黃培龍，劉琳琳，陳 宇，許笑彬

尼卡地平與瑞芬太尼對(duì)老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者控制性降壓期間腦氧代謝的影響

黃培龍，劉琳琳，陳 宇，許笑彬

目的探討尼卡地平與瑞芬太尼在老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者控制性降壓應(yīng)用時(shí)對(duì)腦氧代謝的影響。方法擇期行老年鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者46例，隨機(jī)分為2組:尼卡地平組(N組)和瑞芬太尼組(R組)，每組23例。麻醉誘導(dǎo)后，2組進(jìn)行控制性降壓，N組采用尼卡地平、R組采用瑞芬太尼，分別記錄麻醉誘導(dǎo)后(T0)、降壓前即刻(T1)、降壓后15 min(T2)、降壓后30 min(T3)、復(fù)壓后15 min(T4)5個(gè)時(shí)點(diǎn)的心率(heart rate，HR)、動(dòng)脈血壓(mean arterial pressure，MAP)及脈氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；抽取各時(shí)點(diǎn)外周動(dòng)脈血及頸靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并?jì)算動(dòng)脈血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、靜脈血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen，CERO2)。結(jié)果與T1時(shí)刻比較，T2、T3時(shí)刻2組MAP、SjvO2、CaO2、CERO2均明顯降低(P＜0.05)，R組HR在T3時(shí)刻明顯降低(P＜0.05)、CjvO2增加(P＜0.05)；組間比較，2組HR、MAP、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與R組比較，T2、T3時(shí)刻N(yùn)組CjvO2、SjvO2水平明顯升高(P＜0.05)，而CERO2水平明顯降低(P＜0.05)。結(jié)論 尼卡地平較瑞芬太尼用于控制性降壓對(duì)心率影響更小，且腦氧代謝降低得更顯著，對(duì)老年患者更加安全。

尼卡地平；瑞芬太尼；控制性降壓；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；腦氧代謝

[Key words]Nicardipine；Remifentanil；Controlled hypotension；Functional endoscopic sinus surgery(FESS)；Cerebral oxygen metabolism

鼻內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)由于手術(shù)視野比較狹窄，局部血供豐富，而極易造成出血導(dǎo)致視野模糊，從而影響手術(shù)進(jìn)行[1]。因此，在FESS中往往采用控制性降壓技術(shù)，不僅可以減少出血量，更能夠?yàn)槭中g(shù)提供最佳視野，利于操作。然而，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，老年人術(shù)中低血壓與術(shù)后腦梗死及認(rèn)知功能障礙發(fā)生相關(guān)，因此如何保障老年人行FESS的圍術(shù)期安全一直是臨床麻醉的研究熱點(diǎn)。作者旨在研究對(duì)比尼卡地平與瑞芬太尼2種藥物在老年患者FESS中控制性降壓時(shí)對(duì)腦氧代謝的影響，從而探尋對(duì)于老年患者更加安全有效的控制性降壓藥物。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇2015年4月—2016年4月在海軍總醫(yī)院全麻下行FESS 46例；其中，男性28例、女性18例，年齡65～77歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除有嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙者，有糖尿病及免疫疾病史者。經(jīng)海軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組(各23例)，2組在年齡、性別構(gòu)成比、體重、身高、手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 2組一般資料(ˉx±s)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、動(dòng)脈血壓(mean arterial pressure，MAP)、脈氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。麻醉誘導(dǎo):給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，靜脈快速誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，容量控制模式。呼吸參數(shù):潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～14/ min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg，氧流量設(shè)定為1 L/min。麻醉維持:采用靜吸復(fù)合麻醉維持，即吸入1%七氟烷，微量輸注泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚50～100μg/(kg·min)，術(shù)中間斷注射芬太尼及羅庫(kù)溴銨維持麻醉。輸注速度根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)控，維持BIS值在40～60?；颊呗樽砗螅杏翌i內(nèi)靜脈穿刺向頭部方向置管，置管至略有阻力后回退0.5～1 cm，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部。

