護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答體驗的質(zhì)性研究

趙海俠，王 薇

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答體驗的質(zhì)性研究

趙海俠，王 薇

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

目的 了解護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警的應(yīng)答體驗，為提高報警應(yīng)答率提供依據(jù)。方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，對5家醫(yī)院的17名臨床注冊護(hù)士進(jìn)行深度半結(jié)構(gòu)式訪談，并用內(nèi)容分析法分析資料。結(jié)果 得出護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答體驗4個主題：報警不能完全反映患者病情變化，報警的重要性需要區(qū)別對待，對報警的風(fēng)險認(rèn)識不足，護(hù)士應(yīng)答報警力不從心。結(jié)論 護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警不當(dāng)應(yīng)答現(xiàn)象普遍，應(yīng)提高心電監(jiān)護(hù)儀報警質(zhì)量，完善其告知體系，力求實現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀報警的安全管理。

報警；心電監(jiān)護(hù)儀；應(yīng)答；質(zhì)性研究

心電監(jiān)護(hù)儀通過連續(xù)顯示患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度等生理參數(shù)值，揭示患者的病情變化，是目前醫(yī)院里使用最為普遍的醫(yī)療報警儀器之一。設(shè)置報警的目的在于提醒醫(yī)護(hù)人員，患者的病情偏離預(yù)先設(shè)定的“正常狀態(tài)”或者儀器功能障礙，需要及時給予關(guān)注或干預(yù)，從而防止患者病情惡化，保障患者安全[1]。報警應(yīng)答關(guān)系患者生命安全[1]。然而，多項研究[2-6]顯示：護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答率低，存在不當(dāng)應(yīng)答行為，如關(guān)閉報警、不恰當(dāng)?shù)卦O(shè)置報警、延遲報警應(yīng)答、甚至不應(yīng)答等。因此，臨床報警管理成為國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）2014年度的患者安全目標(biāo)之一[7]。目前，國內(nèi)外報警應(yīng)答相關(guān)研究[2，4，6，8-10]較多，但多局限于醫(yī)護(hù)人員對報警的應(yīng)答現(xiàn)狀以及提高報警應(yīng)答率的策略等方面，對醫(yī)護(hù)人員選擇做出何種報警應(yīng)答行為背后的真實原因少有研究。2016年1月至3月，筆者采用現(xiàn)象學(xué)的研究方法，對心電監(jiān)護(hù)儀的主要操作者和報警的主要應(yīng)答者—護(hù)士進(jìn)行深度訪談，了解其應(yīng)答心電監(jiān)護(hù)儀報警的真實體驗，探討其選擇何種應(yīng)答行為背后的真實影響因素，進(jìn)而為護(hù)理管理者制定有效的臨床報警管理方案提供實證依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床一線能夠獨立工作的注冊護(hù)士，工作年限≥1年，工作中使用心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者病情，自愿參加本研究，排除護(hù)理管理者。采用目的抽樣法，選取某市2所三級甲等醫(yī)院、1所三級乙等醫(yī)院、2所二級甲等醫(yī)院的護(hù)士為研究對象，訪談人數(shù)以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談中獲取的信息開始重復(fù)出現(xiàn)，不再有新的、重要的主題為止。共訪談17名護(hù)士，均為女性，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)、個體深入式訪談。研究者根據(jù)研究目的，在廣泛閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及對臨床2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談的基礎(chǔ)上，擬定最終的訪談提綱。訪談提綱內(nèi)容為：談一談您對心電監(jiān)護(hù)儀報警的認(rèn)識，包括目的、重要性，您所在的科室主要出現(xiàn)哪些心電監(jiān)護(hù)儀報警，與您心目中的報警有區(qū)別嗎？工作中，您接收心電監(jiān)護(hù)儀報警的方式有哪些？為什么？您認(rèn)為您是否接收到了所有的心電監(jiān)護(hù)儀報警？為什么？對于沒有接收到的報警，您有過擔(dān)憂嗎？當(dāng)您接收到心電監(jiān)護(hù)儀報警，您是如何做的，為什么？訪談前，先向受訪者介紹研究目的和意義，并就錄音問題征得其同意，為保護(hù)受訪者的隱私，研究結(jié)果采用匿名的方式，姓名以編號代替。每位受訪者訪談1～2次，時間約為30 min。首次訪談時圍繞訪談提綱展開，第2次訪談主要就初次訪談時遺漏的信息進(jìn)行補充，并對已經(jīng)收集的全部信息進(jìn)行核定。訪談過程中，觀察受訪者的表情、情緒變化，及時給予肯定與鼓勵，并及時將非語言溝通內(nèi)容記錄于備忘錄中。

