李嘉蔚　饒美蘭　周平　侯明敏　洪小山

[摘要]目的探討在瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)的效果。方法選擇2013年3月～2016年9月期間在我院產(chǎn)科接受陰道試產(chǎn)的160例瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦隨機(jī)分為對照組、觀察組，分別給予常規(guī)陰道分娩和氣囊仿生助產(chǎn)。結(jié)果觀察組、對照組的陰道分娩成功率分別為91.25%、65.00%，觀察組顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組產(chǎn)婦的第一、第二產(chǎn)程時間均顯著短于對照組（P<0.05）；在產(chǎn)后出血量、新生兒狀況比較上，觀察組均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論氣囊仿生助產(chǎn)的應(yīng)用可促進(jìn)瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道分娩成功率得到顯著提高。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；陰道分娩；氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)

瘢痕子宮是指接受過子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)之后，子宮留有瘢痕。瘢痕子宮婦女再次妊娠時，分娩方式的選擇一直為產(chǎn)科一大難題。該類產(chǎn)婦再次妊娠分娩的子宮破裂發(fā)生概率較高，母嬰生命安全存在較大威脅。自然分娩為安全、有痛性分娩方式。自然分娩對母嬰安全及健康均具有重要意義。本次研究對80例瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)后取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 本次研究主要選取160例2013年3月～2016年9月期間在我院接受陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦作為對象，所有入選對象均為瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦，且160例產(chǎn)婦均是在知情情況下自愿參與本次研究，并全部簽署倫理學(xué)知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）單胎，正常足月妊娠；（2）自然臨產(chǎn)孕婦；（3）測量骨盆內(nèi)外的各經(jīng)線均為正常，未存在頭盆不稱，無骨產(chǎn)道，無產(chǎn)道畸形；（4）胎兒估計體質(zhì)量<3500g；（5）瘢痕切開未存在感染史及撕裂史，愈合效果良好，且超聲結(jié)果顯示子宮下段前壁完好，瘢痕部位未存在胎盤附著，厚度>1.5mm；（6）不存在上次手術(shù)指征，未有新指征出現(xiàn)；（7）孕婦及其家屬均對剖宮產(chǎn)、陰道分娩各自的利弊有了解，自愿接受陰道試產(chǎn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在明顯骨產(chǎn)道、頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常的產(chǎn)婦；（2）存在胎盤早剝、前置胎盤的產(chǎn)婦；（3）多胎妊娠以及臀位產(chǎn)婦；（4）合并有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥和內(nèi)外科合并癥的產(chǎn)婦。

1.1.3分組 按照隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦平分為對照組、觀察組。對照組80例，年齡：最小為23歲，最大為40歲，平均（37.4±2.1）歲；孕周：最短為37周，最長為41周，平均（39.4±1.4）周；瘢痕厚度為（3.0±1.5）mm；估計胎兒體質(zhì)量為（3343.2±264.2）g。其中，有51例（63.75%）為初產(chǎn)婦，29例（36.25%）為經(jīng)產(chǎn)婦。觀察組80例，年齡：最小為22歲，最大為40歲，平均（37.4±2.4）歲；孕周：最短為37周，最長為40周，平均（39.3±1.2）周；瘢痕厚度為（3.0±1.5）mm；估計胎兒體質(zhì)量為（3324.7±286.2）g。其中，初產(chǎn)婦為50名（62.50%），經(jīng)產(chǎn)婦為30例（37.50%）。使用統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)分娩 觀察組產(chǎn)婦實施氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)分娩，具體操作表現(xiàn)如下：分娩過程中使用到KCB-II型全自動仿生助產(chǎn)儀以及無菌乳膠氣囊。孕婦臨產(chǎn)之后，宮口所開寬度在7～9cm范圍內(nèi)時，產(chǎn)婦取膀胱截石位，實施術(shù)前外陰以及陰道常規(guī)消毒和鋪巾，然后再次實施陰道檢查，對產(chǎn)婦的宮頸、骨盆、胎先露等情況進(jìn)行核實。將氣囊直徑設(shè)置為8cm，實施兩次陰道上段的擴(kuò)張，然后再將氣囊的直徑設(shè)置為8cm，對陰道下段進(jìn)行兩次擴(kuò)張。

1.2.2常規(guī)陰道助娩 對照組產(chǎn)婦給予常規(guī)陰道助娩，具體操作表現(xiàn)如下：按產(chǎn)程進(jìn)展正常分娩，有助產(chǎn)指征時采取助產(chǎn)措施。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價

觀察兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時間、陰道分娩成功率、產(chǎn)后出血情況、新生兒狀況、產(chǎn)后并發(fā)癥（尿潴留、產(chǎn)后大出血、會陰血腫等）以及分娩滿意度。應(yīng)用新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)對新生兒狀況進(jìn)行評估，重度窒息：0≤分值≤3；輕度窒息：4≤分值≤7；正常：8≤分值≤10。應(yīng)用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表評估產(chǎn)婦的分娩滿意情況，評價等級主要為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

