趙立坤，李學(xué)強(qiáng)，趙季平，王玉霞，張 明，郭建花

(中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院：1心血管內(nèi)科，2干部病房，3消化內(nèi)科，4體檢中心，北京 100074)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，通常因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或表面糜爛誘發(fā)血栓形成，或血管痙攣引起心肌供氧量突然減少所致，包括急性ST段抬高心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)和急性非ST段抬高心肌梗死(non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)[1]。多項(xiàng)研究如弗萊明翰心臟研究(Framingham Heart Study，F(xiàn)HS)、PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster)研究等已經(jīng)表明冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的危險(xiǎn)因素(致病)多達(dá)300種，比較明確的危險(xiǎn)因素是年齡增高、男性、肥胖和超重、高血壓、糖尿病、吸煙等[2,3]。目前，心血管疾病危險(xiǎn)因素的初篩工具包括歐洲SCORE(Systematic Coronary Risk Evaluation)危險(xiǎn)評(píng)估模型、WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖、中國(guó)缺血性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估模型等，這些評(píng)估模型需要的信息多，獲取困難，目前未能在健康體檢人群中普及應(yīng)用。健康體檢可以獲得被檢者的大量信息，如能將健康體檢項(xiàng)目與心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估相結(jié)合，找出ACS危險(xiǎn)因素并建立危險(xiǎn)預(yù)警模型，則具有更高的實(shí)用性和臨床可操作性，這一領(lǐng)域研究不是很多，本研究正是基于健康體檢信息建立了預(yù)測(cè)模型。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年10月至2015年10月中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院門(mén)診、急診及心血管內(nèi)科ACS患者100例，男性71例，女性29例，年齡(63.7±8.5)歲，按照性別、年齡匹配同期體檢者100例作為對(duì)照組，男性71例，女性29例，年齡(64.4±9.2)歲。均簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)某航天企業(yè)職工；(2)確診ACS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有明確冠心病史或曾疑診冠心病者；(2)風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(4)6個(gè)月內(nèi)接受大手術(shù)者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)診斷參照2012年《第3版全球心肌梗死統(tǒng)一定義》標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)為心肌生化標(biāo)志物的水平上升和(或)下降超過(guò)健康人參考值上限(upper reference limit，URL)第99百分位值，且符合下列條件至少1項(xiàng)：(1)有缺血癥狀；(2)新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)ST段顯著抬高或T波改變，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)有存活心肌新?lián)p失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；⑤血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈(冠脈)內(nèi)血栓。不穩(wěn)定型心絞痛診斷參照2011年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)和歐洲心臟協(xié)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)公布的《不穩(wěn)定型心絞痛/NSTEMI診治指南》：(1)典型的胸痛持續(xù)時(shí)間<30 min；(2)心電圖顯示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段水平型或下斜型壓低>0.1 mV(未達(dá)標(biāo)準(zhǔn))或T波倒置≥0.3 mV；末次癥狀發(fā)作48 h入院；血清心肌損傷標(biāo)志物陰性。

1.3 方法

從體檢中心數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取兩組患者一年內(nèi)的體檢資料進(jìn)行分析。項(xiàng)目包括患者基本資料[性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、營(yíng)養(yǎng)狀況等]、相關(guān)病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、缺血性腦卒中、用藥情況等)、物理檢查[體溫、血壓、心率、呼吸及心電圖、頸動(dòng)脈血管超聲、腹部超聲、脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)、眼底動(dòng)脈檢查]及血液生化檢查(電解質(zhì)、肝腎功能、血脂分析、炎癥因子等)。

1.3.1 PWV檢測(cè)及動(dòng)脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化儀(日本歐姆龍公司，型號(hào):BP 203RPEⅢ)，經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的技師測(cè)量受檢者PWV。診斷根據(jù) 2011 年中國(guó)醫(yī)學(xué)基金會(huì)血管病變防治委員會(huì)頒布的《中國(guó)血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用指南》：PWV 1400 cm/s 為動(dòng)脈硬化。

