田亮+于建飛

【摘 要】 目的 比較瑞芬太尼全麻手術(shù)患者術(shù)前預(yù)防性使用右美托咪定或氯胺酮對(duì)麻醉后不良事件的預(yù)防效果。方法 隨機(jī)將90例欲行全麻手術(shù)的患者分成A、B、C三組各30例，A組麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定，B組麻醉誘導(dǎo)前給予氯胺酮，C組麻醉誘導(dǎo)前不給于上述藥物，三組患者均采用瑞芬太尼進(jìn)行3ug/L把靶控輸入。比較三組患者不同時(shí)間的心率（HR）、中心靜脈壓（MAP）、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、拔管10min后的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）、曲馬多用量及不良反應(yīng)。結(jié)果 對(duì)三組患者術(shù)后自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、進(jìn)行比較，結(jié)果三組間差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論 臨床上應(yīng)用右美托咪定或氯胺酮對(duì)瑞芬太尼全麻手術(shù)麻醉后不良事件的減少具有顯著作用，但是兩者間的臨床作用差異并不明顯。

【關(guān)鍵詞】 瑞芬太尼 預(yù)防 右美托咪定 氯胺酮

瑞芬太尼屬于超短效阿片類受體激動(dòng)藥，擁有起效快，且不經(jīng)肝腎代謝、連續(xù)灌注無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用在臨床麻醉中[1]。但實(shí)驗(yàn)研究證明該藥物會(huì)引發(fā)患者術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏、自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且中心脈壓低等不良反應(yīng)[2]。對(duì)于實(shí)施全麻手術(shù)患者，術(shù)中能否達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜深度，保障血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。右旋美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及穩(wěn)定學(xué)流動(dòng)力等特點(diǎn)。右美托咪定或氯胺酮可以有效減少瑞芬太尼全麻手術(shù)麻醉后的不良事件，提高臨床治療效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。本文回顧性分析了我院收治的90例瑞芬太尼全麻手術(shù)患者實(shí)施右美托咪定或氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后產(chǎn)生的不良事件，旨在為提高臨床麻醉安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2011年1月至2013年1月在我院行全麻手術(shù)的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選研究對(duì)象均來(lái)自在我院實(shí)施全麻手術(shù)的患者；②術(shù)前檢查患者的肝腎功能均正常，無(wú)麻醉不適應(yīng)癥等，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、高血壓病和心臟病，無(wú)酗酒及精神藥物成癮史，神經(jīng)功能和凝血功能異常。本次研究共納入90例研究對(duì)象，A組30例，男性17例、女性13例，年齡18～64歲，平均年齡（47.1±8.9）歲。B30例，男性15例、女性15例，年齡21～58歲，平均年齡（45.8±9.1）歲。C組30例，男性16例、女性14例，年齡20～61歲，平均年齡（48.2±9.4）歲。三組患者的一般資料見表1，三組患者的一般資料比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有較好的均衡性。

1.2 麻醉方法

所有患者在不實(shí)施任何麻醉前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)性術(shù)前檢查，即靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)。C組患者給予生理鹽水靜脈泵注。A組患者在麻醉前應(yīng)用右美托咪定，0.8ug/kg，靜脈泵注15min。B組患者在麻醉前應(yīng)用氯胺酮。所有患者均使用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注全麻，氣管插管全麻機(jī)械通氣，達(dá)到滿意的麻醉效果后，進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者不同時(shí)間的心率（HR）、中心靜脈壓（MAP）、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）、自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間、拔管10min后的鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）及不良反應(yīng)。

HR、MAP的監(jiān)測(cè)記錄時(shí)間分別為麻醉前（t0）、右美托咪定或氯胺酮給藥后瑞芬太尼給藥前（t1）、給予肌松藥前（t2）、插管前即刻（t3）、插管后1min（t4）、拔管前（t5）、拔管后即刻（t6）、拔管后5min（t7）。

視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）按照分為0～10分，完全無(wú)痛為0分，疼痛難忍必須使用鎮(zhèn)痛藥物為10分（術(shù)后1h內(nèi)每15min評(píng)分一次，取平均值）。

拔管后10min鎮(zhèn)靜躁動(dòng)（RASS）評(píng)分：不可喚醒為-5分；深度鎮(zhèn)靜-4分；中度鎮(zhèn)靜-3分；輕度鎮(zhèn)靜-2分；嗜睡為-1分；警覺(jué)和安靜為0分；焦躁不安1分；躁動(dòng)2分；異常煩躁3分；具有攻擊性4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excell2003，在spss10.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用單因素方差分析、兩兩比較采用L-SD檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、兩兩比較采用Mcnamer檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP變化比較

