胡林+劉海軍

【摘 要】 臨床麻醉中，必須始終保持患者的氣道通暢，才能有效地進(jìn)行氣體交換，保證手術(shù)順利進(jìn)行.否則若氣道不暢，通氣無法維持，短時間內(nèi)就可因缺氧而導(dǎo)致患者心跳驟停，大腦損害甚至死亡.因此，對困難氣道的識別與處理一直是臨床麻醉工作的難點.麻醉科醫(yī)生應(yīng)能在插管前準(zhǔn)確地預(yù)測潛在的困難氣道并提前做好充分的準(zhǔn)備. 而Shikani喉鏡即視可尼可視光學(xué)導(dǎo)芯（Shikani optical stylet，SOS）是一種新型可視光導(dǎo)芯，于1996年在美國首先應(yīng)用于臨床，當(dāng)時主要推薦用于解決困難氣管插管，目前不但已成為臨床上處理困難氣道的重要工具之一，而且在臨床工作中還發(fā)現(xiàn)SOS在解決困難氣道之外的其他優(yōu)勢 。 本院自2010年6月以來采用Shikani（SOS）可視喉鏡處理困難氣道的氣管插管取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。其中強(qiáng)直性脊柱炎頸部活動受限、固定10例，小下頜畸形7例，小口畸形5例，頸椎活動障礙5例，牙齒松動、缺失8例，

【關(guān)鍵詞】 可視喉鏡 困難氣道 強(qiáng)直性脊柱炎 清醒誘導(dǎo)[3]

本院自2010年6月以來采用Shikani（SOS）可視喉鏡處理強(qiáng)直性脊柱炎左側(cè)臥位的氣管插管取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

本組35例患者ASA（美國麻醉師協(xié)會）Ⅰ～Ⅲ級，男20例，女15例，年齡18～85歲。其中強(qiáng)直性脊柱炎頸部活動受限、固定10例，小下頜畸形7例，小口畸形5例，頸椎活動障礙5例，牙齒松動、缺失8例.無其他系統(tǒng)系統(tǒng)性疾病。

2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，建立靜脈輸液通道，面罩持續(xù)充分吸氧去氮，靜脈推注長托寧0.5 ～1.0mg，給予咪唑安定0.06μg/kg，異丙酚1mg/kg，瑞芬太尼1ug/k[1]，同時使用4%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺將4%利多卡因2ml注入氣管行表面麻醉，待患者意識消失后，經(jīng)SOS引導(dǎo)氣管插管。

3 SOS操作方法

3.1 SOS準(zhǔn)備 連接SOS各部件，檢查光源，金屬鏡體前1/3段涂抹少許利多卡因凝膠潤滑，光纖鏡頭尖端涂抹碘伏防霧。

3.2 SOS操作步驟

（1）將SOS金屬鏡體適當(dāng)塑形（在原來“J”形的基礎(chǔ)上保持原樣或根據(jù)患者口咽情況調(diào)整鏡體弧度），然后置入氣管導(dǎo)管內(nèi)， SOS鏡體尖端要距離氣管導(dǎo)管口1～1.5cm，用導(dǎo)管固定器固定好導(dǎo)管。同時準(zhǔn)備完好的吸引裝置。[2]（2）患者行左側(cè)臥位，將患者頭部置于“嗅物位”，待咽反射減弱后，操作者位于患者頭側(cè)，左手拇指抓扣患者下切牙并向上提以擴(kuò)大口咽腔間隙，右手持SOS手柄，打開光源開關(guān)，鏡體和口裂平行經(jīng)右口角進(jìn)入口腔。（3）轉(zhuǎn)動鏡體使之與患者縱軸平行，順著口咽曲線向下、向右插入，直至頸部右側(cè)或中部甲狀軟骨處出現(xiàn)光斑，對于光斑在右側(cè)的情況，則控制鏡體尖端向左側(cè)滑動，直到觀察到光斑移動到中部甲狀軟骨處。（4）右手持鏡柄固定不動，通過目鏡觀察確認(rèn)鏡體位置是否正確。此時通?？梢郧宄吹铰曢T，繼續(xù)在直視下進(jìn)入鏡體，使尖端通過聲門并看到氣管環(huán)（注意此時不可進(jìn)入過深，以避免損傷氣管前壁），固定好鏡體，左手松開導(dǎo)管和導(dǎo)管固定器連接處，明視下向下推送氣管導(dǎo)管，看到導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)一小段后繼續(xù)推送入氣管，同時將SOS鏡體順口咽的生理曲線向外退出。（5）牙齒松動的患者行SOS氣管插管時，應(yīng)用線拴住晃動的牙冠并用膠布固定于口外皮膚上。下切牙松動者由于不能用左手抓扣下切牙，所以由一位助手托下頜、開口，進(jìn)鏡體時避開晃動的牙齒。（6）肥胖者由于頸部組織肥厚、透光性差，鏡體進(jìn)入后不易顯露光斑，可采用FOB的插管方法，直視下進(jìn)入鏡體，尋找到會厭，然后跨過會厭，顯露聲門及氣管環(huán)。

4 結(jié)果

28例用SOS 1次插管成功，插管時間10～35s，5例2次插管成功，均為操作者不熟練，第1次誤進(jìn)入食管，第2次成功，2例患者為強(qiáng)直性脊柱炎致頸椎融合，用SOS插管失敗后麻醉復(fù)蘇，手術(shù)暫停，所有插管成功的患者，術(shù)后檢查未發(fā)現(xiàn)有明顯的咽喉黏膜損傷、出血。

5 體會

臨床上所指的困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻） ，或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。

困難面罩通氣（difficult mask ventilation）

麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/ 或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2 在92 %以上。

5.1 由于一個或多個下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。

5.2 面罩通氣不足的體征包括（但不限于） ： 看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2 降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸迹瘟坑嫳O(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變，如高血壓，心動過速，心律失常等。

困難氣道的氣管插管是對于麻醉科、ICU、急診科醫(yī)師的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，氣管插管的成功與否關(guān)系到患者的后續(xù)治療及預(yù)后。SOS不僅具備光導(dǎo)內(nèi)窺鏡的許多優(yōu)點，而且具備傳統(tǒng)金屬喉鏡的簡便性，同時具備可控性強(qiáng)、活動度大、可視性好等優(yōu)點，是解決氣管插管困難患者的有效手段[4]，同時SOS引導(dǎo)燒傷患者困難氣道氣管插管也具有簡便、實用及可行的特點。本科采用的SOS具有FOB的大部分功能，在處理困難氣道時是一種簡便、快捷、安全、損傷小的好方法。

參考文獻(xiàn)

[1]耿志宇，許幸，吳新民. 瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注誘導(dǎo)時的量效關(guān)系[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2004， 24：260-263.、

[2]謝勇 李興旺 SOS在困難氣道氣管插管中的應(yīng)用體會 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志 2011-6-29

[3]郭濤 楊軒 異丙酚與咪唑安定用于全麻清醒氣管插管術(shù)的臨床觀察 2005-10-6

[4]杜寧，陳勁松 《中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志》， 2011， 第12期（12）：1787-1788