PFNA與InterTan內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較研究

王小芃

[摘要]目的比較PFNA與InterTan系統(tǒng)在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。方法對(duì)我科2013年2月～2014年1月采用PFNA或InterTan系統(tǒng)內(nèi)固定治療的64例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，28例為PFNA治療，36例采取InterTan治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、1年后髖關(guān)節(jié)功能等。結(jié)果PFNA組較InterTan組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，兩者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、1年后Harris評(píng)分沒(méi)有明顯差異。結(jié)論P(yáng)FNA和InterTan兩種內(nèi)固定設(shè)計(jì)均符合轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)要求，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，其中PFNA組件更少，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)需要減少手術(shù)時(shí)間的老年患者更為有利，InterTan理論上具有更高的穩(wěn)定性，更適合復(fù)雜骨折、不穩(wěn)定骨折且相對(duì)較年輕的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者使用。

[關(guān)鍵詞]股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNA；InterTan；內(nèi)固定

90%的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折由低能量的跌倒引起的。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者死亡率為15%～20%；而且存活的老年患者不能恢復(fù)到骨折前的功能水平。給社會(huì)造成了嚴(yán)重的醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保守治療容易引發(fā)各種合并癥，死亡率高。目前大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。DHS內(nèi)固定系統(tǒng)曾在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，但髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)在力學(xué)穩(wěn)定性上強(qiáng)于DHS系統(tǒng)、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、切口微創(chuàng)，逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主流。目前對(duì)于PFNA、InterTan這兩種常見的髓內(nèi)固定方式的比較，有學(xué)者回顧性分析，認(rèn)為兩種固定系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后功能上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，而另一部分學(xué)者的回顧性分析得出不相同的結(jié)論。為此我們進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，分析比較PFNA系統(tǒng)與IntrenTan系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

所作的比較研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，患者及家屬簽署知情同意書，依照入院順序進(jìn)行隨機(jī)化數(shù)字處理后分組進(jìn)行手術(shù)，2013年2月～2014年1月本科治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共64例，均經(jīng)雙髖正位、患髖側(cè)位x線片及CT三維重建確診、分型。年齡65～103歲，平均（67.0±3.2）歲，手術(shù)時(shí)間約為傷后1～2周內(nèi)進(jìn)行，平均5.1d。骨折分型按AO分型，其中A1型11例、A2型39例、A3型14例，術(shù)前用美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA評(píng)級(jí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，1級(jí)患者3例，2級(jí)患者36例，3級(jí)24例，4級(jí)1例。其中28例為PFNA治療，36例采取了InterTan治療，兩組患者男女比例、年齡、性別、術(shù)前ASA評(píng)分、患病程度（AO骨折分型）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）新發(fā)骨折；（3）第一次手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<64歲；（2）多發(fā)骨折；（3）凝血功能異常。（4）已存在下肢深靜脈血栓者。（5）失聯(lián)、死亡患者。

1.3方法

患者入院后即采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引等方法減輕疼痛，圍手術(shù)期調(diào)控高血壓、糖尿病、心功能不全，治療肺部感染等合并癥，將血紅蛋白改善到90～100g，L以上，等待手術(shù)期間積極進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等肺部體療、傷肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮。

1.3.1PFNA組 采用椎管內(nèi)麻醉+神經(jīng)阻滯，或者全麻，平臥于牽引床上，“C”臂機(jī)透視下復(fù)位，消毒鋪單，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方縱行切口2～3 cm。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，通常更稍偏向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，依次開口、擴(kuò)大主釘入口，盡可能避免插釘時(shí)髖內(nèi)翻及外側(cè)壁劈裂，透視下測(cè)量髓內(nèi)釘合適長(zhǎng)度，隨后將主釘置入髓腔，在輔助瞄準(zhǔn)器下打入股骨頸防旋螺釘并置遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3.2InterTan組 采用與PFNA組相同麻醉、體位、骨折復(fù)位及置人導(dǎo)針?lè)椒?，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后植入InterTan主釘，瞄準(zhǔn)器輔助下向股骨頸置入合適長(zhǎng)度的拉力螺釘與加壓螺釘，透視證實(shí)加壓效果良好，在瞄準(zhǔn)器輔助下置入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.4術(shù)中及術(shù)后管理

