社區(qū)常用抗高血壓藥物的評價與臨床使用

陳邦槐

摘要：抗高血壓藥物發(fā)展非常迅速，種類多樣。本文旨在對社區(qū)及臨床抗高血壓藥物降壓效果進(jìn)行研究，探討其對社區(qū)及臨床患者的用藥效果，旨在更好、更科學(xué)地綜合評價常用抗高血壓藥物的降壓效果，為臨床醫(yī)生和社區(qū)患者用藥提供選擇依據(jù)。

關(guān)鍵詞：抗高血壓藥物；社區(qū)；高血壓；評價

隨著人們生活方式改變，高血壓病發(fā)病率不斷增高。高血壓病是心腦血管病最主要的危險因素，控制高血壓是心腦血管病預(yù)防的切入點和關(guān)鍵措施。而控制血壓的關(guān)鍵在基層社區(qū)，目前抗高血壓藥物發(fā)展迅速，但其中不少品種價格昂貴，大多數(shù)患者經(jīng)濟上難以承受，導(dǎo)致依從性差，影響高血壓的治療，故合理選用安全、高效、經(jīng)濟的抗高血壓藥物是我們基層醫(yī)生極需考慮的問題。

1 社區(qū)常用抗高血壓藥物評價

1.1利尿劑 主要有氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等中、低效利尿劑以及吲達(dá)帕胺，本類藥物由于其對高血壓療效確切、價格低廉，是我國最常用降壓藥之一，其主要不良反應(yīng)是長期或較大劑量使用可引起血糖和尿酸升高、血脂異常、電解質(zhì)紊亂和腎素活性提高等。發(fā)生率與劑量有關(guān)，使用少劑量可使不良反應(yīng)明顯減少，此類藥物的臨床療效與年齡呈正相關(guān)，即年齡愈大，療效愈好。

吲達(dá)帕胺兼具有利尿作用和鈣離子拮抗的雙重作用，為新型強效、長效降壓藥，與氫氯噻嗪相比，其不良反應(yīng)相對輕微，長期用藥僅有輕度的血鉀降低和尿酸增高，對血糖、血脂代謝無明顯影響。長期應(yīng)用對心、腦、腎等靶器官都有良好的保護作用。

1.2鈣通道阻斷藥 鈣通道阻斷藥是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一類抗高血壓藥物，我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)較多[1]，分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類（地爾硫卓類、維拉帕米類）。非二氫吡啶類鈣通道阻斷藥在擴張血管同時減免心率、抑制心肌收縮、和房室轉(zhuǎn)導(dǎo)。二氫吡啶類鈣通道阻斷藥主要擴張血管改善血管內(nèi)皮功能，對心肌收縮的抑制弱于非二氫吡啶類，故在臨床上用于治療高血壓的主要為二氫吡啶類。二氫吡啶類品種較多，最早應(yīng)用于臨床的制劑為硝苯地平（心痛定），半衰期較短，其緩釋制劑和控釋制劑的作用時間分別可達(dá)約12 h和24 h，其他二氫吡啶類藥物尚有尼莫地平、非洛地平、非洛地平緩釋片、氨氯地平片、左旋氨氯地平片、拉西地平片等。后4種藥的作用時間長達(dá)24 h，服藥1次/d即可。此類藥物的降壓療效與年齡呈正相關(guān)，即年齡愈大療效愈佳，一般不用于年輕人高血壓和心功能亢進(jìn)型高血壓，因療效較差或無效。

鈣通道阻斷藥不利一面是由于其強大的外周血管擴張作用使交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反射性激活，從而對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生極為不利影響，為避免這方面不利影響，建議不宜單獨使用鈣離子拮抗劑，應(yīng)與β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）合用，籍以完全或部分抵消鈣離子拮抗劑引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)反射性激活。

1.3 β-受體阻滯劑 主要有普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、倍他洛爾等。普萘洛爾為非選擇性β-受體阻滯劑，作用時間較短，目前在臨床上已不用于高血壓的治療。美托洛爾、比索洛爾、倍他洛爾均為長效、選擇性β1-受體阻滯劑，服藥1～2次/d即可。此類藥物的降壓療效與年齡呈負(fù)相關(guān)，即年齡愈大，療效愈差，適宜于心功能亢進(jìn)型高血壓和年輕人高血壓的治療，對老年高血壓患者療效欠佳。

