施恭炳

福建省第三人民醫(yī)院國醫(yī)堂內(nèi)科，福建福州 350013

1 胃脘痛（脾虛濕滯）

鄭某，女，34歲。脾胃素弱，有胃病史。脘痛有年，時(shí)作時(shí)止，面色萎黃，口淡納少，四肢倦怠，夜欠安寐，苔薄垢滑，脈象虛弦，即由脾虛生濕，濕阻中宮，坤陽不運(yùn)，氣滯為痛。治宜溫運(yùn)太陰，化濕行氣，擬以香砂六君湯為治：處方：木香 6 g，砂仁 6 g，陳皮 6 g，姜半夏 9 g，福參 15 g，白術(shù) 9 g，茯苓12 g，炙甘草 6 g，檳榔 9 g，香附 9 g，川楝子12 g，共3劑。

按：內(nèi)經(jīng)云：“脾主為胃行其津液?！逼㈥柌徽?，則胃中津液不化，滯聚為濕，濕滯則胃氣不行，形成胃疼。脾不散精，四肢不揚(yáng)，水濕停滯故四肢倦怠，脾虛則清陽不升則面色萎黃。內(nèi)經(jīng)云：“胃不和則臥不安”，故夜不安眠。這就是此例的病理機(jī)制，治脾濕慢性病，古人總結(jié)：“不健脾則滅濕未能化垢也”可見單純燥濕是不夠理想的，（當(dāng)然新病內(nèi)濕，飲食所傷也不盡然）必以補(bǔ)脾為先著[1]。但反過來說，濕為粘滯重著之邪，濕滯則氣滯，補(bǔ)脾化濕必兼利氣，才能補(bǔ)而不滯，燥而能疏之妙。否則便成氣滯更甚，所謂虛不受補(bǔ)。香砂六君子湯兼擅補(bǔ)脾燥濕行氣之專，而益以川楝子，檳榔，香附貫中止痛，宜手取效便捷也。

二診：前方化濕健脾理氣，痛勢已減，唯腹氣悶脹未全消。二便行而不暢，此由氣機(jī)為絡(luò)瘀所阻，通運(yùn)少力。繼以疏通絡(luò)氣為主，乃佐以化瘀之意，無虞以猛劑急攻矣。處方：烏藥9 g，延胡索9 g，絲瓜絡(luò)12 g，降香6 g，太子參 15 g，生黃芪 20 g，木香 6 g，砂仁 6 g，白術(shù) 10 g，川楝子 12 g，高良姜 6 g，生姜 6 g，炙甘草 6 g。再服一周后，諸恙已除。囑以飲食調(diào)理，忌辛辣及生冷之物。

2 不寐（神經(jīng)衰弱）

患者董某某，女，軍人，年約而立，因低燒久稽，神疲倦怠，自述其結(jié)婚9年未生育，平昔睡眠欠佳，食欲不振，不耐勞作，腰酸肢軟，午后潮熱，夜間煩躁，癸水先期，量少色暗。曾住院數(shù)次，診斷為神經(jīng)衰弱，心肌炎等。疊經(jīng)醫(yī)治未效。余查其體弱形瘦，雙目無神，語音低怯，脈象細(xì)弦無力，舌苔薄滑，謂是久病陰血虧虛，元?dú)獠蛔悖赎幉徊?，浮火不潛，發(fā)為低熱，精不養(yǎng)神，是以不寐。

擬先予涼血平肝，育陰寧神之劑。處方：炒栆仁12 g，白芍 12 g，藕片 18 g，銀柴胡 9 g，白參 9 g，珍珠母 30 g，烏豆 24 g，朱砂拌麥冬 15 g，丹皮 9 g，蓮子18 g，柏子仁 12 g，女貞子 15 g，升麻 6 g，川斷 12 g。服藥伍劑后，自覺精神穩(wěn)健，唯夜半時(shí)有盜汗，再擬處方：麻黃根9 g，白參 9 g，龍牡45 g，朱砂拌麥冬 15 g，女貞子 15 g白薇 9 g，杭芍 9 g，棗仁 12 g，熟地 15 g，淮山15 g，丹皮6 g，鱉甲24 g，炙甘草6 g。又服伍劑。三診眠穩(wěn)納增，諸急逆成，盜汗稍緩，精神轉(zhuǎn)佳，繼照前方化裁，疊進(jìn)養(yǎng)陰平肝，泄熱滋液之劑，方以青蒿鱉甲飲為主，選加：白參、木神、棗仁、烏豆、磁石、五味、旱蓮、胡連、黑梔子、冠花、鱉甲、柴胡等藥，診25次，服藥百余劑，至同年12月諸癥悉平，康復(fù)如常。體重增加20多斤，且已懷孕，次年足月順產(chǎn)一男孩。

該例病程既久，經(jīng)中西醫(yī)治療，以精神衰弱，氣血兩虧進(jìn)行調(diào)理，但始終未能洞微源流，治其根本，導(dǎo)致藥石無功。女子以肝為先天，是厥陰肝為風(fēng)木之臟，中藏相火，全賴腎水以滋之[2]。腎水不濟(jì)則肝陰另而虛火不斂，浮熱于外，發(fā)為低燒，上灼心神，煩擾難寐，日久則陰傷及陽，氣無所歸，故現(xiàn)一派虛弱癥侯，所以治法宜予清熱滋陰，令陰充火斂而熱自退。

