組的IFI患者的IFS和QFS的差異分析

表2 IFI組與對照組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖1 橫軸位T1W_TSE，長線A表示IFS，短線B表示QFS。圖2 女，66歲，雙髖疼痛伴右下肢酸脹不適1年余，T2W壓脂顯示雙側(cè)股方肌卡壓，右股方肌內(nèi)肌纖維束部分不連續(xù)、結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)“星狀”結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（右側(cè)直箭），繩肌腱腱鞘周圍T2W壓脂高信號(hào)（箭頭） 。左側(cè)股方肌卡壓變形伴水腫（左側(cè)直箭）。

圖3 女，50歲，右髖痛2年，長久站立后或上下樓梯明顯。右側(cè)股方肌卡壓變形及T2WI壓脂高信號(hào)（直箭），同時(shí)右側(cè)閉孔外肌肌腱小片狀T2WI壓脂高信號(hào)（箭頭）。圖4 女，60歲，右臀部酸脹不適伴坐骨痛3月余，A.MRI示右股方肌卡壓及水腫（直箭），右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)旁滑膜囊腫（箭頭）。B.半年后復(fù)查MRI示右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)旁囊腫消失，同時(shí)股方肌卡壓及水腫明顯減輕（直箭）。

圖5 IFS數(shù)據(jù)的ROC分析測量值?？倶颖緮?shù)＝137，曲線下面積0.928（95%可信區(qū)間為0.884～0.971）。圖6 QFS數(shù)據(jù)的ROC分析測量值?？倶颖緮?shù)＝137，曲線下面積0.932（95%可信區(qū)間為0.894～0.971）。

2.MRI檢查

IFI組中50例表現(xiàn)為股方肌卡壓伴水腫，T2W壓脂像股方肌內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的異常高信號(hào)，以肌腹為明顯。9例股方肌較明顯卡壓變形伴部分撕裂（圖1）。8例單純股方肌卡壓變形。2例出現(xiàn)單純股方肌片狀水腫，表現(xiàn)為輕中度片狀T2W壓脂高信號(hào)影。其它征象：腘繩肌肌腱腱鞘炎6例（圖2），閉孔外肌肌腱水腫5例（圖3），同時(shí)伴有兩者表現(xiàn)1例。股方肌卡壓萎縮伴有肌纖維束內(nèi)局限性脂肪浸潤4例?；覙咏M織形成4例，其中股骨小粗隆旁3例及坐骨結(jié)節(jié)旁滑膜囊腫1例，最大者直徑約4cm（圖4）。

對照組4例出現(xiàn)單純股方肌卡壓變形而未見信號(hào)異常。

3.統(tǒng)計(jì)結(jié)果

不同年齡組IFI患者的IFS及QFS之間未見顯著性差異（P＞0.05，表1）。

IFI患側(cè)的IFS和QFS分別為15.04±4.20mm和7.33±3.20mm，均明顯小于對照組的21.76± 4.92mm(t=-12.198，P＜0.001)及 11.91±4.52mm（t=-12.058，P＜0.0001，表2）。

應(yīng)用ROC曲線（IFI組69例+對照組68例=137例），IFS及QFS診斷IFI的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度及ROC曲級線下面積分別為：80.9%、70.2%、85.4%及0.928；97.1%，73.9%，84.7%及0.932。 IFS和QFS診斷界值分別是17mm和9mm（圖5，6及表2）。

討 論

1.臨床及病因?qū)W

IFI患者通常表現(xiàn)為非特異性腹股溝區(qū)或臀部慢性疼痛，由于股方肌近端對后方坐骨神經(jīng)壓迫導(dǎo)致下肢放射痛，還可同時(shí)伴有髖部彈響、捻發(fā)音或髖關(guān)節(jié)絞鎖癥狀[1，6，7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有25%～40%的IFI病例為雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，女性較男性更易發(fā)病，可發(fā)生在各年齡階段[1，3，8]。推測可能與女性較男性骨盆發(fā)育略寬，而坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間隙較男性相對較窄有關(guān)[9]。發(fā)病機(jī)制除先天性因素外，還包括體位因素、獲得性因素以及其他外傷性改變、擴(kuò)張性生長骨?。ㄈ绻擒浌橇觯┑萚10]。本組中老年組病例數(shù)明顯高于青少年組，且組間IFS及QFS的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測獲得性因素中退變機(jī)制是IFI發(fā)病重要因素，如骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致股骨向內(nèi)上移位、坐骨及股骨小粗隆骨質(zhì)增生等引發(fā)IFS及QFS的狹窄。

