郭 瓊，張建起，石 蕊

(武警后勤學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300162)

輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)是一種介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)[1]，部分MCI人群將發(fā)展成阿爾茲海默病(Alzheimer’s disease，AD)，給家庭和社會帶來沉重負擔。高血壓和糖尿病(diabetes mellitus，DM)是老齡人口的常見多發(fā)病，兩者均是認知功能減退的危險因素。目前國內(nèi)外研究大多關(guān)注高血壓或DM對老年人認知功能減退的影響，而對同時合并此兩種疾病對老年人認知功能的影響相關(guān)報道較少。本研究旨在討論高血壓合并DM與老年人認知功能減退的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月至2016年6月期間在武警后勤學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科診治的60～80歲患者129例。入選標準：(1)原發(fā)性高血壓和(或)2型DM；(2)頭部核磁共振檢查無明確腦梗死及廣泛腦白質(zhì)脫髓鞘；(3)配合認知功能評估；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)存在可導致認知功能障礙的其他腦部疾病(如顱內(nèi)占位、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病、多發(fā)性硬化、額顳葉癡呆等)及全身疾??；(3)嚴重顱內(nèi)外血管狹窄(狹窄率>50%)；(4)腦卒中病史；(5)合并嚴重全身疾病(如心功能不全、腎功能不全、呼吸衰竭等)；(6)嚴重聽力、視力障礙或肢體殘疾。根據(jù)合并高血壓和DM情況分為3組：單純高血壓組(n=59)、單純DM組(n=30)和高血壓+DM組(n=40)。

1.2 方法

收集患者資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、受教育年限、獨居情況、吸煙史、飲酒史、癡呆家族史、高血壓病家族史、糖尿病家族史和腦卒中家族史；計算體質(zhì)量指數(shù)；測量收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)及血脂水平。

對所有入組者行簡易精神狀況檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評估。認知功能減退標準：MMSE得分文盲≤19分、小學文化程度≤22分、初中及以上程度≤26分；或MoCA得分<26 分(受教育年限<12年者加1分)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

與單純DM組相比，單純高血壓組和高血壓+DM組患者的SBP、DBP、高血壓病程和有高血壓家族史者顯著增加；與單純高血壓組相比，單純DM組和高血壓+DM組患者的FPG、HbA1c、糖尿病病程和有糖尿病家族史者顯著增加(P<0.05；表1)。

2.2 各組認知功能比較

與單純高血壓組和單純DM組相比，高血壓+DM組患者的MMSE和MoCA評分顯著降低，且MCI發(fā)生率顯著增高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

2.3 MCI組與非MCI組患者資料比較

依據(jù)MoCA評分結(jié)果將所有患者分為兩組：MCI組(n=48)與非MCI組(n=81)。兩組患者的年齡、受教育年限、獨居情況、SBP、HbA1c、高血壓病史、糖尿病病史和癡呆家族史間的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

表1 各組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among groups

DM: diabetes mellitus; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; FPG: fasting plasma glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol. Compared with hypertension group,*P<0.05,**P<0.01; compared with DM group,△P<0.05

2.4 多因素分析

以是否存在MCI為因變量，以年齡、受教育年限、SBP、HbA1c、高血壓病程、糖尿病病程、獨居情況和癡呆家族史為自變量，采用向前逐步法進行非條件 logistic回歸，回歸方程為：Y=-17.714+0.144X1-0.190X2+1.076X3+1.103X4+1.245X5+1.090X6(X1為年齡，X2為受教育年限，X3為HbA1c，X4為高血壓病程，X5為獨居情況，X6為癡呆家族史)。結(jié)果顯示：年齡、HbA1c、高血壓病程、獨居、癡呆家族史是認知功能減退的危險因素(P<0.05)，受教育年限是認知功能減退的保護因素(P<0.05；表4)。

表2 各組患者認知功能比較Table 2 Comparison of cognitive function among groups

DM: diabetes mellitus; MMSE: mini-mental state examination; MoCA: Montreal cognitive assessment; MCI: mild cognitive impairment. Compared with hypertension group,*P<0.05; compared with DM group,#P<0.05

表3 MIC組與非MIC組患者一般資料比較Table 3 Comparison of baseline data between MCI group and non-MCI group

MCI: mild cognitive impairment group; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; FPG: fasting plasma glucose; HbA1c: glycosylated hemoglobin; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol

