黃蕓謙 陶玲玲 樊金芳 唐 蕾 王 怡 陳 曼

甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲和彈性成像聯(lián)合診斷方法研究

黃蕓謙 陶玲玲 樊金芳 唐 蕾 王 怡 陳 曼

目的：探討彈性與常規(guī)超聲不同結(jié)合方法，尋找最適的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷方式。方法：208例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的214個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)前進(jìn)行常規(guī)超聲與彈性超聲檢查，設(shè)定有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的7個(gè)指標(biāo)（結(jié)節(jié)大小、縱橫比、邊界、形態(tài)、回聲類型、有無鈣化、有無后方衰減或側(cè)后方聲影等）每個(gè)1分，最后將每個(gè)結(jié)節(jié)所得分?jǐn)?shù)相加得出常規(guī)超聲診斷分值（總分7分），根據(jù)彈性Ⅳ級(jí)評(píng)分法將結(jié)節(jié)賦予彈性分值（總分4分），評(píng)估不同聯(lián)合方法診斷方式以及單獨(dú)診斷方式的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。結(jié)果：四種聯(lián)合方法均P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.1%、43.8%、69.2%（方法1）；62.7%、89.3%、76.6%（方法2）；73.5%、86.6%、80.4%（方法3）；81.4%、80.4%、80.8%（方法4），常規(guī)超聲診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為68.6%、74.1%、71.5%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。彈性超聲診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.2%、58.0%、73.8%，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：常規(guī)超聲與彈性成像相結(jié)合可提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確性，其中方法4將常規(guī)超聲與彈性超聲的所有分值相加，最后得出的總分用ROC曲線得出界值，再以界值得出結(jié)節(jié)的良惡性診斷較其他結(jié)合方式更具有臨床推廣價(jià)值。

常規(guī)灰階超聲；彈性超聲；甲狀腺結(jié)節(jié)

彈性超聲是近年來發(fā)展的比較熱門的一項(xiàng)新技術(shù)，近年來許多學(xué)者提出，在常規(guī)灰階超聲的基礎(chǔ)上聯(lián)合彈性超聲，可提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷率，結(jié)合兩者診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85.71%～91%、71.43%～94%、77.14%～93%，兩者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)ROC 曲線下面積為0.95～0.973[1-3]，由于不同學(xué)者之間研究結(jié)果出現(xiàn)偏差較大，分析原因，除去樣本不同等因素，可能與結(jié)合方式不同有關(guān)。本研究通過不同方法結(jié)合彈性與常規(guī)超聲，探索尋找最適用于臨床的彈性診斷方式。

方 法

1.研究對(duì)象

收集2013年1月～2014年4月因甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病來我院就診接受手術(shù)治療或細(xì)針穿刺檢查的患者208例，其中手術(shù)患者共194例， 穿刺患者14例，共214個(gè)結(jié)節(jié)；手術(shù)或穿刺前均行超聲彈性成像，術(shù)后所有結(jié)節(jié)均經(jīng)病理或穿刺結(jié)果證實(shí)。其中男58例，女150例，年齡 16～81歲，結(jié)節(jié)最大徑0.3～5.9cm。

