康成+鄧惠慧+寧曉明+吳子強+李泳祺

摘要：目的 探討尤瑞克林治療急性腦梗死后大腦中動脈側(cè)支循環(huán)形成與預(yù)后的相關(guān)性。方法 選擇尤瑞克林治療的大腦中動脈腦梗死患者50例，均予以缺血性腦卒中基礎(chǔ)治療、常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥以及尤瑞克林靜脈注射治療?；颊呓?jīng)連續(xù)治療2 w后通過TCD檢測其側(cè)支循環(huán)情況。根據(jù)檢測結(jié)果將僅有大腦前動脈（ACA）代償，僅有大腦后動脈（PCA）代償，大腦前、后動脈聯(lián)合代償及無代償?shù)幕颊邽樗慕M，評價上述四組患者的臨床療效，對比治療前后四組患者的NIHSS評分及mRS評分。結(jié)果 尤瑞克林治療后，TCD檢測發(fā)現(xiàn)僅大腦前動脈（ACA）代償患者有22例，僅大腦后動脈（PCA）代償?shù)幕颊?例，大腦前、后動脈同時代償?shù)幕颊?6例，無代償?shù)幕颊?例，大腦前后動脈同時代償組NIHSS評分、mRS評分及臨床癥狀的改善水平均顯著優(yōu)于其他三組（P<0.05）；ACA組較PCA組預(yù)后好（P>0.05）；PCA組與無代償組相比，其預(yù)后無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 急性腦梗死患者經(jīng)尤瑞克林治療后，大腦中動脈側(cè)支循環(huán)形成良好者較側(cè)枝循環(huán)形成差者預(yù)后好。

關(guān)鍵詞：TCD；尤瑞克林；大腦中動脈；側(cè)支循環(huán)

Abstract：Objective To investigate the formation of Yuri Klein artery collateral circulation and prognosis in treatment of acute cerebral infarction after brain.Methods Yuri Klein treatment of middle cerebral artery in patients with cerebral infarction in 50 cases，were treated with basic treatment of ischemic stroke，conventional neurotrophic drugs and Yuri Klein with continuous intravenous injection.After 2 w treatment was detected by TCD the collateral circulation.According to the results of the test will be only the anterior cerebral artery（ACA）compensation，only the posterior cerebral artery （PCA）compensation，anterior cerebral artery after combined，patients with and without compensatory compensation into four groups，evaluate the clinical curative effect of the four groups，four groups of patients with NIHSS score and mRS score were compared before and after Yuri Klein treatment. Results After treatment，TCD detected only the anterior cerebral artery （ACA） group with 22 cases，only the posterior cerebral artery （PCA） in 9 cases， the patients with compensatory anterior cerebral artery，after the same 16 cases of compensatory patients，3 cases of uncompensated patients before and after cerebral artery and compensatory group NIHSS score，mRS score and clinical symptoms improved significantly better than the other three groups （P<0.05）；ACA group was better than PCA group（P>0.05）；there was no significant difference in the prognosis between PCA group and unpublished group（P> 0.05）Conclusion The patients with acute cerebral infarction after Yuri Klein treatment，the middle cerebral artery collateral circulation is better than the collateral circulation of poor prognosis is good.

Key words：TCD；Yuri Klein；Middle cerebral artery；Collateral circulation

大腦中動脈（MCA）閉塞或狹窄是缺血性腦血管疾病最常見的病因，急性腦梗死后神經(jīng)缺損的嚴(yán)重程度與大腦中動脈側(cè)支循環(huán)建立的早晚及好壞密切相關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，尤瑞克林具有促進(jìn)新生血管形成、調(diào)節(jié)血管舒縮、抑制炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡等作用，在急性腦梗死的治療中受到人們的廣泛關(guān)注。前期研究中，急性腦梗死患者經(jīng)尤瑞克林治療后，TCD 檢測發(fā)現(xiàn)治療后患者的大腦中動脈血流流速均提高、血管順應(yīng)性均下降，說明按療程應(yīng)用尤瑞克林可改善血供。因此，本研究將在此基礎(chǔ)上利用TCD對經(jīng)尤瑞克林治療的MCA狹窄或閉塞進(jìn)行評估，以更好地為患者的病情評估、治療方案提供良好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院首次發(fā)病或者曾患腔隙性腦梗死已完全恢復(fù)的急性腦梗死患者50例。患者均為發(fā)病24 h內(nèi)就診，診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均經(jīng)頭顱CT或MR掃描證實，診斷大腦中動脈閉塞性腦梗死，且均無嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等并發(fā)癥。排除既往有腦外傷、腦腫瘤、腦出血病史者。入選的50例患者（男27例，女23例），平均年齡（52.2±10.6）歲，其中大腦中動脈主干供血區(qū)腦梗死10例，深穿支供血區(qū)腦梗死26例，皮層支供血區(qū)腦梗死14例?；颊咴谀挲g、性別、病程、病情輕重基本相似，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 均予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)及尤瑞克林靜脈注射治療。尤瑞克林0.15 PNA溶于100 ml氯化鈉注射液中，靜脈滴注超過60 min，1次/d，連續(xù)治療2 w。

