吳文康

【摘 要】 目的 探討電子病歷和傳統(tǒng)病歷在門診中使用效果差異。方法 我院于2015年10月于門診試點(diǎn)采用電子病歷系統(tǒng)，隨機(jī)選取實(shí)施前3月內(nèi)我院門診就診患者100例作為對照組，隨機(jī)選取實(shí)施后3月內(nèi)我院門診就診患者100例作為研究組，比較兩組患者門診病歷質(zhì)量、患者及醫(yī)生滿意度。結(jié)果 研究組完整、病史合格、處方合格、病情說明病歷合格率均高于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者就診滿意度及醫(yī)師病歷書寫滿意度評分均高于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 電子病歷在門診中使用較傳統(tǒng)病歷能提高門診醫(yī)師完成病歷質(zhì)量，提高患者就診滿意度和醫(yī)師病歷書寫滿意度。

【關(guān)鍵詞】 電子病歷 門診 病歷質(zhì)量

病歷為臨床中對患者疾病發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療客觀記錄，在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)患糾紛等多方面起到重要作用[1]。門診中由于患者就診量大、流動性強(qiáng)，門診病歷質(zhì)量一直為醫(yī)院管理重點(diǎn)，由于醫(yī)生門診負(fù)擔(dān)較重，在傳統(tǒng)手寫病歷完成中過于簡單，對患者病史記錄簡單、陽性體征記錄不全、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析不到位等，同時加之醫(yī)生不同病歷書寫風(fēng)格，字跡潦草難以辨認(rèn)，導(dǎo)致門診病歷缺乏規(guī)范性，難以提高門診病歷質(zhì)量[2]。我院為提高門診病歷質(zhì)量，減輕門診醫(yī)師工作量，提高醫(yī)師和患者就診滿意度，于門診開始實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，為探究其與傳統(tǒng)病歷在門診中使用效果差異，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2015年10月于門診試點(diǎn)采用電子病歷系統(tǒng)，隨機(jī)選取實(shí)施前3月內(nèi)我院門診就診患者100例作為對照組，隨機(jī)選取實(shí)施后3月內(nèi)我院門診就診患者100例作為研究組。兩組患者一般資料相比較無顯著差異，分組有對比性。

1.2 方法

本次研究于實(shí)施前3月隨機(jī)選取100例門診就診患者作為對照組，采用傳統(tǒng)門診手寫病歷，實(shí)施后3月內(nèi)隨機(jī)選取100例門診就診患者作為研究組，采用電子病歷系統(tǒng)完成病歷書寫。傳統(tǒng)寫手病歷由門診醫(yī)師在病歷記錄本上手寫完成。電子病歷系統(tǒng)使用前，先對門診醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，包門診病歷系統(tǒng)操作方法、程序，門診病歷需要完成內(nèi)容、要求等， 門診病歷主體病歷結(jié)構(gòu)主要包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療、建議等，門診醫(yī)師在詢問患者病情、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查后逐項(xiàng)進(jìn)行記錄，記錄完成主體病歷后，在門診病歷系統(tǒng)中完成處方開具。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者門診病歷質(zhì)量：根據(jù)醫(yī)院門診病歷質(zhì)量管理評定條例，對病史完整、病史合格、處方合格、病情說明項(xiàng)目進(jìn)行比較。（2）比較以患者就診滿意度及醫(yī)師病歷書寫滿意度：采用自制滿意度問卷，于患者就診完成后對患者及醫(yī)師進(jìn)行評估，0～100分，得分越高表示越滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)均用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，x2檢驗(yàn)門診病歷質(zhì)量，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，x±s表示滿意度評分，t檢驗(yàn)，率表示，如P< α則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者門診病歷質(zhì)量比較

2.2 兩組患者就診滿意度及醫(yī)師病歷書寫滿意度評分比較

3 討論

隨著信息技術(shù)發(fā)展，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)院中廣泛應(yīng)用，門診電子病歷系統(tǒng)隨之產(chǎn)生，根據(jù)門診病歷要求，按照步驟設(shè)計(jì)完成，便于醫(yī)師在接待門診患者時對患者病史采集、檢查、診斷有條理性進(jìn)行記錄，不僅提高門診病歷質(zhì)量，還能有效提高診斷質(zhì)量[3]。我院為提高門診病歷質(zhì)量，于2015年10月開始在門診中實(shí)施電子病歷，為探究其實(shí)施效果，筆者于實(shí)施前就診采用傳統(tǒng)病歷記錄患者進(jìn)行對比分析，得出電子病歷可顯著提高病史完整、病史合格、處方合格、病情說明病歷合格率（P<0.05）。門診電子病歷按照病史問診順序?qū)嵤?，醫(yī)師在接診患者后按照門診病歷操作步驟完成病史采集，并根據(jù)患者病情開具檢查項(xiàng)目，根據(jù)患者檢查項(xiàng)目開具處方，能有效提高門診接診規(guī)范化、條理性，從而簡化門診操作步驟、提高門診接診效率和接診質(zhì)量，從而提高患者就診滿意度和醫(yī)師病歷書寫滿意度。本次研究同樣得出，研究組患者就診滿意度和醫(yī)師病歷書寫滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，電子病歷在門診中實(shí)施，相對傳統(tǒng)病歷能簡化醫(yī)師病歷完成流程，提高醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，從而提高患者就診質(zhì)量、就診滿意度，具有顯著臨床實(shí)施效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 沈劍峰，汪崴，杜平等.基于衛(wèi)生信息平臺的電子病歷信息共享研究和實(shí)現(xiàn)[J].中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2013，32（4）：504-507.

[2] 孔勤，徐新.兒童?？漆t(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2016，11（10）：111-113.

[3] 王博，劉丕楠.電子病歷臨床應(yīng)用中存在的問題與對策[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（1）：71-72.