張韻華， 劉利民， 周 盛， 陸 清， 聞捷先

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

·短篇論著·

經(jīng)直腸超聲與CT對輸尿管下段病變的診斷價值

張韻華， 劉利民*， 周 盛， 陸 清， 聞捷先

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

目的： 探討經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography, TRUS)及CT對輸尿管下段病變的診斷價值。方法： 分析83例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的輸尿管下段病變患者病例資料，所有患者均行TRUS檢查，68例患者接受CT檢查。結(jié)果： 輸尿管結(jié)石34例，TRUS、CT的結(jié)石檢出率分別為97.06%(33/34)、95.83%(23/24)；輸尿管良性狹窄10例，TRUS及CT的診斷符合率分別為80.00%(8/10)及66.67%(4/6)；輸尿管癌25例，TRUS及CT的診斷符合率分別為92.00%(23/25)及79.17%(19/24)；輸尿管周圍病變致輸尿管狹窄或侵犯14例，TRUS及CT的定位診斷符合率分別為92.86%(13/14)及64.29%(9/14)，P=0.065；TRUS及CT定性診斷符合率分別為85.71%(12/14)及71.43%(10/14)。3例患者TRUS診斷不正確，但CT診斷正確；10例患者CT診斷不正確，但TRUS診斷正確。結(jié)論： TRUS及CT對輸尿管下段病變均有較高的診斷價值，診斷效果相當(dāng)，二者各有優(yōu)勢，可相互補(bǔ)充。

輸尿管；經(jīng)直腸超聲；CT

輸尿管下段病變的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、X線片及靜脈腎盂造影等[1-4]。經(jīng)腹部超聲檢查由于受腸氣干擾，輸尿管下段病變檢出率較低，而經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)檢查受腸氣影響較小，探頭分辨率高，離輸尿管近，可明顯改善輸尿管下段的顯示效果[5-6]。CT可顯示輸尿管及其周圍病變，是輸尿管的重要檢查方法。目前尚未見TRUS與CT對輸尿管下段病變的對比研究。本研究分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2010年1月至2016年3月收治的83例輸尿管下段病變TRUS及CT的影像學(xué)資料，探討TRUS對輸尿管下段病變的檢查價值，并將其檢查結(jié)果與CT對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2010年1月至2016年3月經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)的輸尿管下段病變患者83例，女性42例，男性41例，年齡30～86歲，平均(59.0±14.0)歲。83例患者中輸尿管結(jié)石34例，均手術(shù)取石；輸尿管良性狹窄10例，均手術(shù)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，4例行狹窄段切除，病理見增生纖維組織及炎癥，6例活檢提示炎癥或結(jié)核；輸尿管癌25例，均手術(shù)切除病灶，病理提示輸尿管癌；輸尿管周圍病變致輸尿管狹窄或侵犯14例，13例行病灶切除及病理檢查，1例宮頸癌患者行活檢證實(shí)。所有患者均行TRUS檢查，68例患者行CT檢查。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Hitachi EUB8500彩色超聲診斷儀，使用C715腹部探頭(頻率1～5 MHz)和V53W腔內(nèi)探頭(頻率4～8 MHz)?；颊哌m度充盈膀胱，取仰臥位或側(cè)臥位，首先行經(jīng)腹超聲檢查，觀察雙腎、輸尿管及膀胱，隨后再行TRUS檢查輸尿管下段。TRUS檢查時，患者取左側(cè)臥位，雙腿彎曲，暴露臀部，探頭用避孕套覆蓋，緩慢送入直腸內(nèi)。輸尿管下段呈L形，首先顯示輸尿管壁內(nèi)段及盆段臟部：探頭稍向外偏轉(zhuǎn)，呈外八字形，探頭盡量貼近輸尿管，由淺入深獲取輸尿管壁內(nèi)段及盆段臟部的完整縱切面聲像圖。隨后顯示輸尿管盆段壁部：探頭到達(dá)盆段臟部起始處水平后，探頭向內(nèi)偏轉(zhuǎn)，以輸尿管盆段臟部起始處為起點(diǎn)，多切面追蹤顯示輸尿管盆段壁部；上下位置上，以臟部起始處橫截面為參照，稍上及稍下尋找輸尿管；左右位置上，以輸尿管臟部起始處及髂血管為參照，在二者之間尋找輸尿管；探頭適度向內(nèi)貼近壁部，以獲得較清晰的圖像。觀察輸尿管內(nèi)及其周圍病變情況，并用彩色多普勒觀察病灶的血流情況。

