武莉莉

摘要：目的 探討白內(nèi)障超聲聯(lián)合房角分離術(shù)在抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障治療中的臨床療效。方法 選取在我院收治的抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者30例（30眼），觀察其在白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)后視力、眼壓的變化情況及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 除1例因視神經(jīng)萎縮術(shù)后視力不提高外，術(shù)后視力≥0.3者29眼（96.67%），術(shù)中術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后眼壓顯著下降。結(jié)論 青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者采用透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)不僅能改善視力、降低眼壓，而且術(shù)后不良反應(yīng)小，為安全、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障超聲乳化；房角分離術(shù)；抗青光眼術(shù)后；白內(nèi)障

隨著白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的廣泛開展，現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的首選手術(shù)方式，抗青光眼術(shù)后合并白內(nèi)障屬于特殊類型之一，由于存在前房淺、虹膜萎縮、虹膜后粘連、上方鞏膜濾過泡、角膜內(nèi)皮細(xì)胞及晶狀體懸韌帶損傷等特點(diǎn)，此類手術(shù)較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)難度大，容易出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[1]。本文通過對2014年2月～2016年2月在我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的抗青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者進(jìn)行回顧研究，對其術(shù)后效果、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，探討其手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年2月～2016年2月的在我院就診的抗青光眼術(shù)后的白內(nèi)障患者，經(jīng)檢查眼壓控制不理想、白內(nèi)障影響視力需行手術(shù)治療的患者，共30例30眼，其中男12例，女18例，年齡50～75歲。術(shù)前視力：指數(shù)～0.3，未用藥眼壓18.8～28.6 mmHg，平均21.73 mmHg。術(shù)前常規(guī)測量眼軸（法國產(chǎn)的Aviso A/B超）、測量角膜曲率，采用SRK-Ⅱ公式計(jì)算人工晶體屈光度，并按照0～0.5 d的屈光狀態(tài)選擇合適人工晶體；粘彈劑為上海其勝透明質(zhì)酸鈉，術(shù)中植入折疊晶體。術(shù)前根據(jù)Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級核共10例，Ⅲ級核18眼，Ⅳ級核2例。術(shù)前檢查虹膜后粘連10眼，瞳孔≤3mm者2眼，瞳孔≥5 mm者8眼。眼壓測量采用非接觸眼壓計(jì)（日本Canon公司），3次測量，取平均值。

1.2方法 手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成。術(shù)前充分散瞳，術(shù)前30 min靜點(diǎn)甘露醇，鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉，上方角膜緣11點(diǎn)做3.0 mm的透明角膜三階梯隧道切口，前房注入粘彈劑，對于虹膜粘連者用粘彈劑針頭鈍性分離粘連的虹膜，囊膜剪剪除瞳孔區(qū)纖維膜，注入粘彈劑擴(kuò)大瞳孔至5mm，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離伴水分層后，采用低能量、高負(fù)壓、高灌注下超聲乳化吸出混濁晶狀體，注吸殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入折疊人工晶體，粘彈劑鈍性分離房角至前房加深，注吸前房及囊袋內(nèi)粘彈劑，側(cè)切開注水，加深前房，切口水密封閉，術(shù)后結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg、結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)中發(fā)現(xiàn)上方虹膜周切附近晶狀體懸韌帶斷裂2例，范圍在90°之內(nèi)，超乳后期及注吸殘余皮質(zhì)時(shí)劈核溝固定囊袋，注入粘彈劑撐起囊袋，避免誤吸，2例手術(shù)均順利完成，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力 術(shù)后視力均有不同程度的提高，1例因視神經(jīng)萎縮術(shù)后視力不提高；術(shù)后1 w、1個(gè)月、3個(gè)月矯正視力達(dá)0.3者29眼（96.67%）。術(shù)前術(shù)后患者視力情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=56.4，P<0.05），見表1。

2.2術(shù)后眼壓 術(shù)后1 w、術(shù)后1月、術(shù)后3月隨訪眼壓。隨訪眼壓3個(gè)月，未見>21 mmHg者。術(shù)后1 w眼壓波動(dòng)在10.8～19.8 mmHg，術(shù)后3個(gè)月眼壓波動(dòng)在9.8～18.1 mmHg。在隨訪期間視乳頭杯盤比及視野均無明顯改變。術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月眼壓情況與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中無后囊破裂，分離房角時(shí)無虹膜損傷及出血，無角膜內(nèi)后彈力層脫離，所有患眼均植入人工晶體。術(shù)后第1d有12例角膜水腫，10例術(shù)后3 d水腫消退，2例術(shù)后1 w水腫消退，術(shù)后第1d 2眼出現(xiàn)瞳孔區(qū)纖維素樣滲出，經(jīng)過散瞳、抗炎點(diǎn)眼治療在術(shù)后3 d明顯減輕，術(shù)后1 w恢復(fù)。術(shù)后第1d出現(xiàn)2例高眼壓，予以側(cè)切口放液后恢復(fù)。

