朱剛明 ZHU Gangming

李兆勇 LI Zhaoyong

梁俊生 LIANG Junsheng

曾仲剛 ZENG Zhonggang

陶 娟 TAO Juan

腎嫌色細(xì)胞癌、嗜酸性細(xì)胞瘤與透明細(xì)胞癌的多層螺旋CT征象對比研究

朱剛明 ZHU Gangming

李兆勇 LI Zhaoyong

梁俊生 LIANG Junsheng

曾仲剛 ZENG Zhonggang

陶 娟 TAO Juan

腎嫌色細(xì)胞癌（chromophobe cell renal carcinorma，CCRC）是一種起源于腎集合管的低度惡性、預(yù)后較好的腫瘤[1]，2004年WHO將其歸類為腎細(xì)胞癌亞型[2]。腎嗜酸性細(xì)胞瘤（renal oncocytoma，RO）亦來自于集合管，2004年WHO將其歸類為腎良性腫瘤[3]。少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道RO具有潛在惡性的生物學(xué)行為特性[4]。相對于最常見的腎透明細(xì)胞癌（clear-cell renal cell carcinoma，CCRCC），CCRC與RO均為發(fā)病率較低的腎腫瘤，三者形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)特征、惡性程度、患者預(yù)后具有不同程度的差異，鑒別診斷較為重要。以往對于CCRC、RO、CCRCC的CT研究較為分散，三者CT征象存在部分重疊，不典型病例鑒別較為困難。本研究擬對三者病灶形態(tài)和強(qiáng)化特點(diǎn)等進(jìn)行分析，找尋各自鑒別診斷的可靠指標(biāo)，以期提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年10月－2016年4月東華醫(yī)院收治的15例CCRC、8例RO、29例CCRCC患者。CCRC組中男7例，女8例；年齡33～64歲，平均（43.4±18.5）歲；RO組中男6例、女2例；年齡46～72歲，平均（50.3±20.1）歲。CCRCC組中男21例，女8例；年齡32～76歲，平均（61.0±25.6）歲。臨床癥狀無明顯特異性，部分患者表現(xiàn)為腰痛、血尿，部分患者為體檢或CT掃描其他部位時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首診發(fā)現(xiàn)病灶，未行穿刺、治療；②經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)；③表現(xiàn)為腎內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊。

1.2 儀器與方法 采用東芝Aquilion 64層螺旋CT，患者取仰臥位屏氣掃描，掃描范圍包括膈肌至臍水平，掃描參數(shù)：層厚、層距0.5 mm，管電壓120 kV，管電流250 mAs。增強(qiáng)對比劑采用碘海醇注射液（300 mgI/ml），高壓注射流速3 ml/s，劑量80 ml，注射對比劑后延時(shí)30 s（皮質(zhì)期）、60 s（實(shí)質(zhì)期）、180 s（排泄期）行三期掃描。

1.3 圖像分析 通過原始容積數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位重建。常規(guī)橫斷位、冠狀位、矢狀位采取5 mm層厚、層距重建，對病灶區(qū)域再加1 mm層厚、層距重建。以病灶最大徑層面測量病灶大小。測量病灶CT值時(shí)，按照以下要求選取感興趣區(qū)（ROI）：①平掃及增強(qiáng)掃描，所選ROI須為同一層面同一部位，每個(gè)部位分3人測量3次，取平均值；②避免部分容積效應(yīng)影響，ROI盡量遠(yuǎn)離病灶邊緣；③ROI避開壞死、囊變、鈣化、出血區(qū)域。根據(jù)上述原則及參考既往文獻(xiàn)算法，記錄各組病灶平掃及三期增強(qiáng)掃描的CT值，并與周圍正常腎皮質(zhì)各期CT值進(jìn)行對比，計(jì)算出病灶-腎皮質(zhì)密度比值（lesion-kidney-ratio，LKR）；對病灶皮質(zhì)期LKR與實(shí)質(zhì)期LKR做差值計(jì)算，得出比值差ΔLKR[5]。以上數(shù)據(jù)采集由3位住院醫(yī)師完成；再由2位副主任醫(yī)師審核。結(jié)果以5位醫(yī)師取得一致意見為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。①各組樣本n＜40，且部分理論頻數(shù)＜5，對各組多種CT征象頻數(shù)進(jìn)行Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②各組平掃及三期增強(qiáng)LKR進(jìn)行方差齊性Levene檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)方差齊則進(jìn)行單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③將ΔLKR按相等間距分為多組，計(jì)算每組頻數(shù)，采用Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)，各組ΔLKR均值進(jìn)行單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用受試者工作特性（ROC）曲線分析，計(jì)算上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)對腫瘤鑒別的ROC曲線下面積，篩選出曲線下面積＞0.7的相應(yīng)曲線，根據(jù)約登指數(shù)判斷其對腫瘤診斷的最佳臨界點(diǎn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組病灶一般情況 15例CCRC病灶中，位于左腎9例、右腎6例，病灶徑線范圍約3.4～12.1 cm，平均（6.2±2.8）cm；8例RO病灶中，位于左腎2例、右腎6例，病灶徑線范圍約4.3～9.8 cm，平均（6.6± 2.3）cm；29例CCRCC中，位于左腎17例、右腎12例，病灶徑線范圍約2.3～13.6 cm，平均（7.4±3.7）cm。15例CCRC、8例RO病灶均為類圓形；29例CCRCC病灶中，以類圓形為主（22/29），7例為不規(guī)則形及分葉形。15例CCRC、8例RO病灶均邊緣清楚；29例CCRCC病灶者中，邊緣清楚24例。