68例患者行CT檢查，其中40例行泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)CT尿路造影檢查(CTU)，16例行腹盆腔平掃及增強(qiáng)CT檢查，10例行全尿路平掃+冠狀位重建CT檢查，2例行腹盆腔平掃CT檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 輸尿管結(jié)石 TRUS顯示輸尿管內(nèi)見強(qiáng)回聲(圖1A)，CT顯示輸尿管內(nèi)見致密影(圖1B)。TRUS結(jié)石檢出率為97.06%(33/34)，CT結(jié)石檢出率95.83%(23/24)，超聲與CT的結(jié)石檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.801)。超聲漏診1例輸尿管盆段壁部結(jié)石，CT診斷正確；CT漏診1例輸尿管盆段臟部小結(jié)石，超聲診斷正確。

圖1 輸尿管盆段臟部結(jié)石

2.2 輸尿管良性狹窄 6例TRUS檢查顯示輸尿管狹窄處局部管壁輕度增厚，未見明顯彩色血流信號(圖2A)，2例結(jié)核表現(xiàn)為輸尿管管壁較長范圍均勻明顯增厚，未見明顯彩色血流信號(圖3)。CT顯示輸尿管局部管壁增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，上方輸尿管擴(kuò)張(圖2B)。TRUS檢查8例診斷正確(80.00%)，2例漏診(20.00%)，漏診病灶均位于輸尿管盆段壁部。6例患者行CT檢查，4例診斷正確(66.67%)，2例誤診為惡性腫瘤(33.33%)。2例超聲漏診病例中1例行CT檢查，診斷正確。2例CT誤診病例超聲均診斷正確。

圖2 輸尿管盆段良性狹窄

A:TRUS見輸尿管狹窄處管壁稍增厚伴上方輸尿管擴(kuò)張(箭頭)；B:CT見輸尿管狹窄處管壁稍增厚伴上方輸尿管擴(kuò)張

圖3 輸尿管結(jié)核TRUS影像

TRUS示輸尿管管壁均勻增厚,呈低回聲，CDFI未見血流信號

2.3 輸尿管癌 TRUS顯示輸尿管內(nèi)低回聲團(tuán)塊，瘤內(nèi)見彩色血流信號(圖4A)；CT顯示管壁增厚或輸尿管內(nèi)見團(tuán)狀軟組織影，增強(qiáng)后病灶有強(qiáng)化(圖4B)。TRUS檢查23例診斷為惡性腫瘤(92.00%)，1例提示管壁增厚(4.00%)，1例(病灶2 mm)漏診(4.00%)。24例患者行CT檢查，19例診斷惡性腫瘤(79.17%)，1例誤診為炎癥(4.17%)，2例提示輸尿管管壁增厚(8.33%)，2例(1例2 mm，1例位于輸尿管末端)漏診(8.33%)。超聲與CT對輸尿管癌的診斷符合率(P=0.255)及漏診率(P=0.527)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT漏診、誤診及診斷不確定的5例患者中，3例超聲診斷正確，另2例超聲診斷不確定或漏診。

圖4 輸尿管盆段壁部尿路上皮癌

A:TRUS示輸尿管內(nèi)見低回聲團(tuán)塊，CDFI瘤內(nèi)見血流信號，藍(lán)色區(qū)為髂血管；B:CTU靜脈期輸尿管內(nèi)見團(tuán)狀軟組織影伴增強(qiáng)

2.4 輸尿管周圍病變致輸尿管狹窄或侵犯 其中膀胱癌伴輸尿管侵犯5例，子宮內(nèi)膜異位2例，宮頸癌2例，精囊腺及周圍炎癥、精囊腺淋巴瘤、顆粒細(xì)胞瘤、小細(xì)胞癌及直腸癌復(fù)發(fā)各1例。TRUS見盆腔腫塊及輸尿管狹窄，腫塊與輸尿管交界處近段或遠(yuǎn)段輸尿管管壁光滑，腔內(nèi)未見明顯腫塊回聲(圖5A)。CT顯示病灶上方輸尿管擴(kuò)張，輸尿管局部增厚，輸尿管內(nèi)部或周圍軟組織影，增強(qiáng)后病灶有強(qiáng)化(圖5B)。TRUS檢查13例診斷為輸尿管周圍病變(92.86%)，1例誤診為輸尿管腫瘤(7.14%)；TRUS定性診斷12例正確(85.71%)，2例不確定(14.29%)。CT檢查9例診斷為輸尿管周圍病變(64.29%)，5例誤診為輸尿管腫瘤(35.71%)；CT定性診斷10例正確(71.43%)，2例錯誤(14.29%)，2例不確定(14.29%)。超聲與CT對輸尿管周圍病變的定位診斷(P=0.065)及定性診斷(P=0.357)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。7例超聲或CT定位或定性診斷錯誤或不確定病例中，僅2例CT及超聲均定性診斷錯誤或不確定。