三組患者在t0時(shí)刻的HR、MAP差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）；三組患者的HR、MAP在t1～t7時(shí)刻比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；在t1～t7時(shí)刻A組和B組的HR、MAP比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），但是C組在t1～t7時(shí)刻的HR、MAP與A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；三組患者的HR、MAP在t1～t7時(shí)刻分別與t0時(shí)刻比較，C組與t0時(shí)刻的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的次數(shù)顯著多于A組和B組。詳見表2。

2.2 兩組術(shù)后各種指標(biāo)變化情況

對(duì)三組患者術(shù)后自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、進(jìn)行比較，結(jié)果三組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），三組間RASS評(píng)分、VAS評(píng)分比較差異顯著（p<0.05）；三組間兩兩比較，A組、B組RASS評(píng)分、VAS評(píng)分比較差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）；C組RASS評(píng)分、VAS評(píng)分顯著高于A組、B組且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。詳見表3。

2.3 三組不良反應(yīng)情況

C組的惡心嘔吐、嗆咳、寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著的高于B組和A組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；B組和A組間不良反應(yīng)比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。詳見表4。

3 討論

術(shù)前患者由于受緊張、懼怕手術(shù)、手術(shù)環(huán)境的刺激等因素，產(chǎn)生焦慮的情緒，處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快、機(jī)體高代謝且高氧耗等現(xiàn)象[4]。因此在麻醉前應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜催眠，減少應(yīng)激反應(yīng)，使患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期[5]。臨床中瑞芬太尼是最為常用的靜脈麻醉藥物，屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，作用時(shí)間短等特征，但單獨(dú)使用該藥物的劑量較大，容易引起循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能的抑制，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究通過(guò)對(duì)90例行瑞芬太尼全麻手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對(duì)比三種治療方法對(duì)麻醉效果的治療效率及治療價(jià)值，同時(shí)分析三種治療方法麻醉后不良事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，三組患者在t0時(shí)刻的HR、MAP無(wú)顯著的差異（P>0.05）。三組患者的HR、MAP在t1～t7時(shí)刻比較具有顯著性差異（P<0.05）。在t1～t7時(shí)刻A組和B組的HR、MAP相比無(wú)顯著性差異（P>0.05），但是C組在t1～t7時(shí)刻的HR、MAP與A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的HR、MAP在t1～t7時(shí)刻分別與t0時(shí)刻比較，C組與t0時(shí)刻的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的次數(shù)顯著多于A組和B組。對(duì)三組患者術(shù)后自主呼吸的恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、進(jìn)行比較，結(jié)果三組間無(wú)差異性（P>0.05），三組間RASS評(píng)分、VAS評(píng)分比較具有顯著性差異（P<0.05）。A組、B組RASS評(píng)分、VAS評(píng)分比較無(wú)差異性（P>0.05）。C組RASS評(píng)分、VAS評(píng)分顯著高于A組、B組且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。C組的惡心嘔吐、嗆咳、寒戰(zhàn)發(fā)生率均顯著的高于B組和A組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組和A組間不良反應(yīng)比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致[8]。因此，我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于瑞芬太尼全麻手術(shù)后建議實(shí)施右美托咪定或氯胺酮，以減少臨床不良事件，提高治療效率。

綜上所述，右美托咪定或氯胺酮可以有效減少瑞芬太尼全麻手術(shù)麻醉后不良事件的發(fā)生率，且兩者無(wú)顯著性差異。穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，保障了麻醉用藥安全，提高了臨床麻醉效果與手術(shù)治療效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

參考文獻(xiàn)

[1]王中玉.不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的效果比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，05（15）：147-152

[2]孫國(guó)華.右美托咪定對(duì)全麻蘇醒拔管期不良反應(yīng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，03（25）：16-21

[3]Bannister K，Dickenson AH. Opioid hyperalgesia[J].Curr Opin Suppert Palliat Care，2010，（01）：1-5.

[4]朱軼，呂杰. 右美托咪定在老年患者全麻中減少副反應(yīng)的臨床觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（01）：155-156

[5]程明華.小劑量右美托咪定在老年全麻拔管期間的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，01（10）：241-252

[6]文婷婷.右美托咪定復(fù)合芬太尼聯(lián)合異丙酚在無(wú)痛纖支鏡檢查中的效果及安全性研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，11（15）：121-128

[7]陳永學(xué).右美托咪定復(fù)合氯胺酮麻醉對(duì)胸科手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，06（01）：141-152

[8]劉瑤琴.右美托咪啶復(fù)合靶控輸注瑞芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)的有效性與安全性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，06（10）：357-363