2.2 各組病灶CT征象 CCRC、RO病灶平掃時(shí)與腎皮質(zhì)相比，呈等或稍高均勻密度，部分病灶內(nèi)部密度不均（圖1A），可見小點(diǎn)狀鈣化（圖2A），增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期病灶呈中度或明顯均勻強(qiáng)化，小部分病灶內(nèi)可見低密度囊變區(qū)、輪輻狀強(qiáng)化（圖1B）、星芒狀瘢痕（圖2B），實(shí)質(zhì)期、排泄期病灶強(qiáng)化程度逐漸降低，小部分病灶可呈反轉(zhuǎn)強(qiáng)化。CCRCC病灶平掃時(shí)密度不均，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，密度接近或超過皮質(zhì)，可見多發(fā)囊變區(qū)（圖3A），實(shí)質(zhì)期、排泄期強(qiáng)化程度快速降低（圖3B），部分病灶可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈癌栓。

2.3 各組病灶CT征象頻數(shù)比較 由表1可見，CCRCC囊變多見，與CCRC、RO差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RO星芒狀瘢痕多見，與CCRCC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；增強(qiáng)掃描CCRC多數(shù)呈明顯均勻強(qiáng)化，與CCRCC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 女，33歲，左腎嫌色細(xì)胞癌。CT平掃左腎囊實(shí)性腫塊，實(shí)性為主，密度稍高于腎皮質(zhì)（A）；皮質(zhì)期呈輕度不均勻強(qiáng)化，明顯低于腎皮質(zhì)，隱約見輪輻狀強(qiáng)化（箭），內(nèi)見囊變區(qū)（箭頭，B）

圖2 男，59歲，右腎嗜酸性細(xì)胞瘤。CT平掃右腎實(shí)性腫塊，內(nèi)部密度不均，可見小點(diǎn)狀鈣化（箭，A）；皮質(zhì)期呈較明顯不均勻強(qiáng)化，略低于腎皮質(zhì)，中央可見星芒狀瘢痕（箭，B）

圖3 男，48歲，左腎透明細(xì)胞癌。皮質(zhì)期呈明顯不均勻強(qiáng)化，超過腎皮質(zhì)，內(nèi)見不規(guī)則形囊變區(qū)（A）；排泄期密度迅速下降，呈“快進(jìn)快出”模式（B）

