王 榮, 劉昌華, 徐道亮, 伍 剛, 孔亞玲, 周 剛,牟洪賓, 何大鋒, 高 波

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 腎科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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低補(bǔ)體C3血癥及腎組織補(bǔ)體C3沉積在乙肝相關(guān)性腎病中的意義

王 榮, 劉昌華, 徐道亮, 伍 剛, 孔亞玲, 周 剛,牟洪賓, 何大鋒, 高 波

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 腎科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的 探討補(bǔ)體活化在乙肝相關(guān)性腎病中的意義。方法 分析乙肝相關(guān)性腎病患者29例。低補(bǔ)體C3血癥的定義為血清補(bǔ)體C3<85 mg/dL, 根據(jù)血清補(bǔ)體C3水平分為正常補(bǔ)體C3組和低補(bǔ)體C3組，比較2組在病理及臨床指標(biāo)之間的差異。根據(jù)免疫熒光下補(bǔ)體C3在腎組織中沉積情況，分為陰性、陽性兩組，比較兩組在病理及臨床指標(biāo)之間的差異。結(jié)果 29例患者中，正常補(bǔ)體C3組患者18例(62.07%), 低補(bǔ)體C3組患者11例(37.93%), 與正常補(bǔ)體C3組相比，低補(bǔ)體C3組患者的血肌酐較高, eGFR水平較低(P<0.05); 低補(bǔ)體C3組的系膜增生、腎間質(zhì)纖維化病理指標(biāo)平均積分顯著高于正常補(bǔ)體C3組(P<0.05)。腎組織補(bǔ)體C3沉積陰性組共9例(31.03%), 陽性組共20例(68.97%), 隨腎組織補(bǔ)體C3沉積增多，患者血清膽固醇及IgG水平升高，血白蛋白、血清補(bǔ)體C3和eGFR降低(P<0.05); 腎組織補(bǔ)體C3沉積陽性組腎小球硬化、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化程度顯著高于陰性組(P<0.05)。結(jié)論 乙肝相關(guān)性腎病患者常伴隨不同程度的補(bǔ)體系統(tǒng)活化，腎臟局部與全身補(bǔ)體活化明顯的患者腎臟損傷更為嚴(yán)重，提示補(bǔ)體活化參與乙肝相關(guān)性腎病的發(fā)生發(fā)展。

補(bǔ)體C3; R補(bǔ)體激活; 乙肝相關(guān)性腎病

乙型肝炎相關(guān)性腎病是指由慢性乙型肝炎病毒直接或間接感染誘發(fā)的免疫復(fù)合物性腎小球疾病。由于乙型肝炎病毒在中國屬于高發(fā)流行，因此乙型肝炎相關(guān)性腎病也是中國主要繼發(fā)性腎小球疾病之一。補(bǔ)體作為免疫系統(tǒng)的核心組成成分，其參與了多種腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展[1-3]。補(bǔ)體(C)3是3條補(bǔ)體激活途徑共同作用的蛋白，因此檢測血清補(bǔ)體C3水平及局部組織補(bǔ)體C3水平，可在一定程度上反映補(bǔ)體系統(tǒng)活化的情況。乙肝相關(guān)性腎病患者腎組織多存在免疫球蛋白(Ig)G和補(bǔ)體成分的沉積，其中補(bǔ)體C3較為常見，提示補(bǔ)體在乙肝相關(guān)性腎病發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。本研究探討血清補(bǔ)體C3水平、補(bǔ)體C3在腎組織中的沉積與乙肝相關(guān)性腎病的病理及臨床表現(xiàn)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2010年1月—2016年1月收治的乙肝相關(guān)性腎病患者29例，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn): ① 血清乙肝病毒標(biāo)志物陽性; ② 患腎小球腎炎并除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病; ③ 腎組織切片中找到乙肝病毒抗原或乙肝病毒DNA; ④ 腎組織病理為膜性腎病。排除罹患肝硬化、酒精性肝病、藥物性肝損及其他急性感染性疾病患者。

1.2 研究方法

記錄患者基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，包括性別、年齡、體質(zhì)量、身高等。臨床觀察指標(biāo)包括估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血白蛋白、膽固醇、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清IgG、血清IgA、血清補(bǔ)體C3、血清補(bǔ)體C4、血沉、血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、二氧化碳結(jié)合力、視黃醇結(jié)合蛋白、胱抑素C等。患者腎臟病理檢測均行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。腎組織標(biāo)本常規(guī)行光鏡(HE、PAS、Masson和銀染色)、免疫熒光(IgA、IgG、IgM、C3、C4、Clq、Fibrin)及電鏡檢測。由不參與該研究的腎臟病理醫(yī)師按病變嚴(yán)重程度對腎小球硬化、系膜增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化、血管硬化等病理指標(biāo)進(jìn)行半定量分析并積分，無=0分，可疑=1分，輕度=2分，中度=3分，重度=4分。依據(jù)血清補(bǔ)體C3水平，將患者分為正常血清補(bǔ)體C3組(血清補(bǔ)體C3≥85 mg/dL)和低血清補(bǔ)體C3組(血清補(bǔ)體C3<85 mg/dL); 根據(jù)免疫熒光下補(bǔ)體C3在腎組織沉積情況，分為陰性、陽性2組; 分別比較2組在病理及臨床指標(biāo)之間的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