本研究選取SPSS18.0版本的統(tǒng)計軟件對研究過程中所涉及的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析并做相應(yīng)的處理。研究中的計數(shù)資料均以（%）表示，計量資料均以（x±s）表示，并分別行x2檢驗處理和t檢驗處理，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組分娩方式比較

觀察組共有73例產(chǎn)婦陰道分娩成功，陰道分娩成功率為91.25%，有7例產(chǎn)婦接受剖宮術(shù)進(jìn)行分娩，剖宮產(chǎn)率為8.75%。對照組陰道分娩成功產(chǎn)婦為52例，28例產(chǎn)婦為剖宮產(chǎn)。觀察組的陰道分娩成功率明顯高于對照組，剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，組間差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組、對照組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率分別為5.00%、6.25%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)程時間比較

觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程平均時間、第二產(chǎn)程平均所用時間、平均總產(chǎn)程時間均明顯短于對照組，組間比較存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組產(chǎn)后出血情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量為（436.32±46.43）mL，對照組為（259.64±37.41）mL，觀察組明顯少于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=26.503，P<0.05）；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為10%，觀察組為5%，觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），癥狀主要為產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后會陰血腫，無產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷、宮頸裂傷、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，見表3。

2.4兩組新生兒狀況比較

觀察組新生兒Apgar評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組新生兒狀況顯著優(yōu)于對照組。觀察組新生兒窒息率為1.25%，對照組為7.5%，觀察組明顯低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5兩組分娩滿意情況比較

觀察組產(chǎn)婦的分娩滿意度為98.75%（79/80），其中，49例為非常滿意，30例為滿意，1例為不滿意。對照組產(chǎn)婦的分娩滿意度為83.75%（67/80），其中，非常滿意、滿意、不滿意分別為27例、40例、13例。觀察組的分娩滿意度明顯高于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=11.272，P<0.05）。

3.討論

陰道自然分娩為產(chǎn)婦分娩的一種傳統(tǒng)方式，但是該種分娩方式存在時間長、疼痛程度劇烈等特點(diǎn)，因此，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)。調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，目前我國陰道自然分娩率表現(xiàn)出不斷下降的趨勢，剖宮產(chǎn)率不斷上升，城市剖宮產(chǎn)率已經(jīng)大于40%。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，盆腔粘連、產(chǎn)后大出血等剖宮產(chǎn)所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也在不斷上升。隨著二胎政策的開放，提高產(chǎn)婦的自然分娩率成為產(chǎn)科的一個重要目標(biāo)之一。因此，加強(qiáng)對瘢痕子宮足月妊娠陰產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行深入研究，采取有效措施促進(jìn)產(chǎn)婦陰道分娩成功率得到有效提高具有重要的意義。

傳統(tǒng)觀念觀念認(rèn)為，存在瘢痕子宮孕婦再次妊娠時，在試產(chǎn)過程存在較高的子宮破裂風(fēng)險較大，因此，在試產(chǎn)過程中是否能夠保證瘢痕子宮孕婦的安全一直成為備受關(guān)注的焦點(diǎn)問題。林麗莎等對403例存在1次及120例存在2次剖宮產(chǎn)史的孕婦的子宮破裂情況進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的概率分別為0.74%、3.33%。前次手術(shù)手術(shù)切口所處部位、縫合技巧、是否存在切口撕裂史、是否存在并感染等均會對切口的愈合效果產(chǎn)生巨大影響。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展速度的不斷加快，促進(jìn)子宮有效收縮的技術(shù)、分娩滯后抗感染技術(shù)及手段均在不斷提高和改善。因此，剖宮產(chǎn)子宮的愈合效果得到不斷提高，這為瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實現(xiàn)陰道分娩創(chuàng)作了更好的條件?；酵ㄟ^臨床研究指出，在接受第1次手術(shù)之后的2～3年為手術(shù)傷口愈合的最佳時間段，因此，當(dāng)產(chǎn)婦的分娩時間處于這個時間時可嘗試陰道試產(chǎn)，陰道分娩的成功率會得到大大提高。術(shù)后，隨著時間的延長，子宮瘢痕肌肉化程度會不斷減退，瘢痕會逐漸失去彈性。由此可見，接受手術(shù)后，時間越長，產(chǎn)婦再次妊娠時選擇陰道試產(chǎn)的成功率就越低，風(fēng)險越大。明確陰道試產(chǎn)指征，并能在產(chǎn)婦的分娩過程中選用合理、有效的助產(chǎn)技術(shù)及手段，加強(qiáng)對產(chǎn)婦產(chǎn)程動態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測將可大大提高瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠陰道試產(chǎn)的成功率。

氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)為一種與自然生理規(guī)律相符，無需使用任何藥物進(jìn)行治療，操作過程較為簡單，應(yīng)用安全性高的助產(chǎn)技術(shù)。該種產(chǎn)術(shù)主要是以“仿生學(xué)”原理作為根據(jù)進(jìn)行設(shè)計的，對氣囊進(jìn)行充氣就相當(dāng)于胎兒頭部沖擊所產(chǎn)生的機(jī)械作用，促進(jìn)產(chǎn)婦宮頸、陰道不斷得到有效擴(kuò)張，進(jìn)而使得初產(chǎn)婦在分娩的過程中能夠轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖?jīng)產(chǎn)婦”，為陰道自然分娩創(chuàng)作更好的條件。在孕婦分娩過程中應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)時，其發(fā)生作用的機(jī)制主要表現(xiàn)如下：（1）實施氣囊充氣的過程中會對產(chǎn)婦的宮頸產(chǎn)生機(jī)械性刺激，促進(jìn)產(chǎn)婦的宮頸及陰道得到有效擴(kuò)張；（2）通過子宮和陰道兩者的反射作用使得機(jī)體能夠產(chǎn)生更多可刺激宮縮的宮縮素，并可使得前列腺素得到更好有效地釋放，最終實現(xiàn)促進(jìn)宮頸得到有效軟化，進(jìn)而得到有效擴(kuò)張，為陰道分娩創(chuàng)造良好的條件，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)程時間得到有效縮短；（3）氣囊擴(kuò)張之后還需實施人工破膜，促進(jìn)先露部位得到下降，進(jìn)而對宮頸、子宮下段、陰道上段產(chǎn)生壓迫作用；（4）破膜之后，孕婦機(jī)體內(nèi)部血清、前列腺素濃度、存在于羊水中的Ca2+含量均會明顯增加，進(jìn)而使得存在于子宮平滑肌細(xì)胞中的Ca2+含量也明顯增加，促進(jìn)平滑肌實現(xiàn)有效收縮；（5）憑借機(jī)械性作用促進(jìn)產(chǎn)婦陰道實現(xiàn)有效擴(kuò)張的過程中，直腸前壁也會受到一定程度的壓迫；我科采取擴(kuò)張陰道上下段方式，因此使得產(chǎn)婦在分娩的過程中進(jìn)行自主向下屏氣，進(jìn)而促進(jìn)胎先露實現(xiàn)有效下降，這樣便可有效縮短各個產(chǎn)程的時間，利于陰道試產(chǎn)成功。此外，應(yīng)用該種技術(shù)時，因為氣囊的擴(kuò)張是對胎頭作用進(jìn)行模擬的，因此可有效減少甚至排除先露下降過程中存在的阻力，有利于自然分娩成功。

本研究在80例瘢痕子宮足月再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)。研究結(jié)果顯示，氣囊可促進(jìn)軟產(chǎn)道得到有效擴(kuò)張，促進(jìn)胎頭下降過程中存在的阻力得到有效減少，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)婦各個產(chǎn)程時間均可得到明顯縮短。尤其是在產(chǎn)婦的宮口將要開全之時，這個時刻是活躍期的減速時間。產(chǎn)婦經(jīng)過陣痛時間段之后，其體力已經(jīng)被大大消耗，精神也已經(jīng)處于較為疲勞的狀態(tài)，此時應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)可促進(jìn)產(chǎn)婦的宮縮得到有效增強(qiáng)，氣囊模仿胎頭所產(chǎn)生的效應(yīng)會使得產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯便意感，進(jìn)而使其能夠在精力疲憊的狀態(tài)自主進(jìn)行向下屏氣，促進(jìn)胎頭下降。此外，應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)時，產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道可具有更好的松弛度，提高其彈性，促進(jìn)胎兒能夠更加順利的下降。因此，本次研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦在分娩過程中的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間均得到明顯縮短，與對照組比較存在顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。產(chǎn)程的縮短就意味著縮短了產(chǎn)婦疼痛的時間，促進(jìn)產(chǎn)婦陰道分娩成功率得到有效提高。在本次研究中，觀察組產(chǎn)婦的陰道分娩成功率高達(dá)91.25%，明顯高于對照組的65.00%，組間差異比較也存在統(tǒng)計學(xué)意義。氣囊助產(chǎn)可促進(jìn)產(chǎn)婦的陰道口、會陰的松軟度，使其得到更好擴(kuò)張，進(jìn)而促進(jìn)陰道和會陰所具有的伸展性得到有效增強(qiáng)，使得口后三角得到充分?jǐn)U張，進(jìn)而降低產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會陰側(cè)切率。本次研究中，觀察組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，新生兒狀況也明顯優(yōu)于對照組，組間差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在瘢痕子宮產(chǎn)婦再次足月妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用氣囊仿生助產(chǎn)可促進(jìn)陰道分娩成功率得到明顯提高，且該種技術(shù)應(yīng)用安全性高，為母嬰安全提高更好保障，具有臨床推廣使用意義。