表1 CCRC、RO、CCRCC各組CT征象頻數(shù)比較

表2 CCRC、RO、CCRCC各組各期LKR值比較（x±s）

2.4 各組病灶CT平掃、增強(qiáng)掃描三期LKR的差異比較CCRCC皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期LKR值與CCRC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CCRCC皮質(zhì)期LKR與RO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CCRC三期LKR與RO差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.5 各組病灶ΔLKR分布及均值比較 由表3可見，CCRC、RO與CCRCC的ΔLKR值分布區(qū)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)計(jì)算CCRC組、RO組、CCRCC組病灶的ΔLKR均值分別為：0.024±0.053、0.027± 0.043、0.219±0.134。上述ΔLKR均值進(jìn)行單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，結(jié)果提示CCRC、RO與CCRCC的ΔLKR均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CCRC與RO的ΔLKR均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 ROC曲線比較 以CCRCC為對象，當(dāng)皮質(zhì)期LKR=0.693或ΔLKR=0.068時(shí)，與CCRC及RO鑒別的敏感度均達(dá)93.3%，特異度達(dá)72.2%或88.9%；以RO為對象，當(dāng)皮質(zhì)期LKR=0.656或?qū)嵸|(zhì)期LKR=0.595時(shí)，與CCRC鑒別的敏感度分別達(dá)83.3%、91.7%，特異度分別達(dá)75.0%、58.3%。，見圖4及表4。

表3 CCRC、RO、CCRCC各組ΔLKR值區(qū)間分布比較

表4 LRK及ΔLKR值對CCRCC、RO鑒別診斷的ROC曲線分析

2.7 各組術(shù)后病理 CCRC組大體切面呈灰黃色，質(zhì)地柔軟，大部分包膜完整，部分病灶局部有小灶性出血，鏡下癌細(xì)胞呈片狀、梁狀或腺狀分布，細(xì)胞核不規(guī)則，可有皺褶；細(xì)胞質(zhì)未見嗜酸性顆粒，部分略嗜堿（圖5A），免疫組化：CK7（+）、CD10（+）、CD117（+）、Vimentin（－）。

RO組大體切面呈紅褐色，部分病灶包膜完整，鏡下瘤細(xì)胞呈巢狀或管狀排列，細(xì)胞核圓，無異常分裂，細(xì)胞質(zhì)豐富，內(nèi)含較多嗜酸性顆粒（圖5B），免疫組化結(jié)果：CK7（－）、CK18（+）、CD10（－）、Vimentin（－）。

CCRCC組大體切面呈灰白色，部分病灶內(nèi)可見出血、囊變、壞死區(qū)，鏡下癌細(xì)胞呈腺樣、巢狀排列，細(xì)胞核大小不等，部分呈不規(guī)則形，細(xì)胞質(zhì)透明，網(wǎng)狀間隔富含血管（圖5C），免疫組化：CK20（－）、Inhibin-α（－）、CD117（－）、E-cadherin（－）、EMA（－），CK7（+）、Vimentin（+），CD10（+）。

圖5 左腎嫌色細(xì)胞癌，癌細(xì)胞核大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見核周空暈征（HE，×400，A）；右腎嗜酸性細(xì)胞瘤，細(xì)胞核圓，無異常分裂，胞質(zhì)豐富（HE，×400，B）；左腎透明細(xì)胞癌，細(xì)胞核大小不等，部分呈不規(guī)則形，胞質(zhì)透明（HE，×400，C）

3 討論

CCRC、RO均為起源于腎小管上皮的腫瘤，臨床表現(xiàn)隱匿，少數(shù)可伴有血尿、腰痛等非特異性表現(xiàn)，其臨床癥狀及發(fā)病年齡與CCRCC患者無明顯差異，且CT征象上與CCRCC部分重疊，術(shù)前鑒別診斷存在一定難度。本組CT平掃3種腫瘤病灶內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)脂肪成分，與Lopez-Beltran等[6]報(bào)道相符。三者密度略高于腎皮質(zhì)，其中CCRCC病灶較易出現(xiàn)囊變，但三者的平掃LKR值并無差異，表明CT平掃的鑒別價(jià)值十分有限。RO病灶中央較易出現(xiàn)星芒狀瘢痕，與CCRCC存在明顯差異。Kondo等[7]認(rèn)為CCRC亦可出現(xiàn)中央瘢痕。本組CCRC亦出現(xiàn)2例瘢痕，與RO出現(xiàn)頻數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，瘢痕不能作為兩者的鑒別依據(jù)。增強(qiáng)掃描中CCRC、RO少數(shù)病例出現(xiàn)輪輻狀強(qiáng)化、反轉(zhuǎn)強(qiáng)化，但這2種征象出現(xiàn)概率較低，與CCRCC差異不明顯，其鑒別診斷的意義有待進(jìn)一步探討。