圖5 宮頸癌伴輸尿管壓迫

A:TRUS示輸尿管周圍見低回聲團(tuán)塊(大箭頭)，上方輸尿管擴(kuò)張，管壁光滑，管腔內(nèi)未見明顯實(shí)質(zhì)回聲(小箭頭)；B:CTU示上方輸尿管擴(kuò)張(小箭頭)，周圍見軟組織影(大箭頭)

TRUS與CT對輸尿管下段病變診斷符合率對比見表1。

表1 TRUS與CT對輸尿管下段病變診斷符合率 %

3 討 論

輸尿管下段病變的影像學(xué)檢查包括超聲、CT、X線片及靜脈腎盂造影等[1-4]。CT可顯示輸尿管及其周圍病變，是輸尿管的重要檢查方法。經(jīng)腹部超聲檢查由于受腸氣干擾，輸尿管下段病變檢出率較低，而TRUS檢查受腸氣影響較小，探頭分辨率高，離輸尿管近，可明顯改善輸尿管下段的顯示。

輸尿管分腹段、盆段及壁內(nèi)段。輸尿管腹段指輸尿管腎盂連接處至髂血管水平；盆段為輸尿管跨越髂血管處至穿膀胱壁處，呈L型，由坐骨棘平面分為兩部分，上部沿盆腔側(cè)壁向下后外方走行，稱為壁部，下部轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，經(jīng)盆底上方的結(jié)締組織直達(dá)膀胱底，稱為臟部；壁內(nèi)段為輸尿管斜穿膀胱壁部分。本研究所指輸尿管下段為盆段及壁內(nèi)段。

TRUS檢查輸尿管下段時，輸尿管盆段臟部及輸尿管壁內(nèi)段與直腸間無腸道氣體干擾，二者距離較近，輸尿管走行與探頭聲束平面較垂直，故TRUS可較清晰顯示輸尿管盆段臟部及輸尿管壁內(nèi)段結(jié)構(gòu)。輸尿管盆段壁部離直腸較遠(yuǎn)，之間可能有氣體干擾，輸尿管走行與超聲聲束平面較平行，故輸尿管盆段壁部TRUS顯示常欠清晰。TRUS輸尿管盆段壁部的檢查要點(diǎn)包括：(1)TRUS可清晰顯示輸尿管臟部起始處，故可以此為起點(diǎn)，追蹤顯示相鄰的輸尿管盆段壁部；(2)掌握輸尿管盆段壁部的相對位置，在上下位上，輸尿管盆段壁部位于臟部起始處橫截面稍上及稍下范圍內(nèi)，檢查時不宜過度向上；在左右位上，輸尿管盆段壁部位于輸尿管臟部起始處及髂血管之間，而TRUS可清晰顯示這兩個解剖結(jié)構(gòu)；(3)探頭適度向內(nèi)貼近壁部可改善超聲圖像。

本組資料中TRUS檢查輸尿管病變漏診4例，包括結(jié)石1例，良性狹窄2例，輸尿管癌1例，其中3例位于輸尿管盆段壁部，另1例惡性腫瘤較小(2 mm)。CT漏診輸尿管病變3例，包括1例結(jié)石，2例輸尿管癌，其中1例輸尿管癌位于輸尿管末端，另2例病灶較小。超聲由于對輸尿管盆段壁部顯示欠清晰，當(dāng)病變較小，輸尿管不擴(kuò)張，患者肥胖、有氣體干擾時，盆段壁部病灶易漏診。CT對輸尿管盆段壁部顯示較好，漏診多由于病變較小。二者漏診的主要原因不同，聯(lián)合應(yīng)用有助于減少漏診。