所有手術(shù)均由本院副高以上職稱骨科醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液分析、血沉、C反應(yīng)蛋白及肝腎功能，術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓，并監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后第1天床上行下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮，次日開始患髖功能鍛煉，隨后逐步過(guò)渡到患肢部分負(fù)重站立、行走，術(shù)后4～12周x線片示骨折端有連接骨痂生長(zhǎng)后逐漸增加負(fù)重直至完全負(fù)重（認(rèn)知能力及機(jī)體協(xié)調(diào)能力低下的老年患者負(fù)重時(shí)間酌情延遲）。術(shù)后1年內(nèi)每月對(duì)病人進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括影像學(xué)檢查、髖關(guān)節(jié)功能測(cè)定等，最終獲得1年后的影像學(xué)資料及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.5觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間、1年后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估（按Harris評(píng)分。Harris評(píng)分：評(píng)分的內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面，該評(píng)分系統(tǒng)是由Harris（1969）提出，其分?jǐn)?shù)分配比例為44：47：4：5。該系統(tǒng)主要強(qiáng)調(diào)了疼痛與功能的重要性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理在SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件上進(jìn)行。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本f檢驗(yàn)，無(wú)序分類資料采用x2檢驗(yàn)，單向有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1統(tǒng)計(jì)結(jié)果

觀察對(duì)比1年后兩治療組的療效，PFNA組較InterTan組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，P<0.05，存在顯著性差異，兩者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、1年后Harris評(píng)分比較，P>0.05，沒(méi)有明顯差異。結(jié)果見表1。

2.2典型病例

PFNA典型病例，女性，87歲，圖1A為術(shù)前正位片，圖1B、1C為術(shù)后正、側(cè)位片；InterTan組典型病例，女性，76歲，圖2A為術(shù)前正位片，圖2B、2c為術(shù)后正、側(cè)位片。兩種固定方式均屬于髓內(nèi)固定，皆可獲得良好的復(fù)位與骨折穩(wěn)定。

3.討論

手術(shù)治療已成為目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基本原則。目前髓內(nèi)固定的微創(chuàng)操作被大部分骨科醫(yī)生掌握，微創(chuàng)的切口更容易被普通病患接受。同時(shí)隨著設(shè)計(jì)進(jìn)步、技術(shù)工藝的提升，髓內(nèi)釘適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大，涵蓋了幾乎所有模式的轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)及后續(xù)衍生、改良系統(tǒng)已成為臨床醫(yī)師治療轉(zhuǎn)子間骨折的“全天候武器”，在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)大量積累的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生豐富多樣的手術(shù)技巧及輔助固定方式（增加鋼板、克氏針、骨水泥等），增加了髓內(nèi)系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)子間骨折的廣度及深度，髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)逐漸成為治療這類骨折的主流術(shù)式[16]。

PFNA為改進(jìn)型股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，使得固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。螺旋刀片代替PFN的兩枚螺釘，PFNA遠(yuǎn)近端直徑略小，偏心距較PFN減少，更符合股骨近端髓腔的解剖形態(tài)，采取自旋方式進(jìn)入股骨頭并壓填骨質(zhì)，較大刀片面積最大程度上填壓骨質(zhì)獲得理想錨固，旋轉(zhuǎn)刀片打入時(shí)填壓過(guò)程明顯，而骨質(zhì)密度相對(duì)較高的患者容易導(dǎo)致骨質(zhì)崩裂或者斷端分離，因此骨質(zhì)疏松的患者更加適宜。InterTan為互相咬合構(gòu)成的雙釘系統(tǒng)，增加了抗旋功能，又避免了PFN的“z”字效應(yīng)，牢靠的內(nèi)固定更適應(yīng)不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，可降低術(shù)后頭頸內(nèi)翻發(fā)生，對(duì)于想盡早下地、認(rèn)知能力及協(xié)調(diào)能力佳的患者更為理想。PFNA和InterTAN兩種術(shù)式均有承載負(fù)荷平衡、力學(xué)合理、微創(chuàng)操作、失血量不大的優(yōu)點(diǎn)，但是需要良好的透視設(shè)備、符合人體工學(xué)與手術(shù)操作者便利的牽引床，在一定程度上制約了其更好、更廣的運(yùn)用，但隨著中國(guó)各級(jí)醫(yī)院配置的逐漸改善，將突破這一瓶頸。本研究顯示PFNA組與InterTan組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、1年后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是PFNA組手術(shù)時(shí)間優(yōu)于InterTan組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此次對(duì)照性研究得出PFNA手術(shù)時(shí)間相對(duì)較少的結(jié)果與張金輝等多位作者回顧性研究結(jié)果相似，可能原因是InterTan系統(tǒng)需植入2枚大、小拉力釘，進(jìn)行加壓時(shí)c臂透視較PFNA頻密，合理的組合釘定位需要花費(fèi)一定時(shí)間，導(dǎo)致其操作時(shí)間較PFNA多，因此對(duì)患者耐受能力要求稍高于PFNA。