此類藥物對心臟有良好的保護作用，對心肌梗死有一級和二級防治作用，且可降低血漿腎素活性，故常與升高血漿腎素活性的抗高血壓藥物（利尿劑和鈣離子拮抗劑）合用籍以增強降壓作用和減少不良反應(yīng)。

1.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI的問世使高血壓的治療取得新的進(jìn)展 ，本類藥物不僅不影響患者的各項生化指標(biāo)，而且可降低胰島素抵抗、改善生活質(zhì)量、逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和左室肥大等優(yōu)點。

此類藥物是目前各類高血壓藥物中唯一一類可提高外周組織對胰島素敏感性的藥物，故對糖尿病的治療具有重要意義。最早的ACEI卡托普利的半衰期較短，需用藥3～4次/d，且需在餐前30 min服用（否則生物利用度明顯降低）。爾后的品種有依那普利、貝那普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利、賴諾普利等。上述品種均為長效、強效類ACEI，不良反應(yīng)小而輕微。

ACEI的最大缺陷是可引起咳嗽和咽喉炎，發(fā)生率達(dá)20%～30%，是導(dǎo)致患者停藥的最主要原因。此類藥物的降壓療效與年齡呈負(fù)相關(guān)，即年齡愈小，療效愈佳，但對老年高血壓患者仍有確切療效。

此外，此類藥物和小劑量利尿劑如吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪合用有良好的協(xié)同降壓作用，如復(fù)方卡托普利片由卡托普利（10 mg）加氫氯噻嗪（6 mg）組成。

1.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） ARB是近年來問世的新一類血管擴張劑。此類藥物較之ACEI咳嗽發(fā)生率較低。作用長效，服藥1～2次/d即可，不良反應(yīng)輕微，耐受性較佳。主要品種有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。此類藥物與小劑量利尿劑如氫氯噻嗪或吲達(dá)帕胺合用有良好的協(xié)同降壓作用。如復(fù)方氯沙坦（氯沙坦50 mg+氫氯噻嗪12.5 mg），厄貝沙坦氫氯噻嗪（厄貝沙坦150 mg+氫氯噻嗪12.5 mg），纈沙坦氫氯噻嗪（纈沙坦80 mg+氫氯噻嗪12.5 mg）等。

1.6其他類 包括α1-受體阻滯劑、抗腎上腺素能神經(jīng)藥、直接血管擴張劑、中樞性交感神經(jīng)抑制劑，主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、利血平、肼屈嗪、硫酸雙肼屈嗪、可樂定等，由于不良反應(yīng)較多，臨床上使用有限或中止使用，主要在一些常用的固定復(fù)方制劑使用，或在一些特殊類型高血壓中使用，如哌唑嗪、特拉唑嗪是高血壓合并前列腺肥大患者首選藥物之一，肼屈嗪是治療妊娠高血壓和妊娠期高血壓綜合征（妊高征）的理想藥物。

2 常用抗高血壓藥物臨床使用

鑒于高血壓患者需終身用藥，且這類患者常合并其他疾病如糖尿病、冠心病、心功能不全、心律失常、腎功能不全、和心血管危險因子如血脂異常、高尿酸血癥、胰島素抵抗等，各類降壓藥療效也與年齡相關(guān)，故選擇抗高血壓藥物時應(yīng)全面兼顧。高血壓的發(fā)病機制涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量等多個方面，單藥治療只能對高血壓的其中一種機制進(jìn)行干預(yù)，并且會啟動反饋調(diào)節(jié)機制，故對單藥控制血壓不達(dá)標(biāo)時或高危以上高血壓患者主張聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥可以實現(xiàn)降壓療效的協(xié)同效應(yīng)[2]。其中利尿劑、鈣離子拮抗劑具反射性提高血漿腎素活性作用，而ACEI、ARB和β-受體阻滯劑可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，兩者合用可增強降壓療效、消除或減輕不良反應(yīng)，ACEI、ARB和β-受體阻滯劑的降壓療效與年齡呈負(fù)相關(guān)，鈣離子拮抗劑和利尿劑降壓療效與年齡呈正相關(guān)，所以選藥時也可根據(jù)患者的年齡大小選擇相應(yīng)藥物。