正態(tài)檢驗(yàn)采用目測法(直方圖、P-P圖及Q-Q圖)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(正態(tài)分布)或M(全距)(非正態(tài)分布)來表示，兩樣本均數(shù)的比較則分別采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 按血清補(bǔ)體C3水平分組的臨床、病理指標(biāo)的比較

本研究共納入29例患者，其中男16例，女13例，平均年齡50.10歲。根據(jù)血清補(bǔ)體C3水平分組顯示，低補(bǔ)體C3組患者11例(37.93%), 正常補(bǔ)體C3組18例(62.07%), 2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血尿素氮、血尿酸、血白蛋白、膽固醇、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清IgG、血清IgA、血清IgM、血清補(bǔ)體C4、血沉、血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、二氧化碳結(jié)合力、視黃醇結(jié)合蛋白、胱抑素C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 與正常補(bǔ)體C3組相比，低補(bǔ)體C3組患者的血肌酐較高, eGFR水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。對乙肝相關(guān)性腎病患者病理損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行半定量分析，結(jié)果顯示低補(bǔ)體C3組的系膜增生、腎間質(zhì)纖維化病理指標(biāo)的平均積分明顯高于正常補(bǔ)體C3組, 2組間的腎小球硬化、內(nèi)皮細(xì)胞增生、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮、血管硬化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組血清補(bǔ)體C3水平不同的患者臨床參數(shù)比較

與低補(bǔ)體C3組比較, *P<0.05。

表2 2組血清補(bǔ)體C3水平不同患者腎組織病理損傷比較

與低補(bǔ)體C3組比較, *P<0.05。

2.2 按腎組織補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度分組的臨床、病理指標(biāo)的比較

根據(jù)腎組織補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度不同，分為陰性組、陽性組, 2組患者分別為9例(31.03%)和20例(68.97%), 2組性別、年齡、BMI、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清IgA、血清IgM、血清補(bǔ)體C4、血沉、血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、二氧化碳結(jié)合力、視黃醇結(jié)合蛋白、胱抑素C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 隨著腎組織補(bǔ)體C3沉積的增加，患者膽固醇、血清IgG水平升高，血白蛋白、血清補(bǔ)體C3和eGFR降低，見表3。腎組織補(bǔ)體C3沉積陽性組腎小球硬化、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化程度明顯高于陰性組，而2組間系膜增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生和血管硬化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表3 腎組織補(bǔ)體C3陰性、陽性組患者臨床參數(shù)比較

與腎組織補(bǔ)體C3沉積陰性組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表4 腎組織補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度不同患者的組織病理損傷比較

與腎組織補(bǔ)體C3沉積陰性組比較, *P<0.05。

3 討 論

乙型肝炎相關(guān)性腎病是指由慢性乙型肝炎病毒直接或間接感染誘發(fā)的免疫復(fù)合物性腎小球疾病，其病理類型多樣(可表現(xiàn)為膜性腎病、膜增生性腎炎、系膜增生性病變、局灶節(jié)段性腎小球硬化、新月體形成等，其中膜性腎病較為常見)，臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后存在很大差異，是終末期腎病的重要原因之一[4-7]。迄今為止，盡管對乙肝相關(guān)性腎病的研究取得了不少進(jìn)展，但確切的病因和發(fā)病機(jī)制仍然不清楚，有研究[8-11]表明乙肝相關(guān)性腎病的發(fā)生與免疫復(fù)合物沉積、乙型肝炎病毒直接侵犯腎組織、基因易感性及補(bǔ)體系統(tǒng)異?；罨嘘P(guān)。

補(bǔ)體作為免疫系統(tǒng)的核心組成成分，其參與了多種腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展[3, 12-15]。生理情況下，補(bǔ)體攻擊外來病原、清除免疫復(fù)合物; 病理情況下，補(bǔ)體異?；罨?，反作用于自身，導(dǎo)致炎性反應(yīng)和組織損傷。補(bǔ)體激活途徑有3種：經(jīng)典激活途徑、旁路途徑和植物凝集素途徑，這些途徑最終都形成復(fù)合酶剪切補(bǔ)體C3。因此，檢測血清補(bǔ)體C3水平及局部組織補(bǔ)體C3水平，可一定程度上反映補(bǔ)體系統(tǒng)活化的情況。

