陳浩

摘要：目的 探討腸道血管畸形急性出血造影診斷效果和腹腔鏡術(shù)中腸鏡治療效果。方法 選取我院2012年6月～2016年5月收治的腸道血管畸形急性出血患者12例，采用數(shù)字減影血管造影（DSA）進(jìn)行診斷，根據(jù)診斷情況采用腹腔鏡下術(shù)中腸鏡進(jìn)行治療，觀察診斷和治療效果。結(jié)果 12例患者均行選擇性腸系膜DSA，其中6例動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈相早期出現(xiàn)“雙軌征”；4例動(dòng)脈期病變腸段供血?jiǎng)用}可見扭曲、增粗，造影劑濃聚；2例靜脈期腸系膜緣腸壁內(nèi)靜脈可見擴(kuò)張迂曲，造影劑外溢。6例病變在回腸，3例病變在空腸，均行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)；2例無明確出血部位，腸鏡協(xié)助探查后行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)；1例無法確定出血部位，行小腸雙腔造瘺后術(shù)觀察；11例患者經(jīng)治療痊愈出院，痊愈率91.67%，1例患者術(shù)后第3 d因多臟器功能衰竭死亡。結(jié)論 數(shù)字減影血管造影是診斷腸道血管畸形急性出血的有效手段，通過腹腔鏡術(shù)中腸鏡輔助治療效果顯著。

關(guān)鍵詞：小腸血管畸形；急性出血；數(shù)字減影血管造影；腹腔鏡

腸道血管畸形是一種腸黏膜病變，會(huì)導(dǎo)致消化道急性出血，腹部陽性體征不明顯，因而常規(guī)方法診斷較為困難[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查能夠較快確定消化道出血的部位、原因，而且對病變隱蔽的腸道血管畸形診斷也具有重要的臨床價(jià)值[2]。我院在2012年6月～2016年5月采用數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)12例腸道血管畸形急性出血患者，通過腹腔鏡術(shù)中腸鏡輔助治療，取得了顯著效果，結(jié)果匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 資料來源于2012年6月～2016年5月我院收治的12例腸道血管畸形急性出血患者，均發(fā)生在小腸，無嘔血病史，均經(jīng)過結(jié)腸鏡和胃鏡檢查，排除結(jié)腸和上消化道出血。其中男性8例，女性4例，年齡在43～75歲，平均年齡為（59.64±6.72）歲，病程在1個(gè)月～7年，平均病程為（2.36±0.56）年；臨床癥狀主要為反復(fù)便血，且呈現(xiàn)間隙性和突發(fā)性，1例出現(xiàn)失血性休克。

1.2診斷方法 采用Seldinger法通過股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，在透視下用4F-RH導(dǎo)管置于腸系膜上下動(dòng)脈，通過高壓注射器將Angiografin以4 ml/s的速度注入，總量為20 ml，行選擇性腸系膜DSA，分別選擇腸系膜下動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈圖像進(jìn)行采集3～8幅/s，持續(xù)15 s左右，如果顯示不清可行超選擇性DSA，對動(dòng)脈期、靜脈期、實(shí)質(zhì)期影響進(jìn)行采集。根據(jù)發(fā)生急性出血的畸形腸道血管，可將導(dǎo)管直接超選擇放置在畸形血管的供血?jiǎng)用}中，造影證實(shí)后，留置導(dǎo)管。

1.3治療方法 在腹腔鏡下對腸道內(nèi)病變部位進(jìn)行探查，從回盲部開始，直至Treitz韌帶處。通過無損傷抓鉗對腸管進(jìn)行交替抓持，然后對小腸全貌和雙側(cè)系膜進(jìn)行探查，若發(fā)現(xiàn)腸管異?；蛘呦的ぴ龊?，要做好相應(yīng)標(biāo)記。探查中，根據(jù)光透和造影時(shí)留置的導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)中引導(dǎo)，以明確病變的部位、范圍、類型等。根據(jù)病變的情況采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，主要采用腹腔鏡下小腸切除吻合術(shù)、小腸雙腔造瘺術(shù)等。

2結(jié)果

2.1診斷結(jié)果 12例患者均行選擇性腸系膜DSA，顯示病變處腸壁有明顯增厚，近病變腸管系膜血管有所擴(kuò)張，外觀為青紫色，且出現(xiàn)“早出晚歸”現(xiàn)象。其中6例患者在動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈相早期出現(xiàn)“雙軌征”；4例患者病變腸段供血?jiǎng)用}在動(dòng)脈期可見扭曲、增粗（見圖1），造影劑濃聚；2例患者腸系膜緣腸壁內(nèi)靜脈在靜脈期可見擴(kuò)張迂曲（見圖2），造影劑外溢（見圖3）。

