張 展 方 玲 裴勖斌 岳瑾琢 劉百靈 劉 芳 王愛珍

小兒隱睪合并扭轉(zhuǎn)的早期超聲診斷

張 展 方 玲 裴勖斌 岳瑾琢 劉百靈 劉 芳 王愛珍

隱睪；精索扭轉(zhuǎn)；超聲檢查，多普勒，彩色；兒童

隱睪是小兒泌尿外科的常見疾病，小兒隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)的概率較陰囊內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)高21～53倍[1]。若未及時診治，則導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆性萎縮[2]。超聲檢查可直接、動態(tài)地觀察睪丸位置、形態(tài)、回聲變化，明確睪丸血供，是臨床首選的診斷方法。但隱睪扭轉(zhuǎn)臨床發(fā)病率較低，易導(dǎo)致早期誤診、延誤最佳手術(shù)時機。目前有關(guān)隱睪扭轉(zhuǎn)早期超聲診斷的報道較少，且以往文獻多為個案報道，缺乏對聲像圖特點的系統(tǒng)描述。本研究通過分析12例小兒隱睪扭轉(zhuǎn)的早期超聲圖像特征，旨在提高早期診斷率，為臨床醫(yī)師提供可靠信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月－2016年5月西安市兒童醫(yī)院行陰囊超聲檢查，經(jīng)手術(shù)及病理確診的隱睪合并扭轉(zhuǎn)患兒12例，年齡3個月～7歲8個月，中位年齡1歲；均為單側(cè)隱睪扭轉(zhuǎn)，2例合并對側(cè)隱睪癥。7例壞死，行睪丸切除術(shù)及對側(cè)睪丸固定術(shù)；5例保留睪丸，行睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)及下降固定術(shù)?；純号R床資料及手術(shù)結(jié)果見表1。

表1 12例隱睪合并扭轉(zhuǎn)患兒的臨床資料及手術(shù)結(jié)果

1.2 儀器與方法 使用Philips iU22、iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；純喝⊙雠P位，觀察雙側(cè)陰囊、腹股溝，睪丸的位置、形態(tài)、大小、回聲、精索形態(tài)改變及鞘膜腔，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察睪丸實質(zhì)及精索的血流情況。術(shù)后超聲隨訪3個月～1年。

2 結(jié)果

12例均手術(shù)證實為隱睪合并扭轉(zhuǎn)，其中1例首次超聲診斷不明，短時間內(nèi)復(fù)查明確診斷，診斷符合率為100%。超聲顯示患側(cè)陰囊未探及睪丸，睪丸位于腹股溝區(qū)，軸向改變呈橫位或斜位，睪丸形態(tài)呈“蠶豆樣”，精索增粗扭曲成團，回聲雜亂呈“漩渦征”，急性期睪丸實質(zhì)回聲稍減低，分布尚均勻，亞急性期實質(zhì)回聲明顯減低伴裂隙狀低回聲區(qū)。CDFI顯示睪丸實質(zhì)無血流信號或較健側(cè)明顯減少，扭曲精索早期可見血流增多，呈“螺旋樣”，晚期血流信號消失（圖1）。其中5例超聲顯示睪丸呈極低回聲，并見網(wǎng)格樣改變，伴鞘膜腔積液，術(shù)前超聲提示睪丸缺血壞死，與手術(shù)結(jié)果相符。

3 討論

Pogoreli?等[3]報道隱睪扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)病年齡為l歲左右。本病的發(fā)病機制主要為隱睪的睪丸及精索游離于鞘膜腔內(nèi)，形成鐘擺樣畸形，自由活動度增大，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)；提睪肌呈螺旋狀附于睪丸及精索之上，異常收縮可引起睪丸扭轉(zhuǎn)[4]；精索相對過長、睪丸引帶過長也易誘發(fā)扭轉(zhuǎn)。

圖1 男，3歲11個月，左側(cè)隱睪合并扭轉(zhuǎn)。睪丸轉(zhuǎn)位，呈“蠶豆樣”，實質(zhì)回聲明顯減低，精索扭曲呈“團塊征”（箭，A）；CDFI顯示睪丸實質(zhì)無明顯血流信號，扭曲精索處可見“螺旋樣”血流（箭，B）。TS：睪丸

在小兒陰囊急癥中，隱睪扭轉(zhuǎn)的臨床發(fā)病率較低，與腹股溝嵌頓疝、腹股溝淋巴結(jié)腫大及腸穿孔所致的腹股溝積膿等癥狀不易鑒別，本研究中4例患兒因外院誤診轉(zhuǎn)至我院，耽誤了扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位的最佳時機。

隱睪扭轉(zhuǎn)患兒以腹股溝區(qū)腫痛、包塊就診較多，超聲檢查是首選影像學(xué)方法。當超聲探頭于患側(cè)陰囊處未探及睪丸時，沿腹股溝管向上見實質(zhì)性包塊時，應(yīng)考慮到本病。扭轉(zhuǎn)早期靜脈受壓回流受阻，但動脈血流灌注依然存在，因此睪丸回聲、腫脹變化不明顯，典型特征為睪丸軸向發(fā)生改變、睪丸門處精索水腫增粗、扭曲旋轉(zhuǎn)，呈“團塊征”或“漩渦征”，本研究12例均伴有此征象，特異度為100%，與Vijayaraghavan[5]研究結(jié)果一致。CDFI示睪丸實質(zhì)血流較對側(cè)減少或消失，周邊扭曲的精索早期可有血流信號，晚期血流信號消失，與張拾命等[6]報道一致。本研究保留睪丸的5例患兒，其中4例扭轉(zhuǎn)精索具有“螺旋樣”血流，1例精索及睪丸實質(zhì)均未探及血流信號。隨病程進展，睪丸內(nèi)出現(xiàn)裂隙樣低回聲、睪丸實質(zhì)呈極低回聲，并出現(xiàn)鞘膜腔積液。當睪丸低回聲明顯呈不均質(zhì)改變或網(wǎng)格樣時，提示缺血壞死。