1.2.2 控制性降壓方法 2組在手術(shù)操作前5 min開始控制性降壓處理。N組采用尼卡地平進(jìn)行控制性降壓處理，設(shè)定初始速率為1μg/(kg·min)，逐漸遞加直至患者M(jìn)AP穩(wěn)定在65～70 mmHg。R組采用微泵泵注瑞芬太尼設(shè)定初始速率為0.1μg/(kg· min)，每間隔2 min增加0.1μg，在患者M(jìn)AP降低為70 mmHg左右后，調(diào)節(jié)泵注速度，使其MAP穩(wěn)定在65～70 mmHg。

1.2.3 指標(biāo) 選取麻醉誘導(dǎo)后(T0)、降壓前即刻(T1)、降壓后15 min(T2)、降壓后30 min(T3)、復(fù)壓后15 min(T4)5個(gè)時(shí)點(diǎn)，抽取各個(gè)時(shí)點(diǎn)患者外周動(dòng)脈血及頸靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并?jì)算動(dòng)脈血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、靜脈血氧含量(jugular veinoxygen content，CjvO2)、腦氧攝取率(cerebral extraction rate of oxygen，CERO2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組內(nèi)、組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T2、T3時(shí)刻與 T1時(shí)刻比較，2組 MAP、SjvO2、CaO2、CERO2均明顯降低，R組HR在T3時(shí)刻較T1時(shí)刻明顯降低(P＜0.05)、CjvO2增加(P＜0.05)；組間比較，2組HR、MAP、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與R組比較，T2、T3時(shí)刻N(yùn)組SjvO2、CjvO2水平明顯升高(P＜0.05)，而CERO2水平明顯降低(P＜0.05，表2)。

3 討論

全麻下施行FESS，由于麻醉后血管擴(kuò)張，出血會(huì)明顯增多，加上手術(shù)視野狹窄，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，操作空間小，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增大手術(shù)難度又增加出血量[3]。因此，控制性降壓在此類手術(shù)中采用控制性降壓十分必要，既能減少出血，又利于術(shù)者操作。然而，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，老年患者術(shù)中出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間低血壓時(shí)易并發(fā)認(rèn)知功能障礙[4]。因此，如何在老年患者控制性降壓過程中更利于腦保護(hù)，一直是臨床麻醉的研究熱點(diǎn)之一。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)變化

瑞芬太尼與尼卡地平是目前臨床最常用的控制性降壓藥物。瑞芬太尼是新型的μ型阿片受體激動(dòng)劑，起效快，藥效強(qiáng)，且長(zhǎng)時(shí)間使用無藥物蓄積作用。有研究表明，瑞芬太尼可起到明顯的控制性降壓作用，同時(shí)還有改善鼻腔黏膜的血液循環(huán)狀態(tài)，降低手術(shù)出血量，可為手術(shù)提供最佳視野[5]。尼卡地平為改進(jìn)型短效二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，通過擴(kuò)張外周阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而發(fā)揮降壓作用。有報(bào)道顯示，尼卡地平可以用于術(shù)中控制性降壓，其易于控制，不良反應(yīng)小[6]。但2種藥物應(yīng)用于控制性降壓時(shí)對(duì)于腦代謝影響如何，鮮見報(bào)道。