2.儀器與檢查方法

使用Esaote My Lab Twice彩色多普勒超聲診斷儀（線陣探頭LA523，頻率 4～13MHz），具備實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部檢查區(qū)，先用常規(guī)灰階超聲檢查甲狀腺，觀察并記錄結(jié)節(jié)大小、縱橫比、邊界、形態(tài)、回聲類型、回聲是否均勻、有無鈣化、有無后方衰減或側(cè)后方聲影、有無聲暈、有無甲狀腺彌漫性疾病背景等等。再用超聲彈性成像技術(shù)，分別在橫、縱斷面上選擇病灶最大切面進(jìn)行觀察，盡量排除各種因素（如頸總動(dòng)脈、氣管等）對(duì)彈性圖像的影響，結(jié)節(jié)周圍盡量保留部分正常腺體組織。用雙幅或單幅實(shí)時(shí)顯示，手持探頭在病灶部位做相對(duì)規(guī)律的輕微上下振動(dòng)，獲得穩(wěn)定滿意的圖像后凍結(jié)，根據(jù)儀器顯示屏上壓力彈簧圈的指示，以壓力彈簧圈穩(wěn)定地顯示在4個(gè)綠色圈以上為宜。彈性圖像中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小，藍(lán)色表示取樣框內(nèi)組織的平均硬度，綠色表示較平均硬度更軟，紅色表示較平均硬度更硬。在不知病理結(jié)果的情況下，由1位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)全部甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行彈性超聲檢查，每個(gè)病灶重復(fù)檢查不少于3次，取相對(duì)穩(wěn)定的圖像進(jìn)行彈性檢測(cè)，并由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)彈性圖像進(jìn)行評(píng)分，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致，其結(jié)果并與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)合百勝公司推薦的Ⅳ級(jí)評(píng)分法[2]和Fukunari N教授提出的4分評(píng)分法[4]，由于機(jī)器色譜卡不同，本研究中將其分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：整個(gè)病灶呈藍(lán)色中等應(yīng)變區(qū)；Ⅱ級(jí)：病灶大部分區(qū)域呈藍(lán)色中等應(yīng)變區(qū)，少部分區(qū)域出現(xiàn)紅色無應(yīng)變區(qū)；Ⅲ級(jí)：病灶大部分區(qū)域?yàn)榧t色無應(yīng)變區(qū)；Ⅳ級(jí)：病灶區(qū)全部為紅色應(yīng)變區(qū)（圖1）。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）與病理對(duì)照，分別計(jì)算不同方法聯(lián)合兩種診斷方式以及單獨(dú)兩種診斷方式的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果

214個(gè)結(jié)節(jié)中，甲狀腺良性腫瘤112例，其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫103例(92.0%，103/112)，甲狀腺腺瘤6例(5.4%，6/112)，橋本甲狀腺炎1例(0.9%，1/112)，亞急性甲狀腺炎1例(0.9%，1/112)，非典型腺瘤（濾泡型）1例(0.9%，1/112)。甲狀腺惡性腫瘤102例，其中甲狀腺乳頭狀癌 100例(98.0%，100/102)，濾泡癌2例(2.0%，2/102)。

2.常規(guī)灰階超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的診斷效能

常規(guī)超聲征象指標(biāo)在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的診斷效能見表1。予設(shè)定有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的7個(gè)指標(biāo)（結(jié)節(jié)大小、縱橫比、邊界、形態(tài)、回聲類型、有無鈣化、有無后方衰減或側(cè)后方聲影等）每個(gè)1分，最后將每個(gè)結(jié)節(jié)所得分?jǐn)?shù)相加得出超聲診斷分值（總分7分），分析ROC曲線后得出約登指數(shù)最大的2.5分為界值，設(shè)定得分值1分、2分為超聲診斷良性，設(shè)定得分值3～7分為超聲診斷惡性，得出結(jié)論常規(guī)超聲診斷良惡性在病理診斷良惡性結(jié)節(jié)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

（χ2=39.216，P=0.000），靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為68.6%，74.1%，71.5%。

表1 常規(guī)灰階超聲區(qū)分良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

表2 不同方法聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與彈性超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能及ROC曲線下面積比較

圖1 彈性4分法超聲示意圖。

圖2 不同方法聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與彈性超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線。