Alshumrani等[8]和Sheir等[9]認(rèn)為，對腎腫瘤鑒別最有價(jià)值的指標(biāo)應(yīng)為腫瘤的強(qiáng)化特征。既往CCRC、RO、CCRCC 3種腫瘤CT增強(qiáng)征象的對比研究中，多采用腫瘤各期增強(qiáng)與平掃CT值的差值作為指標(biāo)，部分研究直接使用各期增強(qiáng)CT值作為指標(biāo)；而本組研究采用LKR及ΔLKR此類相對值作為反映腎腫瘤的血供及血流動力變化的指標(biāo)，避免患者腎臟血供的個(gè)體差異，降低偏移。

對于CCRCC的強(qiáng)化程度及模式特征，各類文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致性較高，大多提示CCRCC在皮質(zhì)期CT值迅速達(dá)到峰值，隨掃描時(shí)間的推移，病灶密度快速降低，呈“快進(jìn)快出”征象[10-12]。本組結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。而關(guān)于RO、CCRC強(qiáng)化程度及模式的文獻(xiàn)報(bào)道缺乏一致性。金涵弢等[13]和何為等[14]研究認(rèn)為CCRC、RO增強(qiáng)掃描后與CCRCC出現(xiàn)相類似的“快進(jìn)快出”征象，峰值位于皮質(zhì)期。也有研究認(rèn)為CCRC和RO呈延時(shí)強(qiáng)化，峰值位于實(shí)質(zhì)期[15-18]。本組CCRC、RO的LKR值均以皮質(zhì)期最高，ΔLKR均值均為正值，提示2種腫瘤CT值均在皮質(zhì)期達(dá)到峰值，呈現(xiàn)出增強(qiáng)對比劑“快進(jìn)”的趨勢，兩者ΔLKR較為接近0，且共出現(xiàn)6例負(fù)值，提示這2種腫瘤對比劑“慢出”，甚至延遲強(qiáng)化的特性。

本研究中，各組腫瘤LKR及ΔLKR之間存在較多項(xiàng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從而有助于對3種腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。典型的CCRCC診斷及鑒別診斷并不困難，其皮質(zhì)期LKR、ΔLKR為三者中最高，與CCRCC富血供及“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特征相符；CCRC、RO診斷及鑒別診斷則存在一定的困難。本研究結(jié)果顯示，RO血供較CCRC豐富，皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期LKR值均較CCRC高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符，說明LKR值對于RO及CCRC的鑒別具有一定的價(jià)值[19-21]。但史玉振等[22]則認(rèn)為RO與CCRC皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期CT增加值無明顯差異。本組RO、CCRC的ΔLKR區(qū)間分布及均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者對比劑“慢出”及延時(shí)強(qiáng)化的模式一致，ΔLKR均值鑒別RO、CCRC意義不大。

總之，文獻(xiàn)對RO、CCRC強(qiáng)化特征的報(bào)道多數(shù)不一致，推測原因?yàn)楦餮芯渴褂玫脑O(shè)備、對比劑種類、注射劑量以及速度均有差異，對掃描各期時(shí)間的定義也不盡相同，因而造成了各期腫瘤增強(qiáng)CT值不同，使得各種研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果相互間存在一定程度的差異。

本研究表4中，以CCRCC為對象的皮質(zhì)期LKR、ΔLKR分別為0.693、0.068時(shí)，可作為3種腫瘤中篩查出CCRCC的參考依據(jù)，有助于臨床對腫瘤惡性程度的評判。當(dāng)RO及CCRC影像學(xué)征象不典型、鑒別困難時(shí)，以RO為對象的皮質(zhì)期LKR、實(shí)質(zhì)期LKR分別為0.656、0.595時(shí)，可作為臨床診斷的參考依據(jù)，有助于篩查出腎良性腫瘤。

本研究不足在于各組腫瘤的樣本量略偏??；某些乳頭狀腎癌、乏脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤的影像學(xué)征象與本組腫瘤部分重疊，但本研究未涉及此類內(nèi)容。部分與文獻(xiàn)有爭議的結(jié)論有待日后進(jìn)一步研究證實(shí)。

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（本文編輯 聞 浩）

Comparison of Multi-slice Spiral CT Features of Chromophobe Renal Cell Carcinoma, Renal Oncocytoma and Clear-cell Renal Cell Carcinoma

