劉樹元，單 毅，林朱森，辛天宇

2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南核心更改解讀

劉樹元，單 毅，林朱森，辛天宇

發(fā)布的《2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南更新》主要更新點涉及多個方面的內(nèi)容，包括新增院內(nèi)成人生存鏈、修改成人基礎(chǔ)生命支持流程、優(yōu)化了胸外按壓的速率及深度、簡化復蘇藥物的使用等方面。作者就最主要的更新點進行解讀。

心搏驟停；心肺復蘇；指南；亞低溫

2015年10月15日，美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)發(fā)布了《2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南更新》(以下簡稱“2015版指南”)，主要更新點涉及以下幾方面內(nèi)容:新增院內(nèi)成人生存鏈，修改成人基礎(chǔ)生命支持流程，優(yōu)化了胸外按壓的速率及深度，簡化復蘇藥物的使用等方面。從總體看，2015版指南實質(zhì)性更改并不多，作者就最主要的更新點進行解讀。

1 新增院內(nèi)成人生存鏈

《2010美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》(以下簡稱“2010版指南”)只提供了院外成人生存鏈，即識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)→即時高質(zhì)量心肺復蘇→快速除顫→基礎(chǔ)及高級急救醫(yī)療服務(wù)→高級生命維持和驟停后治療。2015版指南建議對生存鏈進行劃分[1]，新增院內(nèi)成人生存鏈，即監(jiān)測和預防→識別和啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)→即時高質(zhì)量心肺復蘇→快速除顫→高級生命維持和驟停后治療(圖1)。作出這一改變的目的是把院內(nèi)和院外心搏驟停患者區(qū)分開來，因為針對這2類患者救治的途徑并不相同。不論心搏驟停發(fā)生在院內(nèi)或者院外，最后的治療都會匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護室提供心搏驟停后的綜合救治。而在匯集到院內(nèi)之前，院外心搏驟停和院內(nèi)心搏驟停救治條件和流程是不同的。院外心搏驟?；颊咄煞菍I(yè)救護人員識別、呼救、開始心肺復蘇并給予除顫(公共場所提供的自動體外除顫器除顫)，直到專業(yè)醫(yī)護團隊到來接手后，最終將患者轉(zhuǎn)移到醫(yī)院內(nèi)治療。相反，醫(yī)院內(nèi)往往具備專門的監(jiān)控系統(tǒng)(如快速反應(yīng)或早期預警系統(tǒng))，應(yīng)積極借助這些系統(tǒng)預防心搏驟停的發(fā)生。一旦在院內(nèi)發(fā)生心搏驟停，即刻由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師等)組成多學科團隊進行救治。這與院外心搏驟停明顯不同?；谶@些考慮作出成人生存鏈的更改。

圖1 2015院外及院內(nèi)成人生存鏈

2 成人基礎(chǔ)生命支持流程更改

2015版指南基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)流程由“檢查反應(yīng)→檢查呼吸→啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)→檢查脈搏→心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)”更改為“檢查反應(yīng)→啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)→同時檢查呼吸和脈搏→CPR”[1]，見圖 2。CPR的順序仍為“按壓(compression)→氣道(airway)→通氣(breathing)”。BLS流程更改的主要目的是鼓勵快速高效地進行評估，盡早啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，盡早開始胸外按壓。這一流程的更改可使胸外按壓較2010版指南提前5～10 s。另外，在啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)這一環(huán)節(jié)，強調(diào)施救者如條件允許，可在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應(yīng)，如通過手機撥打求救電話[2]，撥打電話時應(yīng)盡量開啟免提功能。在進行胸外按壓前施救者應(yīng)當知道是否已經(jīng)確切地啟動了應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，否則應(yīng)再次啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。

圖2 2015成人基礎(chǔ)生命支持簡明流程

3 除顫和CPR的優(yōu)先順序

2015版指南建議對于有目擊者的成人心搏驟停，應(yīng)立即進行 CPR，并盡可能早地使用除顫器/ AED，并且持續(xù)進行CPR至除顫器充電完畢或AED分析節(jié)律[3-4]。這一點與2010版指南基本一致，目前沒有證據(jù)表明在除顫之前先進行1.5～3 min的CPR和盡早除顫2種方案對結(jié)局有影響。2010版指南中提到，對于院外無目擊者的心搏驟停，在嘗試除顫之前可考慮先進行1.5～3min的CPR，而在院內(nèi)有監(jiān)護的患者發(fā)生心室顫動，應(yīng)在3 min內(nèi)完成除顫。

4 關(guān)于胸外按壓速率的更改

不論成人BLS還是高級生命支持，2015版指南胸外按壓速率更改為100～120/min，而2010版指南為至少100/min。初步數(shù)據(jù)表明，過快的按壓速率會產(chǎn)生不良影響，主要是按壓深度下降。一項大規(guī)模注冊研究顯示[5]，過快的按壓速率尤其是超過140/min，將導致明顯的按壓幅度不足。當按壓速率在100～119/min時，大約有35%按壓深度不達標；在120～139/min時，不達標率上升至50%；當按壓速率超過140/min時，70%按壓深度不達標。基于這些數(shù)據(jù)，2015版指南給出了按壓速率120/min這一上限值。

