慢性腎臟病患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查與分析

何璐晨，張紅梅，常立陽，陸曉艷

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江杭州 310007）

·調(diào)查與分析·

慢性腎臟病患者營養(yǎng)狀況的調(diào)查與分析

何璐晨1，張紅梅2，常立陽2，陸曉艷2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江杭州 310007）

目的 調(diào)查慢性腎臟病患者的營養(yǎng)狀況并分析其特點，為進(jìn)一步的飲食營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。方法 收集2015年1月至2016年8月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院腎病營養(yǎng)門診首次就診的325例慢性腎臟病患者的臨床資料，進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 根據(jù)改良主觀綜合營養(yǎng)評估法評分，發(fā)生營養(yǎng)不良73例（22.5%），其中慢性腎臟病1期13例、2期10例、3期25例、4期16例、5期9例；消瘦22例（6.8%）、超重和肥胖131例（40.3%）、低蛋白血癥71例（21.8%）、貧血116例（35.7%）、高脂血癥121例（37.2%）；慢性腎臟病4～5期患者肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍明顯低于慢性腎臟病1～2期和慢性腎臟病3期患者，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血紅蛋白隨腎小球濾過率下降而顯著下降（P＜0.05）。結(jié)論 慢性腎臟病患者營養(yǎng)狀況隨著腎功能的下降逐漸下降，應(yīng)及早干預(yù)，同時還應(yīng)重視超重和肥胖、高脂血癥等問題。

慢性腎臟病；營養(yǎng)狀況；調(diào)查

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一種癥狀隱匿且病情呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病，世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在8%～16%，并呈逐年上升趨勢，已成為危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題[1]。在疾病發(fā)展過程中，隨著腎功能的下降，CKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸升高，文獻(xiàn)報道CKD患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率在11%～38%[2-4]。不良的營養(yǎng)狀況與不良預(yù)后密切相關(guān)，可增加心血管疾病和感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。合理的飲食營養(yǎng)治療可改善尿毒癥癥狀，減少含氮廢物的堆積，防止蛋白質(zhì)儲備的喪失，延緩疾病進(jìn)展[6]。因此準(zhǔn)確評估和密切監(jiān)測CKD患者不同階段的營養(yǎng)狀況對于預(yù)防、診斷和治療營養(yǎng)不良至關(guān)重要。本研究調(diào)查2015年1月至2016年8月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院腎病營養(yǎng)門診首次就診患者營養(yǎng)狀況，旨在為CKD患者的營養(yǎng)管理和飲食干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國NFK-K/DOQI指南[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為CKD的患者；年齡18～80歲；自愿接受人體測量指標(biāo)、握力和改良主觀綜合營養(yǎng)評估法評估的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能不全者，已接受腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析和腎移植）的患者，合并甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤或肝硬化等疾病可能影響營養(yǎng)狀態(tài)者，近3個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重感染或接受激素沖擊治療可能影響營養(yǎng)狀態(tài)者。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 查閱患者門診病歷，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.1 一般資料 包括患者的性別、年齡、疾病診斷和病理類型，并根據(jù)美國NFK-K/DOQI指南[7]CKD分期標(biāo)準(zhǔn)，按照腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）將CKD分為5期，1期：GFR≥90 ml/min，2期：GFR60～89 ml/min，3期：GFR30～59ml/min，4期：GFR15～29ml/min，5期：GFR＜15 ml/min，其中 CKD1～2期為早期，CKD3期為中期，CKD4～5期為晚期。

1.2.2 人體測量指標(biāo)

1.2.2.1 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） 測量患者身高、體質(zhì)量，BMI=體質(zhì)量/身高2。參照中國肥胖問題工作組推薦的標(biāo)準(zhǔn)，BMI＜18.5為消瘦，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28.0為肥胖[8]。

1.2.2.2 肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF） TSF主要反映皮下脂肪的消耗及儲備情況。測量方法：囑患者自然站直，充分暴露上肢，使其自然下垂，在肩峰到尺骨鷹嘴連線中點處做標(biāo)記，在標(biāo)記點上方2 cm處使用左手拇、食、中三指將皮膚和皮下組織捏起，在皮褶提起點下方1 cm處用皮褶厚度計測量其厚度，測量時皮褶厚度計與上臂垂直。同一部位連續(xù)測量3次，取平均值，精確到0.1 mm。