臨床工作中，作者發(fā)現(xiàn)乙肝相關(guān)性腎病患者腎組織多存在IgG和補(bǔ)體成分的沉積，其中補(bǔ)體C3較為常見。Dan Li等[11]報(bào)道血清補(bǔ)體活化水平與乙肝相關(guān)性腎病病理嚴(yán)重程度存在正相關(guān)，提示補(bǔ)體可能在乙肝相關(guān)性腎病中起重要作用。本研究中作者發(fā)現(xiàn)，血清補(bǔ)體C3水平隨著腎組織補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度增強(qiáng)有一定的下降趨勢，提示補(bǔ)體局部與全身激活之間可能存在聯(lián)系，伴隨血清補(bǔ)體C3降低或腎組織補(bǔ)體C3沉積的患者，其血肌酐較正常血清補(bǔ)體C3組或腎組織補(bǔ)體沉積陰性組患者升高，eGFR降低，且腎組織補(bǔ)體C3沉積陽性患者病理中腎小球硬化、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化程度更為嚴(yán)重，提示腎組織補(bǔ)體C3沉積患者腎臟損傷更為嚴(yán)重、預(yù)后可能不佳。另一個(gè)值得注意的是，腎組織補(bǔ)體C3沉積陽性組患者的血清IgG水平較陰性組增高，血清白蛋白水平降低，提示陽性組患者免疫系統(tǒng)活化明顯，推測腎組織的免疫復(fù)合物沉積隨血清IgG增加而增加，進(jìn)一步加重腎臟損傷，雖然2組間24 h尿蛋白水平并無明顯差異，但腎組織補(bǔ)體C3沉積陽性組患者尿蛋白定量有一定的增加趨勢，2組血清白蛋白水平的差異可以佐證腎組織補(bǔ)體C3沉積陽性組腎組織損傷程度更為嚴(yán)重。

綜上所述，乙肝相關(guān)性腎病患者常伴隨不同程度血清補(bǔ)體C3降低和腎組織補(bǔ)體C3沉積，提示存在補(bǔ)體系統(tǒng)活化，腎臟局部與全身補(bǔ)體活化明顯的患者腎臟損傷更為嚴(yán)重，進(jìn)一步提示補(bǔ)體活化參與乙肝相關(guān)性腎病患者的病情進(jìn)展過程，血清補(bǔ)體C3水平及腎組織補(bǔ)體C3沉積可作為預(yù)測乙肝相關(guān)性腎病病理改變的嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)，但是還需要通過對乙肝相關(guān)性腎病發(fā)病機(jī)制的深入研究以及大樣本的人群進(jìn)行隨訪來確定。

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Significance of decreased serum C3 level and C3 deposition in the kidney of patients with HBV related glomerulonephritis

WANG Rong, LIU Changhua, XU Daoliang, WU Gang, KONG Yaling,ZHOU Gang, MOU Hongbin, HE Dafeng, GAO Bo

(DepartmentofNephrology,SubeiPeople′sHospital,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To investigate the clinical significance of complement activation in patients with HBV related glomerulonephritis(HBV-GN). Methods Biopsy-proven HBV-GN patients admitted in our hospital were retrospectively recruited. Decreased serum C3 level was defined as C3<85 mg/dL. According to the serum C3 level, the patients were divided into the decreased serum C3 group and normal serum C3 group, and the pathological and clinical differences were compared between the two groups. According to the intensity of C3 deposition in the kidney, patients were divided into negative and positive group, and the pathological and clinical differences were compared. Results In this study, 29 HBV-GN patients were recruited. There were 18 (62.07%) patients in the normal serum C3 group and 11(37.93%) patients in the decreased serum C3 group. Compared with the patients with normal serum C3 level, patients with decreased serum C3 level had higher serum creatinine level, lower eGFR level, severer mesangial proliferation and renal interstitial fibrosis (P<0.05). There were 9(31.03%) patients with negative C3 deposition in the kidney, and 20(68.97%) patients with positive C3 deposition. Higher cholesterol, higher IgG levels, lower serum albumin, serum C3 levels, lower eGFR level, severer glomerular sclerosis, inflammatory cell infiltration in renal interstitial, renal tubular atrophy, and renal interstitial fibrosis were associated with a higher grade of C3 deposition in the kidney(P<0.05). Conclusion There are different levels of complement activation in patients with HBV-GN. Local and systemic complement activation is associated with decreased renal function. Complement activation may be involved in the development of HBV-GN.

complement 3; complement activation; HBV related glomerulonephritis

2016-10-21

揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院江蘇省蘇北人民醫(yī)院院級(jí)課題基金

高波, E-mail: gaoboyz@163.com

R 692

A

1672-2353(2017)05-061-04

10.7619/jcmp.201705017