5 關(guān)于胸外按壓深度的更改

2015版指南成人BLS按壓深度至少5 cm，如有反饋裝置，按壓深度不應(yīng)超過6 cm。而2010版指南沒有設(shè)置上限。胸外按壓主要是通過增加胸腔內(nèi)壓力以及直接擠壓心臟來產(chǎn)生血流，進而為心臟和大腦提供必需的血流以及氧氣。盡管2010版指南也鼓勵用力按壓，但實際上施救者往往按壓深度不達標。2015版指南仍然建議進行足夠深度的按壓(至少5 cm)，但新的證據(jù)表明按壓深度可能有一個上限(大于6 cm)。這基于一項很小的研究，該研究提示按壓深度過大會導致?lián)p傷，但不會危及生命[6]。實際上如果不借助心肺復蘇反饋裝置，可能很難準確判斷按壓深度，而大多數(shù)心肺復蘇反饋裝置的監(jiān)控表明，實際按壓往往過淺而不是過深[7]。

6 “施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”新表述

胸廓充分回彈是指在按壓放松時，胸骨回到其自然位或中立位。胸廓充分回彈能夠增加胸腔內(nèi)負壓，促進靜脈回流，增加冠狀動脈灌注壓和心肌血流，從而提高復蘇存活率。如果施救者在按壓間隙倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈[8]。2015版指南進一步強調(diào)了胸廓充分回彈的重要性，增加了“施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上”這一新表述。這并不意味著在按壓間隙手掌必須離開胸壁，只要不附加壓力即可。

7 監(jiān)測“按壓分數(shù)”以減少按壓中斷

2010版、2015版指南都強調(diào)盡量減少按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間，目的是增加單位時間內(nèi)總的按壓次數(shù)。2015版指南新增加了“按壓分數(shù)(chest compression fraction，CCF)”以量化判斷按壓中斷。CCF是指胸外按壓在整個心肺復蘇中所占的比例，其最佳數(shù)值尚不確定[9]。2015版指南建議CCF數(shù)值越高越好，目標比例不低于60%。

8 2015版指南高質(zhì)量CPR要素

2015版指南高質(zhì)量 CPR要素包括[10]:①以100～120/min的速率實施胸外按壓；②按壓深度至少達到5 cm，不超過6 cm，并建議使用反饋裝置；③每次按壓后讓胸廓完全回彈，避免在按壓間隙倚靠在患者胸部；④盡可能減少按壓中斷，2次按壓中斷時間應(yīng)小于10 s，CCF數(shù)值不低于60%；⑤給予患者足夠的通氣(30次按壓后2次人工呼吸，每次通氣持續(xù)1 s，每次須使胸部隆起)；避免過度通氣(即呼吸次數(shù)太多，或呼吸用力過度)。

9 關(guān)于嬰兒和兒童的BLS順序更改

2015版指南嬰兒和兒童的BLS順序的更改與成人相同，即由“檢查反應(yīng)→檢查呼吸→啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)→檢查脈搏→CPR”更改為“檢查反應(yīng)→啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)→同時檢查呼吸和脈搏→CPR”[11]。CPR的順序仍為“按壓→氣道→通氣”，這與2010版指南完全相同，沒有新證據(jù)顯示要作出更改。1名施救者時按壓-通氣比為30∶2，2名以上施救者時按壓-通氣比為15∶2。按壓深度也未進行更改，依然強調(diào)足夠深度的按壓，兒童至少為胸部前后徑的1/ 3，或大約5 cm；嬰兒至少為胸部前后徑的1/3，或大約4 cm。2015版指南對嬰兒和兒童胸外按壓速率作出與成人相同的更改，即至少100/min，不超過120/min。作出這一更改的主要目的是為了便于培訓和記憶，并沒有足夠的兒科方面數(shù)據(jù)資料支持。

10 置入高級氣道后通氣頻率的改變

2015版指南建議，不論成人、兒童和嬰兒，在心肺復蘇中置入高級氣道后，醫(yī)護人員應(yīng)以每6 s進行1次人工呼吸(10/min)，同時進行持續(xù)胸部按壓。而2010版指南中置入高級氣道后應(yīng)每6～8 s給予1次呼吸(8～10/min)。作出這一更改的主要目的是為了便于學習、記憶和實施[12-13]。2015版指南關(guān)于通氣頻率的建議:對于無脈搏成人患者，建立高級氣道前按壓-通氣比30∶2，建立高級氣道后應(yīng)進行持續(xù)胸外按壓且每6 s進行1次人工呼吸；對于有脈搏無呼吸或僅喘息患者每5～6 s進行1次人工呼吸(10～12/min)。