1.3 資料整理與分析 資料的整理與分析同時進(jìn)行。訪談結(jié)束后反復(fù)聆聽錄音，24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為word文檔，整理并完成研究筆記。采用現(xiàn)象學(xué)資料Colazzi七步分析法，按照編碼系統(tǒng)將相同的或相近的資料合在一起，相異的資料區(qū)別開，找到資料之間聯(lián)系，通過分析提取和驗證主題[11]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過資料分析，歸納出護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警應(yīng)答體驗4個主題：報警不能完全反映患者病情變化，報警的重要性需要區(qū)別對待，對報警的風(fēng)險認(rèn)識不足，護(hù)士應(yīng)答報警力不從心。

2.1 主題1：報警不能完全反映患者病情變化大多數(shù)受訪者對心電監(jiān)護(hù)儀報警的目的認(rèn)識清晰。多能提到：心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)顯示患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度情況，超出預(yù)先設(shè)定范圍，提示病情變化，從而通過報警提示或提醒我們，給予關(guān)注和處理。另有受訪者還講到報警也能夠提醒我們儀器狀態(tài)出現(xiàn)障礙，如導(dǎo)聯(lián)及血氧飽和度探頭脫落、放置不當(dāng)以及儀器電源故障等。N6：“報警的重要目的是保證患者安全，起到一個警示作用?！盢8：“顯示患者生命體征，揭示患者病情變化；另外儀器電源忘插以及各種導(dǎo)聯(lián)及血氧飽和度探頭脫落、放置不當(dāng)，通過報警及時告知我們?！钡翘岬脚R床上實際出現(xiàn)的心電監(jiān)護(hù)儀報警時，幾乎所有受訪者都認(rèn)為現(xiàn)實和理想中的報警存在差距：報警不能完全反映患者病情變化，不必要的報警太多。N1：“一個理想的報警，我覺得最好能識別干擾，不必要的報警可以減少?！倍R床上出現(xiàn)的報警很多卻與患者病情無關(guān)，與儀器故障也無關(guān)。N16：“患者躁動、活動啊！旁邊放了個手機之類，還有患者身上本身就帶有那種內(nèi)置的起搏器啊，都會報警，這種報警太多了（笑）?！盢10：“血氧飽和度探頭，大多數(shù)患者，90%以上都不愿套的?！?/p>

2.2 主題2：報警的重要性需要區(qū)別對待 盡管所有受訪者認(rèn)為報警最終目的是保證患者安全，但是，對于報警的重要性的認(rèn)識卻不完全相同，多數(shù)認(rèn)為需要區(qū)別對待，關(guān)鍵在于患者病情輕重。N3：“報警重要??！肯定是重要的，不可能沒有報警。因為你不可能一直守著哪一臺心電監(jiān)護(hù)儀吧！有些實習(xí)同學(xué)或者新來的不知道范圍，病情變化都不知道。心內(nèi)科不像其他科室，病情變化快而且兇險，護(hù)士又很忙，報警不報，那就一點都不知道了。”N10：“骨科的患者多是術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)，我覺得沒有什么效果的，只會給患者造成煩惱，影響睡眠。報警設(shè)置好取消了，沒意義。”N7：“報警重要，但是因為有了這些不合理的報警，有些報警就是不重要了呀！對吧？雖然同樣是一級護(hù)理，同樣是心電監(jiān)護(hù)儀報警，我會區(qū)別對待的?！?/p>

2.3 主題3：對報警的風(fēng)險認(rèn)識不足 所有受訪者反映工作中沒有得到處理的心電監(jiān)護(hù)儀報警肯定存在，但是談到對此是否有過擔(dān)憂，有5名受訪者表示有，并在平時的工作中，有意識糾正自己的行為。11名受訪者表示以前還沒有考慮過這個問題，但其中有4名受訪者被問及這一問題感到有點擔(dān)憂。N7：“有??！有有有！肯定有！比如我坐在那兒寫交班，也會突然想到：這個患者會不會有問題？那趕緊去看看，就怕有漏掉的報警”。僅1名受訪者表示沒有什么好擔(dān)憂的。N10：“漏掉就漏掉唄！沒關(guān)系的，我每個小時都會來看的?！?/p>

