高懿卓，王翠紅，葉蕊，趙立

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一呼吸內(nèi)科，沈陽(yáng)110004）

35例嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎患者的臨床特征分析

高懿卓，王翠紅，葉蕊，趙立

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一呼吸內(nèi)科，沈陽(yáng)110004）

收集2008年1月至2015年11月我院收治的35例確診嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎患者的臨床資料。患者首發(fā)癥狀以呼吸系統(tǒng)受累多見(jiàn)，占85.71%；病程中哮喘占85.71%，鼻竇炎占96.15%，神經(jīng)系統(tǒng)受累占81.48%，皮膚受累占54.29%，消化系統(tǒng)受累占25.71%，循環(huán)系統(tǒng)受累占37.14%，泌尿系統(tǒng)受累占31.43%。病理陽(yáng)性率為66.67%。因此認(rèn)為嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，診斷及治療困難，對(duì)于治療效果不佳的支氣管哮喘合并嗜酸細(xì)胞增高、且有神經(jīng)系統(tǒng)受累或肺部游走影像的患者，應(yīng)考慮存在嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎的可能性。

嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎；臨床特征；分析

Clinical Features of 35 Patients with Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis

嗜酸細(xì)胞肉芽腫性多血管炎（eosinophilic gran?ulomatosis with polyangiitis，EGPA），又稱Churg?Strauss綜合征，是一類以累及中小血管為特點(diǎn)的少見(jiàn)的自身免疫性疾病。疾病特點(diǎn)為：（1）支氣管哮喘或鼻竇炎等呼吸道癥狀；（2）嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)；（3）壞死性血管炎及血管外肉芽腫［1?2］。不同個(gè)體間疾病臨床表現(xiàn)形式及病情嚴(yán)重程度差異較大，診斷及治療比較困難。本研究收集2008年1月至2015年11月我院收治的35例確診EGPA患者的臨床資料并進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)EGPA的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)該病的正確診斷及治療。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008年1月至2015年11月就診于我院并確診為EGPA的患者，年齡>14歲，性別及民族不限。所有患者均符合1990年ACR提出的EGPA診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）哮喘；（2）外周血嗜酸粒細(xì)胞>10%；（3）單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)病變；（4）非固定性肺浸潤(rùn)；（5）鼻竇病變；（6）病理顯示血管外嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。符合4條及以上可診斷為EGPA。

1.2 研究方法

收集患者的一般臨床資料（年齡、性別、發(fā)病及確診時(shí)間、臨床癥狀）、影像檢查（心電圖、肺CT、頭CT、鼻竇CT、腹部CT、超聲心動(dòng)圖、心肌核素現(xiàn)象、肌電圖、胃鏡及腸鏡）、實(shí)驗(yàn)室檢查［抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophilic cytoplasmic antibody，AN?CA）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽、總IgE］、病理檢查（支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、肌肉活檢、皮膚活檢、骨髓活檢、鼻部組織活檢）和肺功能組檢查。

對(duì)患者進(jìn)行電話或者門診隨訪，隨訪時(shí)間為初始治療后6個(gè)月及以上。

2 結(jié)果

符合入選標(biāo)準(zhǔn)的EGPA患者共35例，其中男19例，女16例，發(fā)病年齡12～81歲，平均年齡為（45± 14）歲。起病到確診時(shí)間3 d～40年，中位起病時(shí)間7.48年?；颊叽嬖诙喾N首發(fā)癥狀，30例（85.71%）呼吸系統(tǒng)為首發(fā)癥狀，其中過(guò)敏性鼻炎19例（54.29%），支氣管哮喘11例（31.43%）；其他首發(fā)癥狀分別為發(fā)熱（2例，5.71%）、皮疹（1例，2.86%）、顏面部腫物（1例，2.86%）、腹痛（1例，2.86%）。臨床表現(xiàn)及各器官受累情況見(jiàn)表1。35例患者實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA均為陰性，外周血嗜酸粒細(xì)胞>10%共34例（97.14%）；31例患者完善免疫球蛋白總IgE檢查，增高者21例（67.74%）；鏡下血尿11例（31.42%）；腎功能異常2例（5.71%）。35例患者均完善胸部薄層CT，其中異常33例（94.29%）；非固定性浸潤(rùn)29例，見(jiàn)表2。26例（74.29%）完善鼻竇CT，陽(yáng)性25例（96.15%）。其中上頜竇受累14例，篩竇受累9例，額竇受累7例，蝶竇受累11例；其中2組或2組以上鼻竇受累22例（88%），雙側(cè)受累19例（76%）。5例完善頭CT，陽(yáng)性3例（60%），均為多發(fā)腦梗死。共9例患者完善受累部位病理檢查，組織病理陽(yáng)性6例（66.7%）。其中肺部病理4例，陽(yáng)性2例（嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)1例，血管炎1例）；膽囊病理3例，陽(yáng)性3例，均為嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)；鼻部腫物病理1例，結(jié)果陽(yáng)性，提示血管炎；皮膚腫物病理1例，結(jié)果陰性。