1.2.2觀察指標(biāo)及療效評價 ①NIHSS 評分；②記錄患者入院后第30 d及第 90 d時mRS評分，評定日常生活活動能力；③在患者發(fā)病1月后由兩名有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生使用Multi-Dop X TCD檢測儀結(jié)合壓頸試驗判定有無前交通動脈、后交通動脈開放，最后分析以上參數(shù)，做出TCD診斷；④側(cè)支循環(huán)建立評估標(biāo)準(zhǔn)參照李乾露等[3]采用的TCD評價不同動脈側(cè)支循環(huán)建立的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 ACA和PCA血流表現(xiàn) 經(jīng)TCD檢測發(fā)現(xiàn)，有47例患者出現(xiàn)軟腦膜吻合側(cè)支通路開放，其中22例（44.00%）患者病側(cè)A1段血流速度代償性增快，血流方向無改變（背離探頭），9例（18.00%）僅有病側(cè)PCA血流速度代償性增快，16例（32.00%）既有病側(cè)PCA血流速度代償性增快，又有ACA血流速度代償性增快。3例（6.00%）為出現(xiàn)ACA或PCA血流速度代償性增快表現(xiàn)。所有患者均未出現(xiàn)PCoA側(cè)支通路、ACoA側(cè)支通路及OA側(cè)支通路開放的TCD表現(xiàn)。

2.2側(cè)枝循環(huán)與神經(jīng)功能缺損評分的關(guān)系 四組患者入院時NIHSS評分、30 d NIHSS評分、30 d及90 d mRS評分均不同。其中ACA+PCA聯(lián)合代償組的臨床癥狀最輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；僅有ACA代償組較僅有PCA代償組臨床癥狀輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；僅PCA組較無代償組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

2.3不良反應(yīng) 1例患者出現(xiàn)血壓一過性輕度下降，經(jīng)減慢滴速及臥床休息后好轉(zhuǎn)，并未影響后續(xù)治療。1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)減慢滴速后能緩解。所有患者均未發(fā)生出血性不良事件。3 討論

側(cè)支循環(huán)血管大致可分為原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)（即Willis 環(huán)）和繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)（皮質(zhì)軟腦膜支吻合、腦外代償?shù)龋?。?cè)支循環(huán)及組織灌注的再分布對于防止風(fēng)險皮層區(qū)進(jìn)展為梗死灶有重要意義，是影響腦動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中結(jié)局的關(guān)鍵因素。研究顯示[4-6]，腦梗死出現(xiàn)以后缺血缺氧的腦細(xì)胞及腦組織憑借側(cè)支循環(huán)提供血液供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)建立即開放越早，腦梗死病灶面積越小，出現(xiàn)偏癱、失語的表現(xiàn)越輕微，預(yù)后也越好。然而，在MCA主干閉塞或血流動力學(xué)明顯狹窄的情況下，由于MCA位于Willis環(huán)之外的解剖學(xué)原因，MCA重度狹窄或閉塞性病變主要的側(cè)支循環(huán)通路位于軟腦膜吻合支[7]。病側(cè)大腦前動脈和大腦后動脈血流速度代償性增快對于診斷大腦中動脈閉塞很有價值，是提示側(cè)支血流從大腦前動脈和大腦后動脈供血區(qū)進(jìn)入大腦中動脈供血區(qū)的重要客觀指標(biāo)。本研究結(jié)果也與文獻(xiàn)報道一致，所有病例在大腦中動脈閉塞的情況下均未發(fā)現(xiàn)ACoA側(cè)支通路、PCoA側(cè)支通路和OA側(cè)支通路的開放。