3.超聲彈性評(píng)分在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的診斷效能

本研究112個(gè)良性結(jié)節(jié)中，65個(gè)結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分為1～2分(占良性結(jié)節(jié)的58.0%，65/112)，40個(gè)結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分為3分(占良性結(jié)節(jié)的35.7%， 40/112)，7個(gè)結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分為4分(占良性結(jié)節(jié)的6.3%，7/112)。本研究102個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，9個(gè)結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分為2分(占惡性結(jié)節(jié)的8.9%，9/102)，40個(gè)結(jié)節(jié)的彈性為3分(占惡性結(jié)節(jié)的39.2%，40/102)，53個(gè)結(jié)節(jié)的彈性為4分(占惡性結(jié)節(jié)的51.9%，53/102)（表2）。根據(jù)彈性4分法評(píng)分后，分析ROC曲線，得出約登指數(shù)最大的2.5分為界值，設(shè)定彈性得分1分、2分為彈性診斷良性，設(shè)定彈性得分3分、4分為彈性診斷惡性，得出結(jié)論彈性超聲診斷鑒別良惡性結(jié)節(jié)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=39.216，P=0.000），靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.2%，58.0%，73.8%。

4.不同方法聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與彈性超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能

方法1：聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與彈性超聲診斷，兩者之間只要有一個(gè)診斷為惡性，則設(shè)定為聯(lián)合診斷惡性。常規(guī)灰階超聲聯(lián)合彈性超聲診斷良惡性在病理診斷良惡性結(jié)節(jié)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=57.150，P=0.000），靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.1%、43.8%、69.2%。

方法2：聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與彈性超聲診斷，兩者診斷均為惡性，則設(shè)定為聯(lián)合診斷惡性。常規(guī)灰階超聲聯(lián)合彈性超聲診斷良惡性在病理診斷良惡性結(jié)節(jié)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=63.105，P=0.000），靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為62.7%、89.3%、76.6%。

方法3：聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與彈性超聲診斷，若彈性超聲診斷為惡性，則在常規(guī)灰階超聲分值的基礎(chǔ)上加1分，以最后得出的總分?jǐn)?shù)描繪ROC曲線，得出界值為3.5分（總分8分），再以3.5分為界，設(shè)定1～3分為聯(lián)合灰階與彈性超聲診斷良性，設(shè)定4～8分設(shè)定為聯(lián)合灰階與彈性超聲診斷惡性。得出結(jié)論聯(lián)合灰階與彈性超聲診斷在病理診斷良惡性結(jié)節(jié)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=79.222，P=0.000），靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為73.5%、86.6%、80.4%。

方法4：聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與彈性超聲診斷，將常規(guī)灰階超聲診斷的分值（7分）與彈性超聲診斷的分值（4分）相加，以最后得出的總分?jǐn)?shù)描繪ROC曲線（總分11分），得出界值為5.5分（約登指數(shù)最大），再以5.5分為界，設(shè)定1～5分為聯(lián)合灰階與彈性超聲診斷良性，設(shè)定6～11分為聯(lián)合灰階與彈性超聲診斷惡性。得出結(jié)論聯(lián)合灰階與彈性超聲診斷在病理診斷良惡性結(jié)節(jié)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=81.396，P=0.000），靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.4%，80.4%，80.8%。

常規(guī)灰階超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線下面積為0.714，超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線下面積為0.746，方法1～4聯(lián)合常規(guī)灰階超聲與超聲彈性成像技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線下面積分別為0.704、0.760、0.801、0.809（圖2，表2）。

討 論

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率上升，甲狀腺癌的上升幅度居所有癌癥發(fā)病率之首[5]，常規(guī)灰階超聲診斷有助于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（European Thyroid Association，ETA）等機(jī)構(gòu)制訂的甲狀腺診治指南中充分肯定了超聲評(píng)估甲狀腺疾病的臨床價(jià)值[6]。不少研究表明[1-3]，彈性超聲結(jié)合常規(guī)超聲可以明顯提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷率。本研究對(duì)214個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)灰階特征(包括結(jié)節(jié)大小、縱橫比、邊界、形態(tài)、回聲類型、回聲是否均勻、有無鈣化、有無后方衰減或側(cè)后方聲影、有無聲暈、有無甲狀腺彌漫性疾病背景等)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合彈性評(píng)分與病理對(duì)照，探索尋找最適用于臨床的彈性診斷方式。