1.3.2 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度檢測(cè)及判定標(biāo)準(zhǔn) Vivid E9 彩色多普勒超聲診斷 儀( GE 公 司)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)，9L-D 線陣探頭，探頭頻率4.0～8.0 MHz，選擇編碼脈沖諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)0.09～0.15，IMT>1.0 mm診斷為IMT增厚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 ACS相關(guān)因素

根據(jù)以往研究結(jié)果，對(duì)ACS相關(guān)的16個(gè)因素進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果表明BMI、尿酸(uric acid，UA)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥、缺血性腦卒中、PWV、IMT增厚、是否接受抗血小板治療、是否接受他汀類(lèi)藥物治療與ACS發(fā)病有關(guān)(表1)。

2.2 多因素logistic回歸分析

以ACS作為因變量(無(wú)=0；有=1)，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的15個(gè)因素作為自變量，采用Forward法行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示IMT增厚、糖尿病、吸煙、Hcy、LDL-C、BMI、是否接受抗血小板治療、是否接受他汀類(lèi)藥物治療是ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

2.3 建立logistic方程及其預(yù)測(cè)模型

將表2多因素logistic回歸分析結(jié)果代入回歸方程，獲得logistic回歸預(yù)測(cè)模型為：P=1/1+e(-8.444+1.182X1+1.174X2+0.430X3+0.323X4+0.315X5+0.257X6-1.569X7 - 0.184X8)， IMT是否增厚(X1)、是否患有糖尿病(X2)、是否吸煙(X3)、Hcy值(X4)、LDL-C值(X5)、BMI(X6)、是否接受抗血小板治療(X7)、是否接受他汀類(lèi)藥物治療(X8)。取0.5作為預(yù)測(cè)概率值交界點(diǎn)，<0.5不發(fā)生ACS，≥0.5發(fā)生ACS。將上述logistic回歸預(yù)測(cè)模型代入本研究入選的200個(gè)病例作為訓(xùn)練樣本，獲得ACS的預(yù)測(cè)值與訓(xùn)練樣本實(shí)際ACS發(fā)生對(duì)比，此logistic回歸預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)ACS發(fā)生的準(zhǔn)確度為83.5%(167/200)，敏感度為82%(82/100)，特異度為85%(85/100)，假陽(yáng)性率為7.5%(15/200)，假陰性率為9%(18/200)。

表1 ACS的單因素logistic回歸分析Table 2 Univariate logistic regression analysis of factors for ACS

ACS: acute coronary syndrome; BMI: body mass index; UA: uric acid; LDH: lactate dehydrogenase; TC: total cholesterol; LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol; Hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; Hcy: homocysteine; PWV: pulse wave velocity; IMT: intima-media thickness

表2 ACS危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for ACS

ACS: acute coronary syndrome; IMT: intima-media thickness; Hcy: homocysteine; LDL-C: low density lipoprotein cholesterol; BMI: body mass index

3 討 論

ACS是多數(shù)冠心病患者的初始表現(xiàn)，也是心血管疾病的危重癥，占用了大量的醫(yī)療資源[4]。隨著研究的深入，控制危險(xiǎn)因素已成為公認(rèn)的預(yù)防ACS的有效手段[5]。但冠心病的發(fā)生是多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果[6]，如何根據(jù)各種危險(xiǎn)因素來(lái)綜合評(píng)估、定量地預(yù)測(cè)個(gè)體發(fā)病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，是心腦血管疾病防治領(lǐng)域的重要研究課題。國(guó)內(nèi)外在相關(guān)領(lǐng)域已進(jìn)行過(guò)大量研究，并已成功地開(kāi)發(fā)了許多評(píng)估工具和軟件系統(tǒng)，如美國(guó)Framingham評(píng)分系統(tǒng)，歐洲危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(SCORE)，英國(guó)的QRISK2、ASSGINScore、JBS 3評(píng)分系統(tǒng)，新西蘭的KnowYour Numbers評(píng)估工具[7-9]。2003年，中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究隊(duì)列(9903例，35～59歲成人)隨訪15年資料研究表明，基線年齡、性別、血壓、TC、BMI、吸煙和糖尿病與個(gè)體未來(lái)冠心病、缺血性腦卒中和缺血性心血管病事件發(fā)病有獨(dú)立的顯著相關(guān)性，并據(jù)此制定了我國(guó)缺血性心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[10]，以上評(píng)估系統(tǒng)所納入的危險(xiǎn)因素被稱(chēng)為心血管疾病的“傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”[11]。