3 討論

青光眼、白內(nèi)障是目前兩大主要的致盲眼病，青光眼濾過術(shù)是單純青光眼疾病的傳統(tǒng)首選手術(shù)方式，但此手術(shù)后發(fā)生或加速白內(nèi)障發(fā)展達(dá)2%～53%[2]，所以抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者在眼科臨床上并不少見。青光眼濾過術(shù)后淺前房，術(shù)中損傷晶狀體懸韌帶、損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，青光眼術(shù)后存在反復(fù)高眼壓造成虹膜萎縮無彈性、虹膜粘連，以及上方濾過泡形成，這些都給再次白內(nèi)障手術(shù)帶來很大困難。對于抗青光眼術(shù)后眼壓不穩(wěn)定、白內(nèi)障影響視力需再次手術(shù)治療的患者，選擇一種手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，術(shù)后不僅能夠提高視力，而且能有效控制眼壓的手術(shù)方式尤為重要。應(yīng)用超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)能提高抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者的視力[3]，同時(shí)報(bào)道顯示白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離能有效改善閉角性青光眼患者的眼壓，提升視力[4]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能否對青光眼術(shù)后眼壓不穩(wěn)定的白內(nèi)障患者起到很好的治療效果，本文通過對30例抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者的手術(shù)效果及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，采用超聲乳化手術(shù)，因其切口小、術(shù)中損傷小的特點(diǎn)，術(shù)中沒有發(fā)生后囊破裂、沉核、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥，除1例視神經(jīng)萎縮患者之外術(shù)后視力均有不同程度的提高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且采用透明角膜切口保護(hù)了上方鞏膜隧道及結(jié)膜組織，不破壞結(jié)膜濾過泡，維持了眼壓的穩(wěn)定。手術(shù)的注意事項(xiàng)總結(jié)如下：①術(shù)中注意保護(hù)角膜內(nèi)皮，因青光眼手術(shù)及術(shù)后高眼壓已經(jīng)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成了一定程度的損傷，術(shù)中使用低能量、高負(fù)壓進(jìn)行超聲乳化，同時(shí)盡量在囊袋內(nèi)操作，遠(yuǎn)離角膜。②青光眼反復(fù)高眼壓使虹膜萎縮、瞳孔無張力、虹膜后粘連，在處理虹膜粘連及纖維膜時(shí)盡量維持瞳孔完整性，減少對虹膜的刺激，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。③術(shù)中盡可能清除晶狀體皮質(zhì)及粘彈劑，避免術(shù)后高眼壓的發(fā)生。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例上方晶狀體懸韌帶離斷者，因抗青光眼術(shù)后虹膜粘連，患者術(shù)前無法散瞳檢查，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

通過對30例抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者手術(shù)的觀察發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)不僅能改善視力，同時(shí)能明顯降低眼壓，與術(shù)前相比眼壓顯著下降，對于眼壓控制不理想的病例具有較好的效果。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可降低術(shù)后眼壓、改善視力、增加前房深度，對此目前已經(jīng)獲得眾多學(xué)者的認(rèn)可，其降低眼壓的機(jī)制，研究認(rèn)為可能是[5-8]：①摘除混濁的晶狀體后，解除了瞳孔阻滯，增加了前房深度，擴(kuò)大了前后房的空間，房角重新開放，減少了虹膜和小梁網(wǎng)出現(xiàn)永久性粘連的可能性。②術(shù)中粘彈劑的使用對房角起到一定的分離作用，同時(shí)術(shù)中灌注液的壓力對前房角粘連的沖擊擴(kuò)張，使部分粘連的房角重新開放。③超聲波不僅能夠使房角小梁網(wǎng)糖氨多糖溶解，使小梁網(wǎng)孔變大，增強(qiáng)房水排出能力，而且可以引起的睫狀體分泌功能下降，房水排出減少。④眼內(nèi)灌注的沖洗效應(yīng)和超聲的振蕩，使小梁網(wǎng)孔增大，小梁網(wǎng)的通透性增大，房水排出能力增強(qiáng)。

總之，青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者采用透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)可更好的提升視力、降低眼內(nèi)壓，且無明顯的并發(fā)癥，此手術(shù)安全有效，在臨床中值得推廣使用。

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編輯/羅茗柯