本研究將常規(guī)灰階超聲與超聲彈性成像技術(shù)結(jié)合，比較不同方法聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)應(yīng)用的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。結(jié)果表明，聯(lián)合兩種診斷方式的4種不同方法對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.1%、43.8%、69.2%（方法1）；62.7%、89.3%、80.4%（ 方 法2）；73.5%、86.6%、80.4%（方法3）；81.4%、80.4%、80.8%（方法4），而常規(guī)灰階超聲對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度僅為68.6%、74.1%、71.5%，超聲彈性成像技術(shù)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度僅為91.2%、58.5%、65.6%。

常規(guī)灰階超聲與超聲彈性成像技術(shù)從不同角度為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷提供信息，兩者具有互補(bǔ)作用，兩種檢查手段聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果表明，本研究中第四種方法結(jié)合常規(guī)超聲與彈性超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷效率最高，較其他方式結(jié)合常規(guī)灰階超聲及彈性超聲更具有臨床推廣價(jià)值。

[ 1 ]周潯丹，楊利霞，甄艷華，等. TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合超聲彈性成像技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的價(jià)值.中國全科醫(yī)學(xué)，2012,2：702-704

[ 2 ]鞏海燕,林紅軍,葉新華,等. 實(shí)時(shí)組織彈性成像鑒別診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的價(jià)值.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2012,32:1131-1135.

[ 3 ]陳 林, 陳 悅, 詹 嘉, 等. 灰階超聲、彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺腫塊.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011,27:291-294 Fukunari N.More accurate and sensitive diagnosis for thyroid

[ 4 ]tumors with elastography.Med Suppl，2008：16-19.郭民英. Polo樣激酶和Ki-67在甲狀腺癌中的表達(dá)及其病理意

[ 5 ]義研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011,14：975. PaschkeR, Hegedüs L, Alexander E, et al. Thyroid nodule guidelines:

[ 6 ]agreement, disagreement and need for future research. Nat Rev Endocrinol, 2011, 7: 354-361.

Study of Ultrasound Elastography in Diagnosis of Thyroid Nodules

HUANG Yun-qian, TAO Ling-ling, FAN jin-fang, TANG Lei, WANG yi, CHEN Man

Purpose:To explore the value of elasticity, conventional ultrasound and different combination methods of them in diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Methods:The study evaluated 214 nodules in 208 patients who were referred for operation. Conventional ultrasound diagnostic score (7 points) for each nodules was calculated according to the seven main features of the nodules, which included nodule size, aspect ratio, border, shape, type of echo, calcifcation, with or without attenuation or acoustic shadow. Elasticity score (4 points) of the nodules was also evaluated. The specifcity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of these two methods in diagnosis of thyroid nodules were analyzed.Results:The sensitivity , specifcity and accuracy were 68.6% , 74.1%, 71.5% for conventional ultrasound and 91.2%, 58.0%, 73.8% for elasticity ultrasound in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. The sensitivity, specifcity and accuracy of four different ways combining the two diagnostic methods for the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules were 97.1%, 43.8%, 69.2% (1); 62.7%, 89.3%, 76.6% (method 2); 73.5%, 86.6%, 80.4% (method 3); 81.4%, 80.4%, 80.8% (method 4).Conclusion:Combination of conventional ultrasound and elasticity ultrasound can improve the diagnosis of thyroid nodules.

Conventional ultrasound; Ultrasound elastography; Thyroid nodule

R445.1

A

1006-5741（2017）-01-0086-05

2016.01.26;修回時(shí)間：2016.11.07)

中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2017，23：86-90

上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院超聲診斷科

通信地址：上海市重慶南路149號(hào), 上海市200020

陳曼（電子郵箱：maggiech1221@126.com）

上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)?？普n題（超聲?？平ㄔO(shè)課題2）

Chin Comput Med Imag，2017，23：86-90

Department of Ultrasound, Luwan Branch, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine

Address:149 Chongqing south Road.Shanghai 200020, P.R.C.

Address Correspondence to CHEN Man(E-mail:maggiech1221@126.com)

Foundation item: Huangpu District, Shanghai Health Bureau Focus on specialist topics (ultrasound specialist construction projects 2)