近年來(lái)“非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”如Hs-CRP、Hcy等的預(yù)測(cè)作用日益受到關(guān)注，許多研究發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上聯(lián)合加用“非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”可明顯提高冠心病的預(yù)測(cè)能力[12]。但“非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”需要通過(guò)專(zhuān)門(mén)的生化血液檢查及特殊醫(yī)療設(shè)備檢測(cè)，很難在健康人群中全面獲得，健康體檢通過(guò)多種無(wú)創(chuàng)檢查可以獲取包括PWV、IMT等在內(nèi)的多項(xiàng)“非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”，對(duì)冠心病具有預(yù)測(cè)價(jià)值[13]。

健康體檢作為一種醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科，在20世紀(jì)40年代首先在美國(guó)出現(xiàn)，1947年美國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)首次提出了“健康體檢”的概念，并鄭重建議>35歲健康人應(yīng)每年做一次全面的體格檢查[14]。 隨后定期健康體檢被許多國(guó)家所認(rèn)同并采用，其目的主要是通過(guò)醫(yī)學(xué)手段和方法對(duì)受檢者進(jìn)行身體檢查，了解受檢者健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)疾病線索、健康隱患及影響健康的危險(xiǎn)因素[15]。目前多數(shù)健康體檢機(jī)構(gòu)的普遍做法是分析單項(xiàng)體檢異常指標(biāo)，為患者提供健康指導(dǎo)和就醫(yī)建議，缺乏對(duì)整體信息的深入分析。將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與健康體檢信息結(jié)合建立ACS預(yù)警模型，將“非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素”納入模型，有較強(qiáng)的針對(duì)性，可以為個(gè)體采取具體的心血管病預(yù)防措施提供更科學(xué)、實(shí)用的決策信息。

本研究表明，體檢信息中的IMT增厚、糖尿病、吸煙、Hcy、LDL-C、BMI、是否接受抗血小板治療、是否接受他汀類(lèi)藥物治療是影響ACS發(fā)生的獨(dú)立因素，多因素Logistic回歸預(yù)測(cè)模型為：P=1/1+e(-8.444+1.182X1+1.174X2+0.430X3+0.323X4+0.315X5+0.257X6-1.569X7-0.184X8)。預(yù)測(cè)ACS發(fā)生的準(zhǔn)確度為83.5%(167/200)，敏感度為82%(82/100)，特異度為85%(85/100)，假陽(yáng)性率為7.5%(15/200)，假陰性率為9%(18/200)。本研究建立的logistic回歸預(yù)測(cè)模型能較好地預(yù)測(cè)ACS的發(fā)生概率。但不足的是此項(xiàng)研究為單中心研究，且納入樣本較少，在一定程度影響研究的結(jié)果，未來(lái)仍需擴(kuò)大樣本數(shù)驗(yàn)證。

【參考文獻(xiàn)】

[1] Wiviott SD, Braunwald E, Mccabe CH,etal. Prasugrelversusclopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2007, 357(20): 2001-2005. DOI: 10.1056/NEJMoa0706482.

[2] 李雪平, 謝艷虹, 許朝霞, 等. 心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究的概況[J]. 臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2015, 5(3): 177-182.

Li XP, Xie YH, Xu ZX,etal. Survey of the risk assessment of cardiovascular disease[J]. Adv Clin Med, 2015, 5(3): 177-182.