2.影像診斷

臨床懷疑IFI的患者，除了與IFI相符合的臨床病史采集及相關(guān)體格檢查外，必須依據(jù)影像學(xué)檢查尋找坐骨股骨撞擊的依據(jù)。常規(guī)X線攝片、CT等檢查手段均無法反映股方肌損傷與否及損傷程度，MRI能夠清晰顯示股方肌形態(tài)及信號(hào)異常，滑膜炎、鄰近肌腱及周圍結(jié)構(gòu)異常。本組股方肌部分撕裂相對少見，表現(xiàn)為“星狀”的組織缺損樣T2W壓脂高信號(hào)較具特征性，易與股方肌水腫鑒別，這與Khodair等[2]研究發(fā)現(xiàn)相符。本研究發(fā)現(xiàn)IFI患者股方肌損傷可伴有閉孔外肌肌腱水腫，閉孔外肌起自閉孔外側(cè)，其肌腱部與股方肌前后并行共同穿過坐骨股骨間隙，然后附著在股骨大粗隆內(nèi)后側(cè)，當(dāng)股方肌損傷時(shí)亦可累及其前外側(cè)閉孔外肌肌腱，文獻(xiàn)少見報(bào)道。合并其他如腘繩肌肌腱腱鞘炎、脂肪浸潤、滑囊樣組織形成等在本組患者中亦不多見。

需引起注意的是，病例組8例及對照組4例均出現(xiàn)了單純股方肌卡壓變形，因此臨床病史及體格檢查是診斷IFI的重要前提，影像學(xué)提供的IFS及QFS狹窄的個(gè)體也并不一定是IFI患者。

3.IFS和QFS及其診斷界值確定

正常情況下，在下肢外旋、外展、伸直等狀態(tài)時(shí)，坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間的距離均大于20mm，不易發(fā)生撞擊，只有當(dāng)坐骨股骨間隙狹窄時(shí)才會(huì)發(fā)生撞擊[6]。目前對IFS及QFS狹窄評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Singer等[3]研究數(shù)據(jù)為14.91±4.80mm、9.57± 3.70mm，本組數(shù)據(jù)顯示IFI患者的IFS和QFS 分別為15.04±4.20mm和7.33±3.20mm，較上述文獻(xiàn)的IFS值相似而QFS值偏小，推測QFS值偏小的可能與不同地域人的體型及身高差異有關(guān)，此觀點(diǎn)有待大樣本量進(jìn)一步分析證實(shí)。本組青少年組患者的IFS和QFS 分別為13.10±3.16 mm、8.04±3.91mm，較一篇關(guān)于兒童(平均9.8歲)IFI研究[11]數(shù)據(jù)11.5mm、7.2mm偏大，考慮為兩者樣本年齡結(jié)構(gòu)差異所致（本組最小年齡10歲）。本組IFS和QFS診斷界值分別為17mm、9mm，因不同年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其值適合各年齡組，敏感性及特異性均較高。由于研究樣本量不同，與文獻(xiàn)[1，3]報(bào)道的IFS和QFS診斷界值（分別為17mm、8mm和15mm、10mm）略有差異。筆者認(rèn)為，由于IFI的診斷缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，患者的臨床癥狀及體征亦非特異性，MRI提供上述的診斷界值對IFI的診斷具有重要參考意義。

4.鑒別診斷

臨床上引起慢性腹股溝區(qū)或臀部疼痛不適的病因有很多，包括髖臼撞擊綜合征、腰椎間盤突出、椎管狹窄、骨性關(guān)節(jié)炎、炎癥性或感染性關(guān)節(jié)炎、單純肌腱炎及滑囊炎、梨狀肌綜合征等[12-14]，通常需要臨床病史、體格檢查及相關(guān)影像檢查等來鑒別。MRI顯示股方肌信號(hào)異常的原因也有很多，特別需要鑒別的是股方肌對抗髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)進(jìn)行異常收縮而發(fā)生的一過性損傷或撕裂，這種水腫通常發(fā)生在肌腹與肌腱的連接處，而IFI造成慢性損傷的MRI異常信號(hào)多位于肌腹，必要時(shí)行MRI隨訪觀察。

5.研究局限

本研究樣本量較小、各年齡分組樣本量差異較大，這使得研究結(jié)果存在一定的偏倚。另外，本研究為回顧性分析，部分患者使用骨盆常規(guī)MRI掃描，橫斷面層厚及層間距較厚，不利于解剖細(xì)節(jié)顯示。因此臨床懷疑IFI時(shí)，建議采用薄層掃描。

綜上所述，IFI是髖部疼痛并不少見的潛在原因，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性給診斷帶來一定困難。MRI不僅能夠清晰顯示IFI患者IFS及QFS變窄情況，而且能夠準(zhǔn)確提示股方肌卡壓損傷程度，參照建議的診斷界值能夠更好地幫助診斷及鑒別診斷，因此MRI可作為臨床診斷IFI的首選檢查方法。