2.1血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI降壓作用明確，具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用，適應(yīng)癥廣泛，對脂糖無不利影響，可單用或合用。尤其適用于以下情況：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全，心房顫動預(yù)防、糖尿病或非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量蛋白尿患者。目前基層常用的ACEI品種有卡托普利、依那普利、培哚普利等，其中卡托普利和復(fù)方卡托普利價格低廉，可作為自費患者的首選藥物之一，但卡托普利半衰期較短，1天需多次服藥，對患者依從性要求較高。后二種為長效制劑，服藥1次/d即可，多數(shù)患者24 h內(nèi)血壓可得到平穩(wěn)控制，依從性較好。ARB作用機制與AECI雖有相似之處，但對心血管系統(tǒng)的保護作用和消除危險因子等方面均不及AECI，故不能取代AECI?？梢允褂肁ECI的患者應(yīng)使用AECI，當(dāng)不能耐受AECI （一般為咳嗽）時，可使用ARB。

2.2鈣通道阻斷藥 硝苯地平價格極低、降壓作用強大，用量為3～4 次/d，5～10 mg/次，可使大多數(shù)患者的血壓得到控制，故可作為生活水平低下患者的首選降壓藥物之一。但本品的強烈外周血管擴張作用引起的反射性交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和腎素活性提高，可引起和加重心肌缺血和心功能不全，故應(yīng)合用長效類β-受體阻滯劑如美托洛爾，合用后既可增強降壓作用和抵消不良反應(yīng)，又可使全日血壓得到較恒穩(wěn)控制。若患者不宜使用β-受體阻滯劑，則可合用ACEI或利尿劑。

硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片、拉西地平片、氨氯地平片、左旋氨氯地平片等雙氫吡啶類鈣通道阻斷藥具有半衰期長、不良反應(yīng)少、依從性佳等優(yōu)點，但其中有些品種日費用較大，不適宜基層患者長期使用。此外，前4種長效制劑與硝苯地平相似，一般不宜單用，應(yīng)與β-受體阻滯劑、ACEI或ARB合用。

2.3 β-受體阻滯劑 單用或與其他降壓藥合用，均能有效降壓，為輕中度高血壓患者的首選抗高血壓藥。尤其適用于伴有冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高及高動力狀態(tài)的高血壓患者。與雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑合用，既可顯著增強降壓和抗心絞痛作用，又可彼此抵消不良反應(yīng)，并可彌補某些品種如硝苯地平半衰期短的缺點。與利尿劑合用，降壓作用增強，并可消除利尿劑引起的腎素活性提高。

2.4利尿劑 噻嗪類利尿劑降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，是三種高血壓藥物聯(lián)合使用時必須包含的降壓藥，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一[3]。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益?？膳cACEI或ARB鈣離子拮抗劑合用。但要注意大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響。使用期間要定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。吲達(dá)帕胺兼有輕度利尿和鈣離子拮抗的雙重作用，降壓作用強大而持久，不良反應(yīng)輕微，療效甚佳，每日服藥1次即可，依從性佳，日費用較低，可作為中、老年高血壓患者的首選藥物之一。ACEI、ARB或β-受體阻滯劑與本品合用，不僅有良好的協(xié)同降壓作用，而且可消除本品所引起的腎素活性上升。ACEI尚可部分消除本品引起的血鉀水平的下降。

吲達(dá)帕胺一般不要與噻嗪類利尿劑、含有噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑或鈣離子拮抗劑合用。特別要注意的是，本品的日劑量不宜大于2.5 mg。

2.5其他類 α1-受體阻滯劑，此類藥物有較好的調(diào)血脂作用和改善前列腺肥大所致的排尿障礙，故可作為高血壓合并前列腺肥大患者首選藥物之一，但不宜長期使用?？鼓I上腺素能神經(jīng)藥利血平、中樞性交感神經(jīng)抑制劑可樂定和直接血管擴張劑硫酸雙肼屈嗪因不良反應(yīng)較多，限制了它們的臨床使用，主要是在一些復(fù)方制劑中使用。不過以利血平為主藥的復(fù)方制劑久用可致老年人反應(yīng)遲鈍、嗜睡、記憶力減退和潰瘍病發(fā)生，需引起足夠重視[4]。此外肼屈嗪對孕婦和胎兒均無不良影響，是治療治療妊娠高血壓和妊高征的理想藥物，其他抗高血壓藥物如ACEI、ARB、利尿劑、利血平等則對胎兒或（和）孕婦均有不良影響，應(yīng)慎用或禁用[5]。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/倪冰冰