2.4 主題4：護(hù)士應(yīng)答報警力不從心

2.4.1 收到報警不敢懈怠 接收到心電監(jiān)護(hù)儀報警，大多數(shù)受訪者表示一般都會去及時處理的，原因除了擔(dān)心患者病情變化外，還包括領(lǐng)導(dǎo)要求、自身需求以及來自同事及患方（患者或患者陪護(hù)）的壓力。15位受訪者均表示不敢懈怠，肯定會去。N16：“報警響了，就要去看?。∫驗楫吘诡I(lǐng)導(dǎo)要求我們報警響了，必須去看??！另外報警那個聲音你也很煩啊！其他護(hù)士也會覺得你怎么這么懶，連報警也不處理，而且萬一患者真的病情變化了呢！”N6：“家屬來叫了，不去的情況應(yīng)該來說都沒有，因為現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系這么緊張，如果患者來叫了，你沒有去給他一個滿意的答復(fù)，我個人工作也十多年了，總歸是不太放心，因為不知道他會不會以此為借口來說你，所以我去看，就是給他一個感覺我很重視他?！?/p>

2.4.2 工作繁重影響應(yīng)答 應(yīng)答報警是護(hù)士的工作職責(zé)之一。N13：“不忙的時候，聽到報警一般都會去看看，尤其是巡視病房時?！标P(guān)鍵是護(hù)士的工作職責(zé)不僅僅是通過心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者病情及處理報警，還有很多其他的事情，如接收新患者、處理手術(shù)患者、執(zhí)行各種治療、健康宣教等；同時，1名護(hù)士一般要負(fù)責(zé)多位患者及多臺心電監(jiān)護(hù)儀，護(hù)士不可能一直守在某個心電監(jiān)護(hù)儀旁邊，所以，幾乎所有的受訪者都提到有一些報警因為自己正在忙于其他事情而不能及時給予處理。N3：“我有一次有23臺（心電）監(jiān)護(hù)（儀），一個晚上，23臺啦！（無奈地?fù)u頭）。不一定都能去，主要是我們太忙了?！盢5：“這么多床位，我還要管別的東西，你說報警了馬上就去，報警了馬上就去，我其他的活還要不要做了？”

2.4.3 選擇應(yīng)答 幾乎所有的受訪者均反映現(xiàn)實與理想的報警存在差距，因此，護(hù)士常常通過對患者病情嚴(yán)重程度的判斷、以往的工作經(jīng)歷以及對需同時處理的兩件事輕重緩急的評估來選擇是否立即應(yīng)答報警。N1：“有時候患者總是動??！一直在報警，說句難聽的話，會麻木一點，哎!這個患者怎么又動了，不一定馬上會去。當(dāng)然，如果報警準(zhǔn)確度高的話，我絕對不會這樣麻木了?！盢6：“如果說我在忙的話，我自己會判斷一下輕重緩急，比如說，這個患者有可能有心血管疾病，真的要去看的，但是，如果這個患者很穩(wěn)定，偶爾響一下，可能會晚一點。有的時候忙，忘記了（報警）也有發(fā)生。”

2.4.4 接收報警困難 受訪者所在的5家醫(yī)院中，除了ICU、急診室及一個消化內(nèi)科使用中央監(jiān)護(hù)儀以外，其余各科室使用的均是床邊心電監(jiān)護(hù)儀。目前，心電監(jiān)護(hù)儀報警的告知方式有屏幕顯示和聲音報警兩種。由于屏幕顯示局限，必須守在心電監(jiān)護(hù)儀旁邊才能看到，所以，報警的告知主要以聲音報警為主。然而，由于物理距離和環(huán)境噪音的影響，報警接收困難。即使使用了中央監(jiān)護(hù)，也沒有哪個護(hù)士一直守在旁邊，報警相對于護(hù)士能否接收到，就成了影響護(hù)士報警應(yīng)答行為的重要因素。接收不到的報警，受訪者均表示無能為力。N6：“白天報警聽不到的多。白天有鈴聲啊！環(huán)境太吵了，除了你旁邊的幾臺監(jiān)護(hù)儀的報警聲你能夠聽見，其他的你根本就聽不到?！盢3：“前半夜一個人，病房這么大，有時候一直都是鈴聲，那個鈴的聲音很響，就完全能蓋過報警聲。病房里的報警聲，在房間外肯定聽不到。夜里是安靜了，患者也要休息了，但關(guān)鍵是晚上很多人是關(guān)著門睡覺的，門開著的時候，只要有聲音，基本上能聽到，門關(guān)著，聽不到，有些病房即使房門敞開著，有時也很難聽到?！盢8：“習(xí)慣了報警聲在你耳畔繚繞，聽而不聞的現(xiàn)象肯定會發(fā)生?！?/p>