Slijper等[7]研究表明，彩色多普勒超聲檢查對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷敏感度為80%～100%，特異度為95%～100%。臨床工作中需注意CDFI顯示血流情況時應(yīng)降低速度，增加彩色增益，并進行雙側(cè)對比探查，然而仍存在假陽性、假陰性需鑒別：不完全扭轉(zhuǎn)睪丸血流可無明顯減少[8-9]；小兒隱睪體積小，血流信號顯示不佳，亦可導(dǎo)致誤診。因此超聲檢查腹股溝區(qū)的隱睪時，應(yīng)重點觀察精索形態(tài)變化，吳剛等[10]認為精索形態(tài)改變是精索扭轉(zhuǎn)的直接征象，在時間上要先于睪丸內(nèi)血流的改變，且不受儀器彩色敏感性干擾，扭轉(zhuǎn)早期即有特征性改變，其特異度較CDFI更高。本研究12例患兒睪丸門處均可見精索糾集，扭曲成團，探頭移動有旋轉(zhuǎn)感，將此二維征象與CDFI結(jié)合，可進一步提高診斷準確度。

隱睪患兒6～18個月時即應(yīng)行隱睪睪丸固定術(shù)，這是預(yù)防隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)的有效措施[11]。睪丸對缺血較敏感，未下降的睪丸常伴有發(fā)育不良，扭轉(zhuǎn)所致的缺血對隱睪患兒影響更加嚴重。扭轉(zhuǎn)角度和時間與睪丸預(yù)后密切相關(guān)，何剛等[12]報道隱睪扭轉(zhuǎn)的最佳治療時間是8～10 h。本研究4例術(shù)中保留睪丸且隨訪恢復(fù)良好的患兒扭轉(zhuǎn)角度均≤360°，扭轉(zhuǎn)時間≤12 h；1例扭轉(zhuǎn)角度約360°，扭轉(zhuǎn)時間近24 h，術(shù)后3個月復(fù)查睪丸體積縮小，術(shù)后半年患側(cè)睪丸萎縮；1例扭轉(zhuǎn)角度約720°，病程僅4 h，睪丸仍出現(xiàn)缺血壞死，呈不可逆改變，術(shù)中予以切除。扭轉(zhuǎn)角度＞360°且病程＞10 h，隨訪預(yù)后較差。

總之，小兒隱睪存在扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險，一旦臨床懷疑隱睪扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及早行超聲檢查。根據(jù)精索形態(tài)、腹股溝隱睪位置和形態(tài)的變化，結(jié)合CDFI檢查，可在扭轉(zhuǎn)早期明確診斷，為手術(shù)提供準確信息，以改善患側(cè)睪丸的預(yù)后。

[1] 黃澄如. 實用小兒泌尿外科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 372-388.

[2] 陸群, 紀長威, 張古田, 等. 睪丸扭轉(zhuǎn)49例臨床分析. 中華外科雜志, 2015, 53(8): 599-602.

[3] Pogoreli? Z, Mrkli? I, Juri? I, et al. Testicular torsion in the inguinal canal in children. J Pediatr Urol, 2013, 9(6): 793-797.

[4] Geng JH, Huang CN. Torsion of undescended testis: Clinical, imaging, and surgical fi ndings. Urological Science, 2014, 25(1): 31-34.

[5] Vijayaraghavan SB. Sonographic differential diagnosis of acute scrotum: real-time whirlpool sign, a key sign of torsion. J Ultrasound Med, 2006, 25(5): 563-574.

[6] 張拾命, 黃道中. 超聲造影診斷睪丸扭轉(zhuǎn)2例. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(11): 822-823.

[7] Slijper N, Sukhotnik I, Toubi A, et al. Critical validation of ultrasound Doppler in the diagnosis of torsion of undescended testis. Isr Med Assoc J, 2007, 9(2): 99-101.

[8] 欒智勇, 于文朝, 徐衛(wèi)東, 等. 急性睪丸疾病的超聲診斷與鑒別診斷. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2009, 17(6): 418-421.

[9] 黃兵旋, 夏焙, 林洲, 等. 兒童睪丸下降不全合并睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲診斷. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 32(1): 88-91.

[10] 吳剛, 范閩延, 袁建軍, 等. 精索形態(tài)聲像圖在睪丸扭轉(zhuǎn)診斷中的價值. 中國介入影像與治療學(xué), 2008, 5(6): 457-459.

[11] Yiee JH, Saigal CS, Lai J, et al. Timing of orchiopexy in the united states: a quality-of-care indicator. Urology, 2012, 80(5): 1121-1126.

[12] 何剛, 劉建文, 侯繼家, 等. 幼兒隱睪扭轉(zhuǎn)誤診致壞死切除一例剖析. 臨床誤診誤治, 2015, 28(9): 27-29.

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.02.018

R445.1；R697

2016-08-26

2016-10-24

（本文編輯 周立波）

西安市兒童醫(yī)院超聲科 陜西西安 710003

張 展 E-mail: skatingzz.student@sina.com