2.2治療及預(yù)后 造影定位6例病變在回腸，3例病變在空腸，均行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)；2例造影無明確出血部位，腸鏡協(xié)助探查后行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)；1例造影無法確定出血部位，行小腸雙腔造瘺術(shù)后觀察；11例患者經(jīng)治療痊愈出院，48 h糞便潛血為陰性，痊愈率91.67%，1例患者小腸雙腔造瘺術(shù)后第3 d因多臟器功能衰竭死亡；隨訪1～4年均未見出血。

3討論

腸道血管畸形是造成下消化道非腫瘤性急性出血的重要原因，其病理改變主要為血管異常擴(kuò)張、增多、迂曲和動(dòng)靜脈畸形等，病程長短不一，多數(shù)病程較長，可多大數(shù)十年。腸道血管畸形急性出血多發(fā)生于空腸、回腸，以中老年患者比較常見，由于中老年患者腸道黏膜下靜脈壁發(fā)生退行性病變，穿行于腸壁基層的黏膜下靜脈會(huì)在肌肉收縮的作用下反復(fù)受壓，從而導(dǎo)致腔內(nèi)壓力增加，靜脈擴(kuò)張，動(dòng)靜脈直接溝通，形成動(dòng)靜脈瘺，腸血管畸形因此發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)伴有急性出血[3-4]。大量研究表明，腸道血管畸形中60%～70%發(fā)生在小腸[5]，病變血管多發(fā)生在腸黏膜下，而且病灶較小，因而缺乏特異性癥狀和體征，使術(shù)前難以準(zhǔn)確診斷。

數(shù)字減影血管造影是目前診斷腸道血管畸形急性出血的重要手段，其主要是利用動(dòng)態(tài)顯影和減影技術(shù)達(dá)到明確病變范圍和顯示病變血管的目的。研究表明，在出血量為0.5ml/min時(shí)，DSA就能夠作出有效診斷，而且能夠清晰顯示造影劑外溢征象，準(zhǔn)確判斷出血的部位、范圍和性質(zhì)[6-7]。本研究中12例患者均行選擇性腸系膜DSA，病變處腸壁可見增厚，近病變腸管系膜血管可見擴(kuò)張，其中6例出現(xiàn)“雙軌征”；4例供血?jiǎng)用}可見扭曲、增粗，2例腸系膜緣腸壁內(nèi)靜脈可見擴(kuò)張迂曲，造影劑外溢。這提示DSA診斷腸道血管畸形急性出血效果顯著。

研究證實(shí)，DSA能夠?yàn)槟c道血管畸形急性出血外科手術(shù)提供精確定位，而且是防止術(shù)后再出血的關(guān)鍵[8]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中內(nèi)鏡探查能夠有效輔助腹腔鏡探查，由于腸壁血管較為清晰，若腸腔溢出藍(lán)色液體，則能夠較快找出病灶部位[9-10]。在找出出血部位后，雖然保守治療能夠起到一定療效，但是患者再出血率高，而且栓塞止血會(huì)導(dǎo)致腸壞死、腸梗阻、腸缺血等不良反應(yīng)的發(fā)生，因而臨床上一般不推崇，尤其是對于出血量較大的患者，應(yīng)該果斷采取手術(shù)治療，可在腹腔鏡輔助下手術(shù)對病變腸段進(jìn)行切除。本研究中DSA定位6例病變在回腸，3例病變在空腸，均行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)；3例無法準(zhǔn)確定位，其中2例腸鏡協(xié)助探查后行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(shù)，11例患者經(jīng)手術(shù)治療后痊愈，痊愈率可達(dá)91.67%（11/12），僅1例患者出血病變部位不能確定，行小腸雙腔造瘺術(shù)后3 d因臟器功能衰竭死亡，死亡率為8.33%（1/12），此外，腹腔鏡輔助下手術(shù)治療后隨訪1～4年均無再出血。這提示腹腔鏡下手術(shù)切除病變腸段是治療腸道血管畸形急性出血的有效方法。

綜上所述，數(shù)字減影血管造影能夠有效診斷腸道血管畸形急性出血，準(zhǔn)確定位病變部位后，通過腹腔鏡輔助手術(shù)治療能夠起到顯著療效，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少腸黏連發(fā)生，可在臨床上推廣使用。

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編輯/李樺