2.4.5 患方對報警的干預(yù) 在使用心電監(jiān)護(hù)儀的病房里，病情稍重一點的患者多有陪護(hù)人員。置于心電監(jiān)護(hù)儀旁邊的患方往往是報警的最早和持續(xù)接收者。N3：“報警似乎是響給患者及陪護(hù)人員聽的。”報警的出現(xiàn)對他們而言，一是患者病情變化，二是報警聲音干擾他們休息。出于安全和休息的需求，患方常常會找到護(hù)士，促使護(hù)士對報警做出反應(yīng)。N2：“患者或者陪護(hù)人員告訴我們儀器響了，我們一般都會立即給予處理。”這是積極的一面，但同時也有消極的一面，根源在于報警聲音對休息的影響。倘若心電監(jiān)護(hù)儀的報警真能全部反映患者病情變化，患方肯定也會認(rèn)可報警的存在的。但實際上，當(dāng)他們逐漸發(fā)現(xiàn)很多報警好像跟病情無關(guān)時，為了消除報警聲音對休息的影響，他們往往迫使護(hù)士選擇不當(dāng)應(yīng)答行為，如不恰當(dāng)調(diào)節(jié)報警范圍、降低報警音量，甚至將報警靜音、關(guān)閉報警等。N9：“晚上特別吵，他們（患者、陪護(hù)）認(rèn)為報警除了吵人，沒有什么意義，從而就讓你把報警關(guān)掉。不行的話，有的患者甚至將機器電源拔掉，不管你如何解釋。我也知道這樣不對，可又能怎么辦呢？有些患者真的很兇的，‘給我拎回去，你不要給我放在這兒，我整個晚上不能睡了’你不給他拿走，他就罵你，罵你......?！盢12：“不過有些報警確實很煩，比如你稍微動一下，就會響，醫(yī)護(hù)人員也解決不了。白天還能忍受，夜間誰吃得消？這一點上，我能夠理解他們（患者、陪護(hù)）。”

3 討 論

3.1 護(hù)士對心電監(jiān)護(hù)儀報警不當(dāng)應(yīng)答現(xiàn)象普遍

本訪談提示，護(hù)士對于心電監(jiān)護(hù)儀報警普遍存在不當(dāng)應(yīng)答現(xiàn)象，如延遲應(yīng)答、不應(yīng)答、不恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整報警范圍，甚關(guān)閉報警等。這與國內(nèi)外的多項研究[12-13]一致。澳大利亞一項針對ICU 5名患者長達(dá)40 h的研究[6]表明，心電監(jiān)護(hù)儀報警的5 min應(yīng)答率僅占18.94%，10 min以上視作不應(yīng)答，不應(yīng)答率高達(dá)60%以上。顧月群等[12]對一家醫(yī)院14個科室使用中的心電監(jiān)護(hù)儀報警設(shè)置情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示心電監(jiān)護(hù)儀報警設(shè)置合格率為18.0%～77.8%，存在報警關(guān)閉、報警未設(shè)置、報警設(shè)置不合理等問題。報警的最終目的是保證患者安全，然而本研究結(jié)果提示，多數(shù)受訪者對臨床上出現(xiàn)的報警認(rèn)為需要區(qū)別對待，對不應(yīng)答報警的風(fēng)險認(rèn)識不足。即使認(rèn)識到報警的重要，但由于工作繁忙、噪音大等因素，無法及時應(yīng)答。Bell[13]報道了1例患者在心搏停止后20 min內(nèi)，中央監(jiān)護(hù)儀發(fā)出報警，但沒有護(hù)士及時關(guān)注，最終導(dǎo)致患者死亡的事件，此后，報警風(fēng)險問題引起廣泛關(guān)注。多家機構(gòu)隨后也報道了相關(guān)的不良事件，2010年3月至6月，73例患者死于報警相關(guān)的不良事件[14]；2009年1月至2012年6月，JCAHO的警訊數(shù)據(jù)庫揭示了98例報警相關(guān)不良事件，其中死亡80例，永久性功能喪失13例，5例需額外治療或延長住院時間[15]。2013年1月至3月，國內(nèi)某醫(yī)院也連續(xù)發(fā)生2起嚴(yán)重不良報警事件[16]。實際上，醫(yī)療機構(gòu)的報警相關(guān)事件常常被低估，部分學(xué)者認(rèn)為僅為真實數(shù)字的10%[1-2]?？梢?，心電監(jiān)護(hù)儀報警關(guān)系患者生命安全，管理者應(yīng)加強相關(guān)的教育，提高報警的風(fēng)險意識。