1.2.2.3 上臂圍（mid-arm circumference，MAC）MAC主要反映肌肉消耗和貯存情況，是評估營養(yǎng)狀況是否好轉(zhuǎn)的指標(biāo)。測量方法：囑患者自然站立，充分暴露左上肢，手臂自然下垂，使用軟尺在肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處水平圍繞手臂一圈，測量并讀取周長（單位cm）。

1.2.2.4 上臂肌圍（mid-arm muscle circumference，MAMC） MAMC是評價骨骼肌量和機(jī)體總體蛋白儲存的指標(biāo)，MAMC（cm）=MAC-3.14×TSF。

1.2.3 握力 主要反映前臂和手部的屈肌力量。測量方法：患者手持電子握力計（型號：EH101），掌心向內(nèi)，表盤朝外，身體直立，雙臂自然下垂，根據(jù)患者手型適當(dāng)調(diào)整抓握間距，握力計勿與身體和衣物接觸，用手部肌肉群的力量用力。測量3次，每次間隔時間30 s，取最大值（單位kg）。

1.2.4 實驗室指標(biāo) 包括血清白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、血清膽固醇（TC）和血清甘油三酯（TG）。低蛋白血癥指Alb＜35 g/L，貧血指成年男性Hb＜120 g/L、成年女性Hb＜110 g/L[9]，高脂血癥指TC≥6.22 mmol/L和（或）TG≥2.26 mmol/L[10]。

1.2.5 改良主觀綜合營養(yǎng)評估法（modified subjective global assessment，MQSGA） 由Kalantar-Zadeh等[11]在主觀綜合營養(yǎng)評估法（subjective global assessment，SGA）基礎(chǔ)上修訂而成，主要從體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、疾病對于營養(yǎng)狀況的影響、皮下脂肪和肌肉消耗7個方面綜合評估患者總體營養(yǎng)狀況。每部分的分值均為1分（正常）～5分（嚴(yán)重），總分7～35分，分值越高，患者營養(yǎng)狀況越差。總分≤10分為營養(yǎng)正常，11～20分為輕-中度營養(yǎng)不良，≥21分為重度營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入患者325例，男195例，女130例；年齡19～80歲，平均（47.96±13.74）歲；CKD1期73例，CKD2期59例，CKD3期115例，CKD4期58例，CKD5期20例；慢性腎小球腎炎275例，糖尿病腎病20例，尿酸性腎損害9例，多囊腎5例，紫癜性腎炎4例，肥胖相關(guān)性腎病3例，高血壓性腎損害3例，狼瘡性腎炎3例，梗阻性腎病1例，藥物性腎損害1例，血管炎性腎損害1例。

2.2 CKD患者營養(yǎng)狀況 CKD患者M(jìn)QSGA評分7～15分，平均（9.14±1.62）分，MQSGA總分≤10分 252例（77.5%），11～20分 73例（22.5%），無患者M(jìn)QSGA總分≥21分；73例輕-中度營養(yǎng)不良的患者中，CKD1期13例、CKD2期10例、CKD3期25例、CKD4期16例、CKD5期9例；BMI 15.43～39.79，平均（23.42±3.67），正常172例（52.9%），消瘦22例（6.8%），超重和肥胖131例（40.3%）；低蛋白血癥71例（21.8%），貧血116例（35.7%），高脂血癥121例（37.2%）。

2.2.1 不同分期患者人體測量指標(biāo)及握力比較195例男性患者M(jìn)AMC平均22.6 cm，握力平均37.0 kg；130例女性患者M(jìn)AMC平均19.3 cm，握力平均23.6 kg。CKD 4～5期患者TSF和MAC顯著低于CKD 1～2期和CKD 3期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。BMI、MAMC、握力各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。不同CKD分期患者人體測量指標(biāo)及握力比較見表1。

表1 不同CKD分期患者人體測量指標(biāo)及握力比較

表1 不同CKD分期患者人體測量指標(biāo)及握力比較

注：1）表示與CKD 1～2期比較，P＜0.05；2）表示與CKD 3期比較，P＜0.05

分期 例數(shù) BMI TSF/mm MAC/cm MAMC/cm 握力/kg CKD1～2期 132 23.49±3.85 26.97±9.56 29.64±3.99 21.17±3.59 31.59±10.51 CKD3期 115 23.60±3.72 25.17±8.94 29.36±3.95 21.45±3.25 32.79±9.80 CKD4～5期 78 23.05±3.29 21.96±8.411）2） 28.13±4.021）2） 21.24±3.79 30.32± 9.42 F值 0.551 7.478 3.691 0.209 1.431 P值 0.577 0.001 0.026 0.811 0.241