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中國成功研制出世界首臺(tái)磁共振醫(yī)療車

近日，世界首臺(tái)磁共振醫(yī)療車在天津高新區(qū)研制成功。該產(chǎn)品由駐區(qū)高科技企業(yè)華海高圣投資控股有限公司（以下簡稱TTG）自主研發(fā)，在多項(xiàng)技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了重大突破，達(dá)到世界領(lǐng)先水平。這臺(tái)磁共振醫(yī)療車總重不到25000kg，外觀上與普通的9m廂式貨車基本相同，不超長、不超高、不超寬、不超重，可正常通行于各等級公路、隧道和負(fù)荷大于25噸的橋梁。車輛隨時(shí)可自主行駛移動(dòng)，停車即可啟動(dòng)磁共振系統(tǒng)掃描，掃描過程與醫(yī)院里普通的MRI系統(tǒng)完全相同，不需特殊操作。掃描一位患者只需10～20min，并通過遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)將圖像傳至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由影像專家出具診斷報(bào)告，方便快捷。經(jīng)醫(yī)學(xué)影像專家評判，這臺(tái)車載磁共振系統(tǒng)的成像速度、成像質(zhì)量、臨床應(yīng)用完全達(dá)到同類產(chǎn)品的優(yōu)秀水平。下一步TTG的研發(fā)將擴(kuò)展到多功能醫(yī)療車，讓CT、X線、彩超、心電、生化分析等檢查都能移動(dòng)起來，并普及到基層，以移動(dòng)醫(yī)療引領(lǐng)全民大健康的到來。

（天津?yàn)I海高新區(qū)）

MRI Diagnosis of ischiofemoral Impingement Syndrome

XIANG Yi-si1，WEI Zhong-qiang2，LI Mei2

Purpose：To investigate the value of MRI in the diagnosis of ischiofemoral impingemen (IFI) syndrome.Methods:The patients with IFI were diagnosed by clinical and MR exams, another 34 asymptomatic patients were taken as controls. Their ischiofemoral space (IFS) and quadratus femoris space (QFS) were measured respectively. The differences of QFS and IFS in the two groups were analyzed by independent-samples t test, and the optimal thresholds of IFS and QFS in patients with IFI were analyzed by ROC analysis. The differences of IFS and QFS in IFI patients of different age groups were compared by one-way analysis of variance.Results:Only 50 patients (69 hips) of all patients were diagnosed as IFI by clinic exam and MRI results, among which 51 cases showed quadratus femoris compression with edema, 9 cases showed quadratus femoris muscle compression with partial tear, 8 cases showed simple muscle compression, and 2 cases showed simple muscle edema. IFS and QFS in patients with IFI were 15.04±4.20mm and 7.33±3.20mm and that in control group were 21.76±4.92 mm and 11.91±4.52mm, respectively, the differences between two groups were with statistical signifcance (t = 12.198 ,12.058, P＜0.0001 for both). The optimal thresholds of IFS and QFS were 17mm and 9mm, respectively. The sensitivity, specifcity, accuracy and area under ROC curve were 80.9%, 70.2%, 85.4% and 0.928; 97.1%, 73.9%, 84.7% and 0.932, respectively. There was no statistical signifcant differences in IFS and QFS of IFI patients among different age groups (P ＞0.05).Conclusion:The morphological and (or) signalabnormality of the quadratus femoris on MRI is a reliable sign in diagnosis of IFI. The optimal thresholds of IFS and QFS have important value to diagnose IFI.

Ischiofemoral impingement syndrome; Ischiofemoral space; Quadratus femoris space; MRI

R445.2

A

1006-5741（2017）-01-0067-06

2016.08.19;修回時(shí)間：2016.11.12)

中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：67-72

1 安徽省宣城市人民醫(yī)院影像科

2上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射科

通信地址：上海市宜山路600號(hào)， 上海 2002333

李梅(電子郵箱：baoxinyi51@163.com)

上海交通大學(xué)“醫(yī)工交叉研究基金”No.YG2015MS21

Chin Comput Med Imag，2017，23：67-72

1 Department of Radiology, Xuancheng People’s Hospital

2 Department of Radiology, The Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University

Address: Department of Radiology, The Sixth People’s Hospital Affliated to Shanghai Jiaotong University ,Shanghai 200233,P.R.C.

Address Correspondence to LI Mei (E-mail: baoxinyi51@163.com)

Foundation item: The Projects of Medicine Combined with Engineering Shanghai Jiaotong University, No.YG2015MS21