表4 MCI的logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis for MCI

HbA1c: glycosylated hemoglobin

3 討 論

認知功能是大腦皮層高級神經(jīng)活動的重要內(nèi)容，是個體在覺醒狀態(tài)下認識和理解事物的心理過程，是與外界溝通的必要能力[1]。MCI是指患者出現(xiàn)輕度記憶或認知障礙，但不足以診斷為癡呆的臨床現(xiàn)象，是介于正常衰老與癡呆之間的過渡狀態(tài)。MCI患者每年將有5%～25%進展成AD，給家庭和社會帶來沉重負擔。如能通過篩查鑒別MCI人群，在早期采取干預措施，延緩其發(fā)生發(fā)展，無論從經(jīng)濟學或是社會學角度都將有重大意義。 因MCI表現(xiàn)無特殊性，診斷多借助于各種神經(jīng)心理量表，常用的量表包括MMSE、MoCA等。MMSE漢化程度高、可操作性及接受程度好，但反映功能進展方面遜色于MoCA。而MoCA與理論依據(jù)和臨床研究的相關(guān)性好，但耗時長、測試項目難度高、臨床可操作性較差。在本研究操作過程中，MoCA較MMSE更為敏感，篩選出MCI人數(shù)較MMSE多，但操作難度相對較大，MMSE則耗時短，更適合門診隨訪患者的快速評測。

目前已知的認知功能障礙危險因素包括人口學因素(年齡、性別、家族史等)、遺傳學因素(載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉樣肽前體等)、生活方式(吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等)、個人史(教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等)及血管性疾病(高血壓、糖尿病等)[2]。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)[3]，高血壓引起認知功能損害主要表現(xiàn)為注意力、記憶、定向力、執(zhí)行功能及交流障礙等；DM患者則主要表現(xiàn)為空間執(zhí)行功能、學習、記憶能力受損。 在本研究中，MCI組較非MCI組的年齡更大、受教育年限更短、獨居人數(shù)更多，并有更高的SBP、HbA1c、癡呆家族史及更長的高血壓、糖尿病病程，進一步對MCI進行回歸分析后，發(fā)現(xiàn)年齡、HbA1c、高血壓病程、獨居、癡呆家族史是認知功能減退的危險因素，受教育年限是認知功能減退的保護因素，這與國內(nèi)外報道一致。

高血壓導致認知功能減退的機制包括以下幾種假設(shè)。(1)動脈粥樣硬化。多用脈壓和脈搏波傳導速度進行評估，有研究報道以上指標增高與語言學習、非語言性記憶、工作記憶及認知測評得分降低有關(guān)，這是對此理論的佐證之一[4]。(2)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡使得血壓正常晝夜節(jié)律減弱或消失。夜間血壓非生理性下降引起壓力負荷對腦血管造成損害，促使腦小血管病變或增加腦大血管事件發(fā)生率，影響認知功能[5-9]。(3)高血壓患者腦血流量下降，導致組織缺血缺氧。而腦組織中神經(jīng)元能量儲備極少，對缺血缺氧敏感，造成認知功能減退[10,11]。(4)長期高血壓可導致腦白質(zhì)小動脈結(jié)構(gòu)改變，損害腦白質(zhì)，破壞皮質(zhì)和皮質(zhì)下聯(lián)系結(jié)構(gòu)，導致大腦各功能區(qū)聯(lián)系中斷，認知功能信息傳遞受影響[12,13]。

DM造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的機制包括以下幾種假設(shè)。(1)長期神經(jīng)元細胞內(nèi)的葡萄糖濃度升高，引起糖基化產(chǎn)物堆積，蛋白質(zhì)交聯(lián)，促進腦動脈血管壁硬化并抑制抗氧化物合成，引起血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，進而導致神經(jīng)元細胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)異常。(2)葡萄糖濃度升高使得山梨醇旁路途徑增加，其代謝產(chǎn)物增多會增加神經(jīng)元細胞的滲透性，導致氧自由基增多，對神經(jīng)元細胞產(chǎn)生損害。(3)通過增強蛋白激酶途徑使葡萄糖濃度升高，使神經(jīng)元細胞外基質(zhì)的組蛋白基因發(fā)生改變，從基因水平對神經(jīng)元細胞功能產(chǎn)生影響[14]。(4)DM個體胰島素敏感性下降，腦內(nèi)胰島素受體功能紊亂影響葡萄糖代謝。同時，胰島素是神經(jīng)細胞的一種營養(yǎng)因子，長期嚴重不足會導致神經(jīng)元退行性變[15,16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與單純高血壓組和單純DM組相比，高血壓+DM組患者的MCI發(fā)病率更高、減退程度更為明顯。其可能機制在于：高血壓和DM均對腦血管有一定損害，兩者在加重血管動脈粥樣硬化、損傷血管內(nèi)皮細胞、促進血管重塑方面具有協(xié)同作用；腦組織缺血缺氧與腦內(nèi)糖代謝紊亂形成惡性循環(huán)，也可能使認知功能減退進一步加重。

本研究提示與單純高血壓和單純DM患者相比，高血壓合并DM會加重認知功能減退，提示臨床應對此類患者進行早期干預，延緩MCI的發(fā)生發(fā)展。本研究存在一定局限：樣本量較小，可能出現(xiàn)統(tǒng)計學效果偏差；對機制的探討尚處于理論階段；長期隨訪尚未完善，不足以全面反映病程進展。在以后研究中有待于進一步完善。

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