楊春華，徐雯霞，龔 燕，龐小芬

(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院老年科，上海 200025)

隨著人口老齡化，老年醫(yī)學(xué)受到廣泛關(guān)注。老年多器官衰竭(multiple organ failure in the elderly，MOFE)是指老年人(≥60歲)在器官老化、功能低下和患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)、在短時間內(nèi)序貫或同時發(fā)生≥2個器官衰竭，是嚴重威脅老年患者群體的一個重要的臨床綜合征[1]。其發(fā)病機理和表現(xiàn)與中青年人的多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)有不同之處。老年人由于多系統(tǒng)慢性疾病與多器官衰竭并存，其病情表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險，死亡率高，預(yù)后不良[2]。本研究通過分析上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院MOFE患者的臨床資料，篩選MOFE發(fā)病的危險因素，以期為進一步防治MOFE提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2013年1月至2016年2月期間我院老年科、重癥監(jiān)護病房、 心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及消化內(nèi)科收治住院的老年患者656例，其中男性421例，女性235例，年齡61～94(81.5±8.8)歲。依據(jù)是否發(fā)生MOFE分為兩組：MOFE組(n=280)和非MOFE組(n=376)。排除標(biāo)準：入院后24 h內(nèi)死亡。

MOFE的主要臨床表現(xiàn)如下。(1)呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，發(fā)紺，嚴重低氧血癥，氧分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaO2)<6 kPa，需機械通氣。(2)心血管：有左心或右心衰竭癥狀、體征。(3)腎臟：無論尿量多少，血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)>17.90 mmol/L，血肌酐(creatinine，Cr)>256.00 μmol/L。(4)胃腸：腹部脹氣，有應(yīng)激性潰瘍出血。(5)肝臟：血清膽紅素>51.3 μmol/L，肝酶達正常值2倍以上，肝性腦病。(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、昏迷或腦血管疾病患者昏迷的Glasgow評分減少。(7)血液：出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、血小板(platelet，PLT)<50×109/L、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)>15 s、纖維蛋白(fibrin，F(xiàn)b)<1.5 g/L等。

1.2 方法

采用病例對照研究方法。使用統(tǒng)一的調(diào)查表，由醫(yī)師詢問病史，并進行全面體檢后填寫，包括性別、年齡、原患疾病種類、常見誘因、臨床癥狀、實驗室檢查等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

MOFE組中男性191例，年齡(82.13±8.54)歲，女性89例，年齡(80.27±3.73)歲；非MOFE組中男性230例，年齡(81.53±6.05)歲；女性146例，年齡(78.37±5.62)歲。兩組患者在年齡和性別間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 MOFE患者發(fā)病前慢性基礎(chǔ)疾病情況

對280例MOFE患者既往病史的詢問中發(fā)現(xiàn)，MOFE發(fā)病前患者一般均存在≥2種慢性疾?。淮嬖?～6種慢性疾病者約占發(fā)病人數(shù)的75.4%；最多存在11種基礎(chǔ)疾病，占0.63%。

2.3 兩組患者慢性基礎(chǔ)疾病患病率比較

與非MOFE組相比，MOFE組患者患有肺心病、慢性呼吸衰竭、慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、動脈硬化性腎病、糖尿病、糖尿病腎病和惡性腫瘤的情況顯著增多，而患有短暫性腦缺血發(fā)作的情況顯著減少，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.4 多因素分析

以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生MOFE為因變量，采用二分類逐步法進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、腦血管疾病、腎功能不全和糖尿病是影響MOFE發(fā)病的獨立危險因素(表2)。

3 討 論

隨著人們對老年保健和老年慢性疾病防治認識的加深，MOFE的防治已成為老年醫(yī)學(xué)和危重病急救醫(yī)學(xué)的一個重要研究課題[3,4]。目前尚缺乏對MOFE特別有效的治療措施。因此分析MOFE發(fā)病的危險因素，有針對性地實施預(yù)防措施，有利于降低MOFE的發(fā)病率。MOFE發(fā)生的一個重要特征是相關(guān)器官序貫發(fā)生功能不全，對可能的首發(fā)衰竭器官的確認和對導(dǎo)致心力衰竭誘因的預(yù)防是MOFE防治的關(guān)鍵[5]，具體包括：(1)積極防治呼吸衰竭、腎功能衰竭，控制心力衰竭、消化系統(tǒng)衰竭及代謝系統(tǒng)衰竭[6]；(2)嚴格無菌操作，對休克、外傷、各類介入或手術(shù)、重癥感染等重?；颊撸霸缛コ≡?，防治感染發(fā)展，合理應(yīng)用抗生素，提高主動及被動免疫能力[7]；(3)MOFE會迅速引起營養(yǎng)及代謝障礙，必須注意熱量及蛋白質(zhì)的補充，適當(dāng)給予患者輸血、靜脈輸入及腸道營養(yǎng)，補充脂肪乳劑、白蛋白及復(fù)合氨基酸等[8]。

MOFE的發(fā)生與慢性疾病分布有關(guān)。本研究logistic多因素回歸分析顯示，慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、腦血管疾病、腎功能不全和糖尿病是MOFE發(fā)生的獨立危險因素。因此，對于存在這些危險因素的老年患者，平時需注意加強對相關(guān)慢性疾病的治療，注意對器官功能的正確評估和及時保護，理想的治療措施仍是預(yù)防[9]。本研究的基礎(chǔ)疾病中，以心和肺疾病最多，說明心、肺疾病是老年人發(fā)生MOFE的重要病理基礎(chǔ)。這與Nierman[10]等研究顯示的老年人器官衰竭以呼吸衰竭和心力衰竭最為常見的報道相一致。老年人各器官功能隨著年齡的增長而衰退，部分器官又患有慢性疾病，各臟器儲備功能和代償能力均顯著降低。此時， 一些并不嚴重的致病因素也可引起個別器官功能不全，并相繼引起其他器官出現(xiàn)功能不全乃至衰竭。

表1 兩組患者慢性基礎(chǔ)疾病患病率比較Table 1 Comparison of prevalence of chronic underlying diseases between two groups [n(%)]

*indicates systemic disease. MOFE: multiple organ failure in the elderly

表2 MOFE的logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for MOFE

*indicates systemic disease. MOFE: multiple organ faliure in the elderly

本研究還顯示MOFE組患者慢性腎病的發(fā)病率顯著高于非MOFE組。有報道表明[11]，發(fā)生MOFE的老年患者，尤其是合并腎臟疾病者，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，病死率高，預(yù)后極差。另有研究顯示[12,13]，嚴重酸血癥可以對患者的組織代謝和重要器官功能產(chǎn)生重大影響，如pH值下降可引起交感神經(jīng)興奮，加速心率，促進腦血管擴張充血和毛細血管通透性增加，從而引起腦水腫及重要臟器器官灌注不足，最終導(dǎo)致MOF。但本研究結(jié)果顯示，高尿酸血癥對MOFE的發(fā)生影響不大，與上述結(jié)論不同。

綜上所述，患有慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭、腦血管疾病、腎功能不全和糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病者是MOFE的高危人群。MOFE的防治強調(diào)以預(yù)防為主，因此，前瞻性評價各臟器功能、積極治療慢性基礎(chǔ)疾病、保護和改善各臟器功能、盡早實施代謝營養(yǎng)支持以及避免使用對肝腎有毒性的藥物，均是預(yù)防MOFE發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

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