目的 探討腎嫌色細(xì)胞癌（CCRC）、嗜酸性細(xì)胞瘤（RO）與透明細(xì)胞癌（CCRCC）的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)特點(diǎn)，提高腫瘤診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確性。資料與方法 回顧性分析東華醫(yī)院2012年10月－2016年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例CCRC、8例RO、29例CCRCC的MSCT表現(xiàn)，比較不同腫瘤之間CT征象的特點(diǎn)。結(jié)果 CCRCC囊變多見，與CCRC、RO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RO星芒狀瘢痕多見，與CCRCC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；增強(qiáng)掃描CCRC多數(shù)呈明顯均勻強(qiáng)化，與CCRCC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CCRCC皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、排泄期病灶-腎皮質(zhì)密度比值（LKR）與CCRC差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CCRCC皮質(zhì)期LKR與RO差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CCRC三期LKR與RO差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CCRCC的比值差（ΔLKR）均值與CCRC、RO差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三者ΔLKR值分布區(qū)間存在一定程度的差異。以CCRCC為對象，當(dāng)皮質(zhì)期LKR=0.693或ΔLKR=0.068時(shí)，與CCRC及RO鑒別的敏感度均達(dá)93.3%、特異度達(dá)72.2%或88.9%；以RO為對象，當(dāng)皮質(zhì)期LKR=0.656或?qū)嵸|(zhì)期LKR=0.595時(shí)，與CCRC鑒別的敏感度分別達(dá)83.3%、91.7%，特異度分別達(dá)75.0%、58.3%。結(jié)論 MSCT多期增強(qiáng)，尤其是LKR及ΔLKR值的測算，有助于CCRC、RO、CCRCC的診斷及鑒別診斷。

癌，腎細(xì)胞；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；病理學(xué)，外科；診斷，鑒別

Purpose To investigate the multi-slice spiral CT (MSCT) features of chromophobe renal cell carcinoma (CCRC), renal oncocytoma (RO) and clear-cell renal cell carcinoma (CCRCC) for the improvement of its diagnostic accuracy. Materials and Methods The MSCT data of 15 CCRC cases, 8 RO cases, and 29 CCRCC cases conf i rmed by surgery or pathology at Dong Hua Hospital from October 2012 to April 2016 were retrospectively studied. The CT signs of different tumors were compared. Results Most CCRCC cases had cystic degenerations, which showed signif i cant difference with CCRC and RO cases (P＜0.05); RO cases were found mostly with star-shaped scars, which had significant difference with CCRCC cases (P＜0.05); the enhanced scanning showed most of CCRC were enhanced homogeneously, which presented significant difference from CCRCC (P＜0.05). The lesion-kidney-ration (LKR) of CCRCC at cortical phase, parenchymal phase or excretory phase was signif i cantly different from that of CCRC (P＜0.05); the LKR of CCRCC at cortical phase was signif i cantly different from that of RO (P＜0.05); the LKR of CCRC at the three phases were all signif i cantly different from that of RO (P＜0.05). The average ΔLKR value of CCRCC was signif i cantly different from that of CCRC and RO (P＜0.05); there was a certain degree of difference distribution of their ΔLKR among the three kinds of cases. Taking CCRCC as object, when the LKR at cortical phase was 0.693 or ΔLKR was 0.068, the sensitivity reached 93.3% and the specif i city reached 72.2% or 88.9% respectively in evaluating the differential diagnosis of CCRC and RO. Taking RO as object, when the LKR was 0.656 at cortical phase or was 0.595 at parenchymal phase, the sensitivity reached 83.3% and 91.7% respectively, and the specif i city was 75.0% and 58.3% respectively, in evaluating the differential diagnosis of CCRC. Conclusion Enhanced MSCT at different phases, especially the calculation of LKR and ΔLKR value, can benef i t the diagnosis of CCRC, RO and CCRCC.

Carcinoma, renal cell; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.02.016

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院放射科 廣東東莞523110

朱剛明

Department of Radiology, Tung Wah Hospital Aff i liated to the Sun Yat-sen University, Dongguan 523110, China

Address Correspondence to: ZHU Gangming

E-mail: aming955@163.com

R445.3；R737.11

2016-09-17

修回日期： 2016-12-05

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第2期：136-140，145

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (2): 136-140, 145