2.2.2 不同CKD分期患者實驗室指標(biāo)比較 見表2。Hb隨著GFR的下降而顯著下降，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Alb、TC和TG各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 不同CKD分期患者實驗室指標(biāo)比較

表2 不同CKD分期患者實驗室指標(biāo)比較

注：1）表示與CKD1～2期比較，P＜0.05；2）表示與CKD3期比較，P＜0.05

分期 例數(shù) Alb/g·L-1 Hb/g·L-1 TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1CKD 1～2期 132 39.26±6.52 128.85±16.82 5.23±1.39 2.02±1.52 CKD 3期 115 38.62±6.44 120.23±22.671） 5.09±1.77 2.02±1.27 CKD 4～5期 78 37.88±5.30 103.39±19.931）2） 4.71±1.33 1.96±1.37 F值 1.227 40.613 2.836 0.054 P值 0.295 0.000 0.060 0.948

3 討 論

3.1 CKD患者營養(yǎng)狀況評估的重要性 營養(yǎng)狀況是影響CKD患者預(yù)后的重要因素，評估和改善患者的營養(yǎng)狀況對提高患者生活質(zhì)量、降低病死率具有重要意義[12-13]。隨著腎功能的下降，CKD患者尤其是終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者尿毒癥毒素蓄積，容易出現(xiàn)如食欲減退和惡心等癥狀，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入減少；同時體內(nèi)廣泛存在的微炎癥狀態(tài)，加速了蛋白質(zhì)的分解代謝；又因胰島素缺乏或抵抗，使得肌肉蛋白合成減弱。

3.2 CKD患者營養(yǎng)狀況

3.2.1 營養(yǎng)不良 本研究結(jié)果顯示，CKD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為22.5%，以輕-中度營養(yǎng)不良為主，CKD 4～5期營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于 CKD 1～3期，人體測量指標(biāo)亦顯示CKD 4～5期患者TSF和MAC值均顯著低于CKD 1～2期和3期患者（P＜0.05），可見隨著疾病進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)狀況逐漸下降，在疾病后期營養(yǎng)不良的發(fā)生比例較高。MAMC主要反映肌肉消耗程度，握力能夠較好地反映機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)的儲存情況[14]，雖然兩者各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但和健康成年人相比，本組195例男性患者M(jìn)AMC平均為22.6 cm，握力平均為37.0 kg，130例女性患者M(jìn)AMC平均為19.3 cm，握力平均為23.6 kg，數(shù)值均低于健康成年人的平均值（男性MAMC 25.3 cm，握力65 kg；女性MAMC 23.2 cm，握力30 kg）[15-16]。以上均提示CKD患者營養(yǎng)狀況并不理想，如何改善CKD患者的營養(yǎng)狀況，從而提高生存率和生活質(zhì)量仍是腎臟病領(lǐng)域研究的熱點和難點。

3.2.2 超重和肥胖 本研究中CKD患者消瘦的比例為6.8%，超重和肥胖的比例為40.3%。眾所周知，肥胖所引起的腎臟血流動力學(xué)改變、蛋白尿、脂質(zhì)毒性、胰島素抵抗、微炎癥狀態(tài)、脂肪組織分泌細(xì)胞因子（如瘦素、脂聯(lián)素）等均可加重腎臟損害[17]。這提示在對CKD患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)管理過程中既要關(guān)注營養(yǎng)不良，也要重視超重和肥胖，加強(qiáng)超重和肥胖患者的體質(zhì)量管理對改善代謝紊亂癥狀、延緩疾病進(jìn)展起著重要作用。隨著腎功能的下降，CKD患者尤其是ESRD患者容易出現(xiàn)肌肉減少性肥胖，有研究發(fā)現(xiàn)老年（年齡≥65歲）ESRD透析患者體內(nèi)脂肪含量、脂肪質(zhì)量指數(shù)明顯高于成年（年齡＜65歲）患者，而瘦體質(zhì)量、非脂肪質(zhì)量指數(shù)均低于成年患者[18]。因此CKD肥胖患者的營養(yǎng)狀況評價不能僅局限于BMI，要進(jìn)一步對人體成分（如水分、脂肪組織和非脂肪組織含量等）進(jìn)行測量與分析。