[3] Romero JR, Preis SR, Beiser A,etal. Risk factors, stroke prevention treatments, and prevalence of cerebral microbleeds in the Framingham Heart Study[J]. Stroke, 2014, 45(5): 1492-1494. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.004130.

[4] Khachatryan L, Balalian A. Performance assessment through pre-and post-training evaluation of continuing medical education courses in prevention and management of cardiovascular diseases in primary health care facilities of Armenia[J]. J Community Health, 2013, 38(6): 1132-1139. DOI: 10.1007/s10900-013-9724-7.

[5] Januzzi JL, Sharma U, Zakroysky P,etal. Sensitive troponin assays in patients with suspected acute coronary syndrome: results from the multicenter rule out myocardial infarction using computer assisted tomography II trial[J]. Am Heart J, 2015, 169(4): 572-578. DOI: 10.1016/j.ahj.2014.12.023.

[6] Schnohr P, Jensen JS, Scharling H,etal. Coronary heart disease risk factors ranked by importance for the individual and community. A 21-year follow-up of 12 000 men and women from the Copenhagen City Heart Study[J]. Eur Heart J, 2002, 23(8): 620-626. DOI: 10.1053/euhj.2001.2842.

[7] Bhatt H, Safford M, Glasser S. Coronary heart disease risk factors and outcomes in the twenty-first century: findings from the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) study[J]. Curr Hypertens Rep, 2015, 17(4): 541. DOI: 10.1007/s11906-015-0541-5.

[8] Nery MW, Martelli CM, Silveira EA,etal. Cardiovascular risk assessment: a comparison of the Framingham, PROCAM, and DAD equations in HIV-infected persons[J]. Sci World J, 2013, 2013: 969281. DOI: 10.1155/2013/969281.

[9] Mensah GA, Grant AO, Pepine CJ,etal. ACCF/AHA/CDC conference report on emerging infectious diseases and biological terrorism threats: the clinical and public health implications for the prevention and control of cardiovascular diseases[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(12): 1376-1379. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.01.018.

[10] 國(guó)家十五攻關(guān)冠心病腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù). 國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)研究[J]. 中華心血管病雜志, 2003, 31(12): 893-901.

Comprehensive risk assessment and intervention for stroke patients with coronary heart disease of National Science and Technology 10th 5-year Plan. A study on evaluation of the risk of ischemic cardiovascular diseases in Chinese and the development of sim-plified tools for the evaluation[J]. Chin J Cardiol, 2003, 31(12): 893-901.

[11] van Kempen BJ, Ferket BS, Hofman A,etal. Validation of a model to investigate the effects of modifying cardiovascular disease (CVD) risk factors on the burden of CVD: the Rotterdam Ischemic Heart Disease and Stroke Computer Simulation (RISC) model[J]. BMC Med, 2012, 10:158. DOI: 10.1186/1741-7015-10-158.

[12] Stone GW. Acute coronary syndromes in 2013: optimizing revascularization strategies in patients with ACS[J]. Nat Rev Cardiol, 2014, 11(2): 67-68. DOI: 10.1038/nrcardio.2013.214.

[13] 阮云軍, 邱 健, 雷 剛, 等.老年冠心病患者多種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)的變化[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2013, 12(3): 176-179. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00046.

Ruan YJ, Qiu J, Lei G,etal. Changes of multi-noninvasive indices in elderly patients with coronary artery disease[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2013, 12(3): 176-179. DOI: 10.3724/SP.J.1264.2013.00046.

[14] Kuo KL, Fuh CS. A health examination system integrated with clinical decision support system[J]. J Med Syst, 2010, 34(5): 829-842. DOI: 10.1007/s10916-009-9297-2.

[15] Haring CM, Cools BM, van der Meer JW,etal. Student performance of the general physical examination in internal medicine: an observational study[J]. BMC Med Educ, 2014, 14: 73. DOI: 10.1186/1472-6920-14-73.