輸尿管良性狹窄超聲多表現(xiàn)為管壁輕度增厚但光滑，輸尿管逐漸變細(xì)，彩色超聲顯示病灶無血流或點(diǎn)狀血流，不易測及血流頻譜[7-8]，而結(jié)核超聲則表現(xiàn)為較長范圍輸尿管管壁均勻增厚，增厚稍明顯，血流不豐富[7]。輸尿管良性狹窄在CT上表現(xiàn)為管壁增厚，增強(qiáng)后有強(qiáng)化或管壁增厚不明顯，部分病灶CT定性診斷困難[1]。本組資料中，TRUS檢出的病灶均診斷為良性狹窄，但33.33%的病灶(2/6)由于增強(qiáng)后有強(qiáng)化，CT誤診為輸尿管癌。TRUS病灶漏診率為20.00%，CT無漏診。由于輸尿管良性狹窄病例較少，TRUS與CT檢查的差異有待進(jìn)一步研究。

輸尿管癌在超聲上呈腫塊樣，彩色超聲可見少量至豐富的血流信號，可測及動脈頻譜。而CT表現(xiàn)為腫塊影或充盈缺損，造影后病灶強(qiáng)化[1,7-9]。TRUS及CT的定性診斷符合率均較高，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

輸尿管周圍病變可引起輸尿管狹窄，可誤診為輸尿管病變。本組資料中，TRUS與CT對輸尿管周圍病變的定位診斷誤診率分別為7.14%與35.71%，TRUS的定位誤診率明顯較CT低，可能由于TRUS探頭的頻率較高，圖像分辨力好，且與病灶距離近，超聲能清晰顯示腫瘤與輸尿管交界處輸尿管受壓狹窄，遠(yuǎn)段或近段輸尿管管壁完整，管腔內(nèi)未見明顯腫塊回聲，易與輸尿管病變伴周圍侵犯相鑒別。但P=0.065，可能與本組資料中輸尿管周圍病變的病例數(shù)較少有關(guān)。7例超聲或CT定位或定性診斷錯誤或不確定病例中，僅2例CT及超聲均定性診斷錯誤或不確定，二者有互補(bǔ)作用。

TRUS檢查盆腔輸尿管顯示范圍廣，病灶顯示清晰，血流敏感，與經(jīng)腹部超聲檢查相比有明顯的優(yōu)越性，尤其是小病灶及輸尿管盆段壁部病灶[6,8]。經(jīng)腹部超聲顯示輸尿管梗阻部位在盆腔，但輸尿管病灶未顯示或病灶顯示欠清晰，定性或定位診斷困難時，可進(jìn)一步行TRUS檢查。TRUS檢查方法簡單，不需特殊準(zhǔn)備。如有肛門狹窄、肛裂或肛周膿腫等則不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

TRUS及CT對輸尿管下段病變均有較高的診斷價值，診斷效果相當(dāng)，對輸尿管下段病變的診斷有互補(bǔ)作用，聯(lián)合應(yīng)用可為診斷提供更豐富的信息。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Comparative study of transrectal ultrasonography and CT in the diagnosis of distal ureteral diseases

ZHANG Yun-hua, LIU Li-min*, ZHOU Sheng, LU Qing, WEN Jie-xian

Department of Ultrasound, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the value of transrectal ultrasonography (TRUS) and CT in the diagnosis of distal ureteral diseases.Methods： The data of 83 cases of distal ureteral diseases proved by pathology or surgery were analyzed.All patients were examined by TRUS and 68 by CT.Results： For distal ureteral calculi (34 cases), the detection rates by TRUS and CT were 97.06% (33/34) and 95.83% (23/24) respectively (P=0.801).For benign distal ureteral stricture (n=10), the diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 80.00% (8/10) and 66.67% (4/6), respectively.For ureteral cancer (25 cases), the diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 92.00% (23/25) and 79.17% (19/24), respectively (P=0.255).For ureteral stricture or infiltration caused by periureteral lesions (14 cases), the localization diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 92.86% (13/14) and 64.29% (9/14), respectively (P=0.065), and the qualitative diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 85.71% (12/14) and 71.43% (10/14), respectively (P=0.357).In 3 cases，the diagnosis of TRUS was inaccurate but that of CT was accurate.In 10 cases, the diagnosis of CT was inaccurate but that of TRUS was accurate.Conclusions： TRUS and CT show similar high value in the diagnosis of distal ureteral diseases.Both have their own advantages and can complement each other.

ureter; transrectal ultrasonography; CT

2016-09-11 [接受日期] 2017-01-10

張韻華，碩士，主治醫(yī)師.E-mail: zhang.yunhua@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2474, E-mail: liu.limin@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160873

R 445

A