臨床上常以頸靜脈球處血液作為腦靜脈血的取血點(diǎn)。CaO2、CjvO2和 CERO2是常用的評(píng)價(jià)腦氧供需平衡的間接指標(biāo)，反映整個(gè)腦的氧供需平衡。當(dāng)CaO2一定時(shí)，CjvO2下降、CERO2增加，提示腦氧供需平衡失調(diào)，腦氧耗增多，不利于腦保護(hù)；反之，CERO2減少，提示腦攝取氧減少，腦代謝下降，利于腦保護(hù)[7]。本研究顯示，T2、T3時(shí)刻與T1時(shí)刻比較，2組MAP均明顯降低，R組HR在T3時(shí)刻明顯增加，表明2組藥物均有較好的降壓效果，且可控性強(qiáng)，但瑞芬太尼在控制性降壓時(shí)會(huì)使患者心率明顯下降；而T2、T3時(shí)刻，CaO2較T1明顯降低，表明控制性降壓期間腦CaO2隨著血壓的下降而減少且CERO2也明顯下降。提示應(yīng)用尼卡地平與瑞芬太尼進(jìn)行控制性降壓時(shí)均會(huì)降低腦代謝率，均有一定腦保護(hù)作用。與R組比較，T2、T3時(shí)刻N(yùn)組CjvO2、SjvO2水平明顯升高且CERO2水平明顯降低。這表明N組的藥物對(duì)于腦氧代謝率的降低效果明顯優(yōu)于R組，即尼卡地平較瑞芬太尼具有更好的腦保護(hù)作用。這可能與尼卡地平對(duì)腦血管有特異性擴(kuò)張作用相關(guān)，腦血流量的增加改善了控制性降壓期間的細(xì)胞缺氧的狀況[8]。

在接受FESS治療的老年患者中采用尼卡地平和瑞芬太尼進(jìn)行控制性降壓處理，均可達(dá)到安全有效的降壓效果，但尼卡地平在腦保護(hù)方面更優(yōu)于瑞芬太尼，更值得推廣應(yīng)用。

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Com parison of the effects of controlled hypotension on cerebral oxygen metabolism w ith nicardipine or rem ifentanil during functional endoscopic sinus surgery in elders

HUANG Peilong1，LIU Linlin2，CHEN Yu3，XU Xiaobin1
(1.Department of Anesthesiology，Beijing Chaoyang Rescue Center of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100020，China；2.Department of Anesthesiology，Henan Xuchang Maternal and Child Care Service Centre，Xuchang Henan 461000，China；3.Department of Anesthesiology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo investigate the effects of controlled hypotension on cerebral oxygen metabolism with nicardipine or remifentanil during functional endoscopic sinus surgery(FESS)in elders.M ethodsForty-six patients undergoing FESSwere studied，whowere randomly divided into two groups:nicardipine group(group N)and remifentanil group(group R).After general anesthesia，both groups started controlled hypotension with remifentanil or nicardipine.Heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)and pulse oxygen saturation(SpO2)weremonitored at the five following time points，time instant after general anesthesia(To)，time instantbefore controlled hypotension(T1)，15min(T2)and 30min(T3)after controlled hypotension，and 15min after conclusion of controlled hypotension(T4).Arterial blood gas analysis and internal jugular vein blood gas analysis were alsomeasured at the five time points above，and arterial oxygen content(CaO2)，jugular venous oxygen saturation(SjvO2)，jugular veinoxygen content(CjvO2)and cerebral extraction rate of oxygen(CERO2)were calculated by the results of blood gas analysis.ResultsCompared to T1，both groups had lower MAP，SjvO2，CaO2and CERO2(P＜0.05)at T2and T3，and group R had higher CjvO2(P＜0.05)and lower HR(P＜0.05)at T3.There were no significant difference in HR，MAP and SpO2between two groups(P＞0.05).At T2and T3，group R had lower CjvO2，SjvO2(P＜0.05)and higher CERO2(P＜0.05)than group N.ConclusionControlled hypotension with both remifentanil and nicardipine can achieve the goal，but nicardipine provide a less HR diminution and lower CERO2，and better for the elder patients during FESS.

R614

B

2095-3097(2017)02-0091-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.007

2016-12-10 本文編輯:徐海琴)

海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(CXPY201406)

100020北京，北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心麻醉科(黃培龍，許笑彬)；461000河南許昌，河南省許昌市婦幼保健院麻醉科(劉琳琳)；100048北京，海軍總醫(yī)院麻醉科(陳 宇)

許笑彬，E-mail:smmugeneral＠163.com