3.2.3 高脂血癥 CKD患者常伴有不同程度的脂質(zhì)代謝異常，血脂異?？纱龠M(jìn)腎小球硬化的發(fā)生，加重腎臟損害，血脂異常也是心血管疾病的獨立危險因素。本研究CKD患者高脂血癥的發(fā)生率為37.2%，存在脂質(zhì)代謝紊亂，除了疾病本身因素以外，還可能與本組人群中超重和肥胖患者比例高達(dá)40.3%有關(guān)。值得注意的是近年來研究發(fā)現(xiàn)，ESRD透析患者心血管疾病及其預(yù)后的危險因素與一般人群有所不同，高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、高BMI、高血壓的患者反而具有更好的生存優(yōu)勢，即存在“逆流行病學(xué)現(xiàn)象”[19]。因此在對不同分期CKD患者營養(yǎng)狀況評價及飲食干預(yù)時應(yīng)審慎對待。

3.2.4 低蛋白血癥 Alb主要反映內(nèi)臟蛋白狀況，是臨床常用的營養(yǎng)評價指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示低蛋白血癥患者占21.8%，與MQSGA評估的營養(yǎng)不良發(fā)生率基本一致。Alb隨著疾病進(jìn)展呈現(xiàn)下降趨勢，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是由于Alb半衰期相對較長（20 d左右），不是反映早期營養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。因此在對CKD患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和飲食營養(yǎng)干預(yù)效果評價時，需綜合臨床實際或結(jié)合其他更敏感指標(biāo)（如血清前白蛋白等）。

3.2.5 貧血 Hb的水平與心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率密切相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，325例CKD患者中貧血占35.7%，Hb水平隨著GFR的下降而顯著下降（P＜0.05），其原因主要與腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌減少導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少，尿毒癥毒素、營養(yǎng)不良和炎癥等原因?qū)е录t細(xì)胞破壞增多有關(guān)。目前腎性貧血的治療主要是使用促紅細(xì)胞生成素類藥物和鐵劑等，但Li等[21]發(fā)現(xiàn)，在1 246例腎性貧血患者中僅有39.8%和27.1%的患者接受促紅細(xì)胞生成素類藥物和鐵劑治療，甚至部分患者在Hb＜70 g/L時才開始接受貧血治療。本研究雖未對腎性貧血患者藥物治療狀況進(jìn)行統(tǒng)計，但提示應(yīng)重視對CKD貧血患者的篩查，定期監(jiān)測Hb以及時發(fā)現(xiàn)貧血并加以糾正。

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Analysis on nutritional status of patients with chronic kidney disease

He Luchen1,Zhang Hongmei2,Chang Liyang2,Lu Xiaoyan2

1.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China; 2.Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310007, China

Objective To investigate nutritional status of patients with chronic kidney disease and analyze its characters to provide evidence for further diet and nutrition intervention.Method Collect the clinical information of 325 patients with chronic kidney disease visiting renal nutrition clinic of Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University from Jan.2015 to Aug.2016 for the first time.Analyze the information.Result According to modified quantitative subjective global assessment of nutrition(MQSGA),there are 73 cases of malnutrition(22.5%),in which 13 cases are in stage 1 of chronic kidney disease,10 cases are in stage 2,25 cases are in stage 3,16 cases are in stage 4 and 9 cases are in stage 5. There are 22 cases(6.8%)of emaciation,131 cases(40.3%)of overweight and obesity,71 cases(21.8%)of hypoproteinemia,116 cases(35.7%)of anemia and 121 cases(37.2%)of hyperlipidemia.Triceps skin fold thickness and biceps circumference of patients in stage 4～5 of chronic kidney disease are obviously less than patients in stage 1～2 and 3 of chronic kidney disease.The difference is significant(P＜0.05).Hemoglobin reduces as glomerular filtration rate falls obviously(P＜0.05). Conclusion Nutritional status of patients with chronic kidney disease gets poorer with renal function decreases.Early intervention is necessary and problems of overweight,obesity and hyperlipidemia need more attention.

chronic kidney disease;nutritional status;survey

R473.5

A

1671-9875（2017）03-0225-05

何璐晨（1992-），女，本科，碩士在讀，學(xué)生.

2016－11－22

張紅梅，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院

杭州市科技發(fā)展計劃項目，編號：20130733Q15

杭州市衛(wèi)生科技計劃（重點）項目，編號：2013Z07

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.006