尤瑞克林可選擇性擴(kuò)張擴(kuò)張腦缺血組織微動脈及促進(jìn)新生血管形成。動物實驗證實，尤瑞克林可誘導(dǎo)梗塞灶周圍內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞增殖、遷移，促進(jìn)血管和神經(jīng)的再生，具有保護(hù)受損區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)血管再生以建立血管網(wǎng)及構(gòu)建側(cè)支循環(huán)[8-9]。國內(nèi)也有臨床實驗通過CTA評估尤瑞克林與側(cè)支循環(huán)形成關(guān)系的結(jié)果也提示，該藥能有效促進(jìn)急性前循環(huán)腦梗死患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)男纬?，且療效良好[10]。

本研究在尤瑞克林治療的基礎(chǔ)上，通過TCD檢測出不同側(cè)支循環(huán)的代償形成。然后根據(jù)不同的代償形式，對比患者入院時和30 d使用NIHSS評分、入院30 d和入院后90 d mRS評分，從而評估側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的相關(guān)性。本研究結(jié)果提示，大腦前后動脈同時代償?shù)幕颊哳A(yù)后較僅大腦前動脈代償?shù)幕颊呙黠@要好。而僅大腦前動脈代償患者較僅大腦后動脈代償?shù)幕颊哳A(yù)后要好。同時我們發(fā)現(xiàn)，大腦中動脈腦梗死的側(cè)支循環(huán)的增加以大腦前動脈-大腦中動脈-軟腦膜吻合為主，這可能是因為與在軟腦膜吻合的血管中，大腦前動脈分支及大腦中動脈分支的吻合支較豐富，而與大腦后動脈分支的吻合支相對較少。我們研究結(jié)果中顯示，PCA代償組較無代償組其預(yù)后并無明顯差異，這可能與PCA主要參與后循環(huán)的側(cè)枝循環(huán)代償相關(guān)。

本研究在前期研究證實，尤瑞克林治療急性腦梗死安全、有效的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過回顧性病例分析方法，進(jìn)一步證實側(cè)支循環(huán)的開通及好壞，是影響患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素。但本研究受到入組樣本數(shù)量以及觀察時間等因素的影響，本次研究所得到的結(jié)果及相關(guān)結(jié)論可能存在一定的片面性和不準(zhǔn)確性，且在統(tǒng)計學(xué)處理方面無法向前瞻性隨機(jī)對照研究一樣對各種混雜因素予以最大程度地消除，以提高最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，本研究還存在一定的不足之處，仍需要大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照研究及長期隨訪研究進(jìn)一步修正。

參考文獻(xiàn)：

[1]Brunner F，Tomandl B，Hanken K，et al.Impact of collateral circulation on early outcome and risk of hemorrhagic complications after systemic thrombolysis[J].International Journal of Stroke Official Journal of the International Stroke Society，2014，9（8）：992-8.

[2]康成，高慶春，鄧惠慧，等.尤瑞克林治療急性大腦中動脈腦梗死的TCD血流動力學(xué)改變及其臨床意義[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（7）增刊：44-46.

[3]李乾露，楊德雨，劉波，等.腦供血側(cè)支循環(huán)的影響學(xué)評估[J].中國卒中雜志，2015，10（2）：175-180.

[4]張岐平，陳英道，李育英，等.側(cè)支循環(huán)的建立對急性腦梗死患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（7）：1040-1043.

[5]王富鑫，李龍宣.腦側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2015，42（1）：1040-1043.

[6]Liu X T，Wang W，Wang L J，et al.[Correlation of collateral circulation and prognosis in patients with acute cerebral infarction][J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91（11）：766-768.

[7]Cho H J，Yang J H，Jung Y H，et al.Cortex-sparing infarctions in patients with occlusion of the middle cerebral artery[J].Journal of Neurology Neurosurgery&Psychiatry，2010，81（8）：859-863.

[8]Han L，Li J，Chen Y，et al.Human Urinary Kallidinogenase Promotes Angiogenesis and Cerebral Perfusion in Experimental Stroke[J].2015，10（7）：e0134543.

[9]Ling L，Hou Q，Xing S，et al.Exogenous kallikrein enhances neurogenesis and angiogenesis in the subventricular zone and the peri-infarction region and improves neurological function after focal cortical infarction in hypertensive rats[J].Brain Research，2008，1206（3）：89.

[10]潘劍罡，柯俊龍，張惠婷.尤瑞克林對急性前循環(huán)腦梗死患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)淖饔眉隘熜в^察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（11）：1809-1810.

編輯/周蕓霏