藥取柏子，棗仁，養(yǎng)血安神合硃麥冬，蓮子以清心火。女貞，烏豆清滋腎水，配白芍，珍珠母以平肝火。銀柴胡，丹皮泄虛熱。藕片涼血通絡(luò)，續(xù)斷通補(bǔ)壯腰，共奏平肝泄熱之效。又以血虛及氣，故佐以白參，升麻，取其益氣生血，煦行滯郁之助。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，久病陰虛之體尤使脾氣不充，大隊(duì)陰柔藥中，當(dāng)佐溫行益氣的“氣藥”使滋陰之劑柔而不滯，又可增加吸收敷布的效果。診察其半夜盜汗，乃是陰虛浮火不斂，當(dāng)夜半陽氣來復(fù)浮火泄越灼液為汗。故去升麻，銀柴之疏泄，加麻黃根龍牡之固攝，白薇，鱉甲清滋陰火，以加強(qiáng)丹，芍之效。熟地，淮山甘淡守中，以添滋補(bǔ)固攝之能。由于治法中肯，所以斷見效機(jī)，以后用藥不更方，專用青蒿鱉甲湯加減，重取清滋養(yǎng)血結(jié)合，益氣生陰收攝浮或，守成不變，久服全功。臨床上體會到中醫(yī)所謂陽衰易扶陰損難復(fù)，是具有一定道理的，該例陰分久傷，治法正確，是經(jīng)百余劑始愈，倘急于圖功，中途易轍，是不能及效的。該病陰傷及氣，藥中屢用白參，太子參之類也是取易氣生陰的意義。

3 心悸（心肌炎后遺癥）

患者蕭某，男，47歲，干部，2016年1月16日初診，患者日哺潮熱已半載，經(jīng)他醫(yī)治療，見其形體壯盛，多用寒涼之劑，癥狀未見輕減，現(xiàn)感心悸胸悶，不寐健忘，胃納尚可，六脈往來速而勁，舌薄紅無苔。心電圖提示為病毒性心肌炎，血壓156/88 mmHg。中醫(yī)診斷：木郁生火，灼損心陰，宜予清熱平肝安神。處方：龍牡 60 g，抱木神 15 g，白芍 9 g，丹皮 6 g，遠(yuǎn)志 6 g，蚯蚓12 g，地骨皮 12 g，太子參15 g，當(dāng)歸6 g，龜板 30 g，炙甘草6 g，炒棗仁15 g。四劑二診：服藥四劑后，夜寐略酣，心悸仍在，舌脈如前，治守其劑。處方：原方加夏枯草30 g，3劑藥煎服。三診：癥狀大有改善，睡眠情緒已穩(wěn)，潮熱殆盡，但偶尚心悸胸悶，擬遵原法輔以健脾3劑。處方：潞黨參 15 g，白術(shù)12 g，龍牡（各半）60 g，石決明 30 g，白芍 9 g，丹皮 6 g，蚯蚓 10 g，龜板15 g，炒棗仁 15 g，當(dāng)歸 6 g，石菖蒲 6 g，炙甘草 6 g。再服3劑后潮熱盡撤，諸恙平復(fù)。按：日哺潮熱原因甚多，本倒未見“胃家實(shí)”證，且經(jīng)多用寒涼清火之劑未效，可見癥不屬陽明，再致六脈弦動，胃悶不舒，這是木氣滯郁的現(xiàn)象，木郁則生火，火上亢上灼心陰，以致漸見心悸不寐，健忘諸恙。中醫(yī)本來治法，木郁則疏達(dá)之，但本例患病半年，陰氣已傷，又未出現(xiàn)所謂郁木辱脾，木滯濕困等證狀，故治法尤取行氣暢達(dá)，而用滋陰制火以涵木[3]。藥中白芍，丹皮等藥清肝泄熱，棗仁，炙甘草養(yǎng)心復(fù)脈，木神，遠(yuǎn)志，地龍，龍骨，牡蠣寧神鎮(zhèn)攝，再用龜板，地骨清滋腎陰，令“水主”之氣上榮，取得涵濟(jì)肝木，交通心腎的作用。

二診時(shí)，病勢漸復(fù)，治從原法加減。慢性虛性疾患的治療，多結(jié)合補(bǔ)脾胃以收功善后，以脾胃為后天之本，資生之源，脾胃沖旺則氣血易復(fù)，故加參，術(shù)，菖蒲，協(xié)同取效。

[1]崔洪旭,周正華.周正華教授運(yùn)用經(jīng)方治療胃脘痛病案舉隅[J].光明中醫(yī),2017,32(11)：1561-1562.

[2]郭松霞,高琛,焦文瑞等.浦家祚名老中醫(yī)辨治不寐方藥舉隅[J].光明中醫(yī),2015,30(2)：411-413.

[3]聶文婷,劉鵬,張世君等.孫秀英老中醫(yī)治療心悸病驗(yàn)案舉隅[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,17(2)：49-50.