其他輔助檢查中，26例患者完善肺功能組檢查。其中支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性16例，呼出氣一氧化氮陽(yáng)性1例，混合型通氣功能障礙6例，阻塞性通氣功能障礙3例，彌散功能障礙1例。7例患者完善支氣管鏡及肺泡灌洗檢查，鏡下均為陰性結(jié)果。肺泡灌洗結(jié)果為（10.42±15.86）%，提示嗜酸細(xì)胞百分比增高。27例患者完善肌電圖檢查，陽(yáng)性22例（81.48%）；其中17例表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，5例為單神經(jīng)炎，6例提示肌源性合并神經(jīng)元性損害。35例患者完善心電圖檢查，心電圖異常12例（34.29%），分別為7例T波低平，1例ST段抬高，5例竇性心動(dòng)過(guò)速，1例室性早搏。1例心肌酶學(xué)增高，3例肌鈣蛋白增高。2例完善冠狀動(dòng)脈造影，提示急性心肌梗死，給予PCI及規(guī)范治療心肌梗死，同時(shí)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后酶學(xué)降至正常。26例患者完善超聲心動(dòng)圖檢查，陽(yáng)性8例（30.77%）。其中8例（100%）提示左心室舒張功能減低，2例（25%）提示心包積液，1例（12.5%）提示心臟增大。10例患者完善心肌核素現(xiàn)象，均為異常結(jié)果，提示放射性分布稀疏改變。7例患者完善骨髓穿刺，均為異常，提示嗜酸細(xì)胞增多癥。

表1 35例EGPA患者系統(tǒng)器官受累情況及臨床特征

表2 EGPA患者的胸部薄層CT表現(xiàn)

35例患者全部接受以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)方案治療，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑治療者32例（91.43%）。所有患者根據(jù)病情給予潑尼松［初始劑量（30～160）mg/d］靜脈滴注或口服。29例患者單用激素治療，3例患者在初始或治療過(guò)程中聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中2例使用環(huán)磷酰胺，1例使用硫唑嘌呤。所有患者在住院期間病情均得到緩解，出院后3例患者失訪。隨訪患者治療過(guò)程中3例復(fù)發(fā)，1例因合并肺部感染而死亡。3例復(fù)發(fā)患者均存在多器官受累。

3 討論

EGPA的主要靶點(diǎn)是小-中血管，病理學(xué)上主要表現(xiàn)為富含嗜酸細(xì)胞的壞死性肉芽腫性血管炎，其主要臨床表現(xiàn)為支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)癥狀和嗜酸細(xì)胞增多癥［2］。本研究結(jié)果顯示該疾病發(fā)病率男女比例相當(dāng)；疾病常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是呼吸系統(tǒng)癥狀，為多組鼻竇炎和治療效果不佳的支氣管哮喘；肺部影像具有一過(guò)性、非節(jié)段性、雙側(cè)受累、無(wú)特定好發(fā)區(qū)域的特點(diǎn)；各種不同器官的血管炎表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性。皮膚受累常見(jiàn)表現(xiàn)是過(guò)敏性紫癜和結(jié)節(jié)。神經(jīng)系統(tǒng)受累多表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，中樞神經(jīng)受累少見(jiàn)。循環(huán)系統(tǒng)常表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈及心肌受累，早期診斷困難，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌梗死或者心功能不全等情況才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不佳。腎臟受累相對(duì)其他ANCA相關(guān)血管炎少見(jiàn)且嚴(yán)重程度輕。消化系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腸梗阻及出血等。

本研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累比例較高，預(yù)后較差，給予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后大部分患者可得到緩解［4?6］，因此評(píng)估患者循環(huán)系統(tǒng)受累狀況，早發(fā)現(xiàn)早治療有重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累在EG?PA患者中往往被忽視，其預(yù)后亦較差。本研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累3例，均為多發(fā)腦梗死，與以往研究結(jié)果一致［7?8］。消化系統(tǒng)受累同樣無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，本研究納入患者表現(xiàn)不一，消化系統(tǒng)受累的病理檢查可提示存在嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)改變。既往報(bào)道［9?11］提示存在嚴(yán)重消化道出血及穿孔患者預(yù)后不佳，給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療可改善治療效果。

本研究入選患者均給予糖皮質(zhì)激素治療，部分器官受累及臨床表現(xiàn)較重的患者聯(lián)合了免疫抑制劑治療，同時(shí)對(duì)患者至少隨訪6個(gè)月。結(jié)果顯示，受累器官越多，患者復(fù)發(fā)可能越大，預(yù)后也越差，越需要早期聯(lián)合免疫抑制劑治療，特別是存在循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的重癥患者，可進(jìn)行激素沖擊、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換等治療。隨著新型藥物的研制，有小樣本研究［12］表明美泊利單抗、利妥昔單抗［13-14］、奧馬珠單抗［15-16］等藥物對(duì)于EGPA有效，但仍需樣本量較大的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確并證實(shí)效果。

綜上所述，EGPA臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對(duì)有哮喘、副鼻竇炎病史、多系統(tǒng)受累、外周血嗜酸粒細(xì)胞比例增高且>10%、胸部影像學(xué)有異常表現(xiàn)的患者，需考慮存在EGPA的可能性。盡早診斷及適當(dāng)治療對(duì)于EGPA患者的預(yù)后改善十分重要。

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（編輯 武玉欣）

R593.2

A

0258-4646（2017）04-0368-03

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.04.022

高懿卓（1986-），女，醫(yī)師，碩士.

趙立，E-mail：zhaol@sj?hospital.org

2016-10-31

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