11 關(guān)于亞低溫治療的更改

2015版指南建議，所有在心搏驟停后恢復自主循環(huán)(return of spontaneous circulation，ROSC)仍然昏迷的成年患者都應(yīng)采用目標溫度管理，目標溫度為32～36℃，并至少維持24 h。而2010版指南亞低溫治療的目標溫度是32～34℃，維持12～24 h。研究顯示，對于心搏驟停后ROSC但仍然昏迷的成人患者，誘導性低溫治療能改善神經(jīng)功能預后[14]?；杳缘慕缍ㄊ侵窻OSC后患者對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)。最近的一項高質(zhì)量研究對比了36℃和33℃2種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié)果相近；考慮到33℃并不優(yōu)于36℃，建議臨床醫(yī)生可以根據(jù)偏好或臨床因素從一個較寬的范圍內(nèi)選擇目標溫度[15]。2015版指南也不建議在院前對ROSC患者快速輸注冷靜脈注射液降溫。以前認為，較早開始降溫可能更有優(yōu)勢，而且入院前開始降溫可能有助于促使或鼓勵入院后繼續(xù)降溫。近期發(fā)表的高質(zhì)量研究并未顯示入院前降溫有優(yōu)勢，而且確認了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導致并發(fā)癥[16]。

12 取消血管加壓素

證據(jù)表明，心搏驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善ROSC，因此2010版指南建議靜脈/骨內(nèi)推注一劑40 U加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心搏驟停。對現(xiàn)有證據(jù)的審查顯示，這2種藥物的效果相似，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢[17]。為了簡單起見，2015版指南已從成人心搏驟停流程中去除加壓素，而只建議使用標準劑量的腎上腺素治療心搏驟停。

13 對心搏驟停/無脈性電活動患者盡早使用腎上腺素

引起心搏驟停的不可電擊心律是指無脈性電活動和心搏停止。2010版指南建議對于由不可電擊心律引發(fā)心搏驟停使用腎上腺素。一項針對不可電擊心律心搏驟停的大規(guī)模觀察性研究比較了1～3 min內(nèi)給予腎上腺素和3個更晚時間段內(nèi)(4～6、7～9 min及9min以上)給予腎上腺素[18]。該研究發(fā)現(xiàn)，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。因此，2015版指南仍然建議對此類患者使用腎上腺素，并且進一步強調(diào)“盡可能早”。

14 新增關(guān)于使用納洛酮的建議

2015版指南新增了關(guān)于納洛酮在心肺復蘇中使用的意見，主要針對的是一類特殊的人群，即已知或疑似阿片類藥物成癮/中毒的患者。當阿片類藥物過量或中毒時，有可能出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，看上去與心搏驟停非常相似而難以區(qū)分，因為觸摸頸動脈時很難確定患者是否有脈搏。納洛酮可幫助這些看似心搏驟停，而實際為嚴重呼吸抑制的無反應(yīng)患者[19]。因此2015版指南建議，對于可疑患者，如果無反應(yīng)且無正常呼吸但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和BLS施救者在提供標準BLS救治的同時，給予肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。如果不能確切觸及脈搏，這些患者應(yīng)按心搏驟?；颊吖芾?，應(yīng)優(yōu)先進行高質(zhì)量心肺復蘇措施，同時肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。不論上述哪種情況，急救人員在等待患者對納洛酮有任何反應(yīng)時不應(yīng)延誤啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)等標準復蘇程序，也不應(yīng)延誤進行更高級的醫(yī)療措施。應(yīng)當注意的是，沒有證據(jù)表明應(yīng)用納洛酮對心搏驟停本身是有益的，不論是否為阿片類物質(zhì)過量引起。納洛酮的使用僅僅是幫助那些嚴重呼吸抑制導致無呼吸看上去與心搏驟停相似的患者。在之前的2010版指南中針對急救人員、非醫(yī)護人員或BLS提供者的建議不包括納洛酮給藥。

15 孕期心搏驟停心肺復蘇的更改

治療孕期婦女心搏驟停的首要任務(wù)是提供高質(zhì)量CPR和減輕主動脈、下腔靜脈壓力。2010版指南建議，仰臥位徒手將子宮向左側(cè)移位以減輕主動脈下腔靜脈壓力，如果這項技術(shù)不成功，醫(yī)護人員應(yīng)考慮使用一個固定的楔形物品支撐患者的骨盆和胸部，使之向左側(cè)傾斜27°～30°。由于認識到高質(zhì)量CPR至關(guān)重要，而側(cè)傾與高質(zhì)量CPR不可兼得，故2015版指南刪掉了側(cè)傾的建議，并加強了側(cè)邊子宮移位的建議[20]:當宮底高度超過肚臍水平時應(yīng)徒手將子宮向左側(cè)移位。

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The key changes in 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care

LIU Shuyuan，SHAN Yi，LIN Zhusen，XIN Tianyu
(Department of Emergency，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Many points were updated 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care，such as new adult survival chain for hospitalized patients，modified procedures of adult basic life support，changes of rate and depth of chest compressions，simplified resuscitation drugs，and so on.This article mainly interprets the most important points of updates.

Sudden cardiac arrest；Cardiopulmonary resuscitation；Guidelines；Mild hypothermia

R459.7

A

2095-3097(2017)02-0122-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.015

2016-08-03 本文編輯:張在文)

100048北京，海軍總醫(yī)院急診科(劉樹元，單 毅，林朱森，辛天宇)