繆 明，蘇 梅，張希龍*

(1南京市紅十字醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南京 210001；2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南京 210029)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種非常普遍的睡眠相關(guān)呼吸障礙，基本特點(diǎn)是睡眠期間上呼吸道反復(fù)出現(xiàn)氣流停止(呼吸暫停)或氣流減少(低通氣)。低氧刺激頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器和(或)窒息刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮是OSAHS與高血壓相關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制[1]。然而，針對(duì)伴有OSAHS高血壓患者的最有效血壓控制方案仍不明確。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)被認(rèn)為是伴有OSAHS高血壓患者的最好治療方法，但CPAP對(duì)血壓的控制仍有爭(zhēng)議，單獨(dú)使用CPAP難以有效控制血壓，因此，患者仍需服用降壓藥物，但藥物治療方案的治療效果不同，是否有特定方案對(duì)伴OSAHS高血壓患者有效，目前的研究報(bào)道有限[2]。本研究的目的是確定伴有OSAHS高血壓患者使用CPAP同時(shí)服用降壓藥物和血壓是否得到有效控制的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月至2015年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院睡眠中心就診的伴有OSAHS高血壓患者180例，根據(jù)服用降壓藥物后血壓是否被有效控制，分為控制組和未控制組，控制組患者87例，男性49例，女性38例，年齡(62.5±9.7)歲；未控制組患者93例，男性55例，女性38例，年齡(57.8±10.5)歲。

根據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)結(jié)果確診和判定高血壓是否得到有效控制，整夜多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果診斷OSAHS，通過(guò)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)判定病情，5≤AHI≤15為輕度，1530為重度。血壓是否得到有效控制標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC) 和歐洲高血壓學(xué)會(huì)(European Society of Hypertension，ESH)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓，袖帶為22 cm×12 cm，縛于患者左上臂；血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間24 h，設(shè)定早晨6∶00至夜間22∶00為白晝時(shí)間，夜間22∶00至次日早晨6∶00為夜間時(shí)間；測(cè)量次數(shù)分別為 1次/30 min(白晝)和1次/60 min(夜間)。所有患者平均每天使用CPAP≥4 h，壓力滴定法自動(dòng)調(diào)節(jié)CPAP參數(shù)，使用CPAP的依從性由設(shè)備計(jì)數(shù)器評(píng)估。同時(shí)口服降壓藥物≥6個(gè)月，期間不改變藥物治療方案，直到隨訪結(jié)束。

1.3 隨訪

患者每隔1個(gè)月門(mén)診隨訪，如有特殊情況隨時(shí)隨訪，專業(yè)人員每隔1個(gè)月定期電話聯(lián)系或家訪部分患者，通過(guò)這些方式獲得隨訪數(shù)據(jù)，包括口服降壓藥物、使用CPAP以及血壓控制情況等，每位患者隨訪時(shí)間≥6個(gè)月，截止至2015年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料

控制組與未控制組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、頸圍、腰圍、吸煙習(xí)慣、OSAHS病情、AHI方面無(wú)明顯差異。控制組患者血壓明顯低于未控制組患者，年齡較未控制組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 兩組患者降壓方案情況

所有患者共采用了13種藥物降壓方案，控制組與未控制組患者降壓藥物治療方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 兩組患者使用CPAP前后血壓情況

表3結(jié)果表明，對(duì)所有患者使用CPAP前后測(cè)得的動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，控制組與未控制組患者24 h平均收縮壓和舒張壓、白天收縮壓和舒張壓在使用CPAP前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而夜間收縮壓和舒張壓較使用CPAP前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 影響血壓控制的多因素logistic回歸分析

針對(duì)180例伴OSAHS高血壓患者，以血壓是否控制為因變量，以年齡、性別、BMI、頸圍、腰圍、吸煙習(xí)慣、OSAHS病情、降壓藥物方案為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示以上均不是影響伴OSAHS高血壓患者血壓控制的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P>0.05；表4)。

3 討 論

OSAHS患者高血壓的患病率約50%[4]。盡管有伴OSAHS高血壓患者的大量研究[5]，但只有少部分是研究不同降壓藥物的療效，而且大多是研究單個(gè)藥物的降壓療效。Diogo等[2]發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素AT1受體拮抗劑可阻斷β1腎上腺素受體和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，對(duì)伴OSAHS高血壓患者有幫助。螺內(nèi)酯可阻斷醛固酮水平，對(duì)頑固性高血壓患者[6]、嚴(yán)重OSAHS患者[7]、醛固酮水平經(jīng)常升高患者[8]有效。容量負(fù)荷過(guò)重可使OSAHS病情進(jìn)展[9]，噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)沒(méi)有液體潴留的伴OSAHS高血壓患者治療無(wú)效[8]。鈣通道阻滯劑雖然可有效降低血壓，但可能負(fù)面影響伴OSAHS高血壓患者的睡眠，特別是睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量[10]。本研究患者服用的降壓藥物中血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和利尿劑居多，一共有61例僅服用一種降壓藥，105例服用兩種降壓藥，14例服用三種降壓藥，93例患者未得到有效控制，兩組患者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，伴OSAHS高血壓患者降壓治療方案與血壓控制沒(méi)有相關(guān)性。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

BP: blood pressure; BMI: body mass index; AHI: apnea hypopnea index; OSAHS: obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure

表2 兩組患者降壓方案比較Table 2 Comparison of antihypertensive regimen between two groups [n(%)]

BP: blood pressure; ARB: angiotensin Ⅱ receptor blockers; CCB: calcium channel blockers; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors

已有報(bào)道，伴OSAHS高血壓患者每天晚上使用CPAP時(shí)間應(yīng)≥4 h，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)能降低發(fā)病率[11]。B?rgel等[12]報(bào)道降壓藥不是CPAP治療高血壓效果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，Dernaika等[13]報(bào)道患者使用CPAP同時(shí)服用降壓藥，血壓控制效果并不明顯。Pépin等[14]對(duì)從未接受任何治療的伴OSAHS高血壓患者進(jìn)行了研究，評(píng)估CPAP和纈沙坦的降壓效果。他們推測(cè)，對(duì)于服用特定降壓藥仍未控制血壓的患者，同時(shí)使用CPAP可能效果會(huì)疊加，可有效降低平均24 h血壓，療效是單獨(dú)使用CPAP的4倍。本研究結(jié)果表明使用CPAP后雖然對(duì)伴OSAHS高血壓患者24 h平均收縮壓和舒張壓、白天收縮壓和舒張壓沒(méi)有明顯降壓效果，但對(duì)患者夜間收縮壓和舒張壓作用明顯，提示CPAP對(duì)夜間血壓的作用更明顯，特別是夜間收縮壓。

表3 CPAP前后血壓比較Table 3 Comparison of blood pressure before and after CPAP [mmHg，M(Q1，Q3)]

CPAP: continuous positive airway pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. Compared with before CPAP,**P<0.01

表4 影響血壓控制的多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors for blood pressure control

BMI: body mass index; OSAHS: obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

本研究結(jié)果提示，在伴OSAHS的高血壓病患者中，降壓治療方案與血壓控制無(wú)相關(guān)性，CPAP治療無(wú)論在降壓藥有效組還是在降壓藥無(wú)效組均可使夜間血壓進(jìn)一步降低。同時(shí)本研究也存在一定的局限性，首先評(píng)估降壓藥療效時(shí)我們無(wú)法確定是否存在影響高血壓嚴(yán)重程度的其他因素；其次樣本數(shù)量小，并且患者在單一中心進(jìn)行治療，還有待進(jìn)一步開(kāi)展多中心大樣本研究加以驗(yàn)證。

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