3.2 對策

3.2.1 提高心電監(jiān)護(hù)儀報警質(zhì)量 訪談顯示，多數(shù)受訪者認(rèn)為臨床上出現(xiàn)的報警需區(qū)別對待，其根源在于現(xiàn)實與理想的報警存在差距，即受訪者口中的“不必要的報警”太多，也就是誤報警太多。國內(nèi)外的研究也證實了這一點，Gazarian[2]發(fā)現(xiàn)，幾近100%的危急及警告水平的心電監(jiān)護(hù)儀報警為誤報警。高比例的誤報警致使護(hù)士對報警的信任下降，常常根據(jù)既往經(jīng)歷推斷該報警是誤報警，從而沒有給予合適的回應(yīng)[17]。近年來，人們對提高報警質(zhì)量展開了大量研究，并取得一定成效，如設(shè)置每天更換電極片、使用光學(xué)感應(yīng)器和信號萃取技術(shù)、合理修改報警閾值、嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)儀使用指征及研究智能報警等[18]。管理者應(yīng)該積極學(xué)習(xí)與借鑒現(xiàn)有的有效經(jīng)驗和技術(shù)，對廣大護(hù)士加強培訓(xùn)，提高心電監(jiān)護(hù)儀報警的質(zhì)量，這是報警管理的基礎(chǔ)。

3.2.2 完善心電監(jiān)護(hù)儀報警告知體系 本研究中幾乎所有受訪者均提到，因為接收不到心電監(jiān)護(hù)儀報警而錯過報警。在國外，有很多彌補告知缺陷的方式：如呼機以及雙向語言通信技術(shù)，對提高報警應(yīng)答率與應(yīng)答時間均起到明顯的作用[4，9]。Cvach[14]在綜述里提到報警增強技術(shù)，即提供額外將報警信號傳送給醫(yī)護(hù)人員的方法，包括輔助顯示器如選框跡象和波形屏幕，在病房的走廊或者分散區(qū)域安裝這些設(shè)備。在我國，除了中央監(jiān)護(hù)，尚未出現(xiàn)以上報警告知方式。管理者可借鑒國外的經(jīng)驗和技術(shù)，努力完善報警告知體系，提高報警應(yīng)答率。

3.2.3 爭取患方的配合 盡管患方的介入有其消極方面，張立等[8]的研究也提到了這一點，但積極方面也不可忽視。15名受訪者反復(fù)提到，報警的接收，很多源于患方的介入，這是與國外不同的地方。在不能改變目前薄弱的告知體系的條件下，可以爭取患方的配合。加強對患方的宣教，告知報警的意義及技術(shù)缺陷，減少護(hù)士被迫選擇不當(dāng)應(yīng)答行為的發(fā)生率；指導(dǎo)患方在監(jiān)護(hù)期間的配合方法，減少由于患者活動、連接不當(dāng)?shù)纫鸬腻e誤報警；同時報警發(fā)生時，若醫(yī)護(hù)人員不在旁邊，能夠及時告知，最終提高報警的及時應(yīng)答率。在現(xiàn)有的條件基礎(chǔ)上動用患方資源不失為一項權(quán)宜之計，但不能依賴，畢竟患方?jīng)]有義務(wù)告知護(hù)士心電監(jiān)護(hù)儀報警。

3.2.4 減輕護(hù)士工作負(fù)荷 眾所周知，護(hù)士工作繁忙。本研究也顯示，護(hù)士常常因為工作太忙，而做不到及時應(yīng)答報警。護(hù)士往往更容易在工作負(fù)擔(dān)輕的時候，對報警做出積極應(yīng)答。對此，管理者應(yīng)考慮適當(dāng)增加護(hù)士編制，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，從而讓護(hù)士對報警不再心有余而力不足。

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Qualitative research on nurses'respond experience on alarming of electrocardiogram monitor

Zhao Haixia,Wang Wei

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou Zhejiang 310003, China

Objective To study nurses'respond experience on alarming of electrocardiogram (ECG)monitor to provide evidence for improving response rate of ECG alarming.Method 17 clinical registered nurses from 5 hospitals receive in-depth semi-structural interview by phenomenological research method and analyze the information by content analysis method.Result 4 themes of nurses'respond experience on alarming of ECG monitor are received:limited reflection on change of illness,necessity on distinction from different emergency level,insufficient recognition on risk of alarming and lack of energy to respond.Conclusion Improper response of nurses on alarming of ECG monitor is very common.Quality of ECG monitor alarming and informing system should be improved to ensure the safety management of ECG monitor alarming.

alarm;ECG monitor;respond;qualitative research

R197.323.2

A

1671-9875（2017）03-0207-05

趙海俠（1981-），女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位寧波市第一醫(yī)院.

2016-11-05

王薇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃項目，編號：2014ZDA009

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.002