周 健，楊嵐清，李嘉偉，高 淳

·衛(wèi)生經(jīng)濟學評價·

急診開腹膽囊切除術(shù)與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的成本-效益分析

周 健1，楊嵐清2，李嘉偉2，高 淳2

目的 分析急診開腹膽囊切除術(shù)(OC)與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性膽囊炎的臨床效果和疾病負擔成本。方法 選取2015年1—9月在上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院就診并住院的急性膽囊炎患者42例，其中行急診LC者31例(LC組)、行急診OC者11例(OC組)。比較兩組患者一般資料、臨床效果及疾病負擔成本。結(jié)果 兩組患者性別和月收入比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LC組患者年齡小于OC組，文化程度高于OC組(P<0.05)。兩組患者發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LC組患者術(shù)后下床時間、排氣時間、進食時間、住院時間及總住院時間均短于OC組(P<0.05)。兩組患者總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LC組患者自負費用和西藥費用少于OC組(P<0.05)。LC組患者出院后誤工費用、總誤工費用、家屬照護費用及雇傭護工費用少于OC組(P<0.05)。LC組退休患者和非退休患者疾病總負擔費用和個人承擔費用均少于OC組(P<0.05)。結(jié)論 急診LC治療符合LC指征的急性膽囊炎患者的臨床效果和疾病負擔成本均優(yōu)于急診OC。

膽囊炎，急性；急診處理；膽囊切除術(shù),腹腔鏡；費用效益分析

急性膽囊炎是臨床常見的外科疾病，其是由膽囊管阻塞和細菌侵襲導致的膽囊炎癥，典型的臨床表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴明顯觸痛和腹肌強直，需急診處理。目前，急性膽囊炎主要采用外科手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式包括開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。目前，有關(guān)OC和LC治療急性膽囊炎臨床效果的研究報道較多[1-4]，但以患者為中心，量化核算符合LC指征時行不同手術(shù)治療患者病程體驗(如患者生理感受)和整體花費(如住院花費、治療期間誤工時間)的相關(guān)研究報道較少，如能做到全面量化分析OC和LC治療急性膽囊炎的臨床效果將有助于急診醫(yī)生在較短時間內(nèi)協(xié)助急性膽囊炎患者選擇合適的手術(shù)方案。本研究的數(shù)據(jù)來源于上海市長寧區(qū)已開展急性膽囊炎急診手術(shù)的兩家區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)，旨在分析急診OC與急診LC治療急性膽囊炎的臨床效果及疾病負擔成本，為醫(yī)患溝通手術(shù)方案、快速做出科學決策提供客觀參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—9月在上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院和上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院就診并住院治療的急性膽囊炎患者42例，其中行急診LC者31例(LC組)、行急診OC者11例(OC組)。

1.2 LC手術(shù)指征[5-7](1)因急性膽囊炎前往急診外科就診；(2)入院查體體溫≤37.5 ℃；(3)白細胞計數(shù)≤15×109/L；(4)發(fā)病至手術(shù)時間≤72 h；(5)B超檢查示膽囊壁厚度≤5 mm。

1.3 診斷、納入及排除標準 急性膽囊炎診斷標準[8]：(1)臨床表現(xiàn)：急性發(fā)作，表現(xiàn)為上腹部疼痛，疼痛可為持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，常伴有輕至中度發(fā)熱、畏寒等；(2)體格檢查：右上腹膽囊區(qū)域有壓痛，Murphy征(+)；(3)輔助檢查：生化檢查提示白細胞計數(shù)升高，超聲檢查可見膽囊增大、囊壁增厚。同時滿足上述3條標準即可診斷為急性膽囊炎。納入標準：(1)符合LC手術(shù)指征；(2)已行OC或LC并恢復(fù)正常工作或生活。排除標準[5-6]：(1)伴有急性膽囊炎嚴重并發(fā)癥者，如膽囊壁壞疽、壞疽性穿孔、急性膽管炎等；(2)有上腹部手術(shù)史者；(3)B超檢查顯示肝大術(shù)野不清或膽囊萎縮者；(4)存在全麻手術(shù)禁忌證者；(5)術(shù)后診斷與術(shù)前不一致者；(6)信息不完整且無法補全者；(7)信息存在邏輯錯誤且無法修正者。

1.4 方法 采用自行設(shè)計的臨床病例報告表，進行預(yù)調(diào)查以完善病例報告表內(nèi)容，再進行全面調(diào)查。通過調(diào)用醫(yī)院病例庫收集患者以下內(nèi)容：(1)一般資料，包括性別、年齡、文化程度、月收入；(2)入院信息，包括主訴、癥狀體征、輔助檢查、入院診斷、術(shù)后診斷等；(3)住院信息，包括手術(shù)方式、手術(shù)情況(包括發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量)、術(shù)后情況(包括下床用時、排氣用時、進食用時、時間)、總住院時間等；(4)住院成本，包括總費用、自負費用、西藥費用等；(5)照護成本，包括誤工費用(包括出院后誤工費用和患者總誤工費用)、家屬照護費用、住院雇傭護工費用等。由于退休患者與非退休患者疾病總負擔費用和患者個人承擔費用不同，故進行分層分析。退休患者的疾病總負擔費用=總費用+雇傭護工費用，個人承擔費用=自負費用+雇傭護工費用；非退休患者疾病總負擔費用=總費用+家屬照護費用+雇傭護工費用+患者總誤工費用，個人承擔費用=自負費用+家屬照護費用+雇傭護工費用+患者總誤工費用。誤工天數(shù)=患者總住院時間+患者出院后無法按時上班在家休養(yǎng)時間，誤工費用=誤工天數(shù)×患者經(jīng)濟月收入(元)/30 d；家屬照護費用=誤工天數(shù)×患者家屬經(jīng)濟月收入/30 d，雇傭護工費用=患者總住院時間×護工當日雇傭費用。

1.5 觀察指標 比較兩組患者一般資料、臨床效果及疾病負擔成本，其中臨床效果包括手術(shù)情況、術(shù)中情況及總住院時間，疾病負擔成本包括住院成本、照護成本、疾病總負擔費用和個人承擔費用。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別和月收入比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LC組患者年齡小于OC組，文化程度優(yōu)于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 臨床效果 兩組患者發(fā)病至開始手術(shù)時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)；LC組患者術(shù)后下床用時、排氣用時、進食用時、住院時間及總住院時間均短于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 疾病負擔成本

2.3.1 住院成本 兩組患者總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LC組患者自負費用和西藥費用少于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值，b為t值，c為u值

表2 兩組患者手術(shù)情況比較〔M(QR)〕

表3 兩組患者術(shù)后情況和總住院時間比較〔M(QR)，h〕

Table 3 Comparison of postoperative condition and total hospital stays between the two groups

組別例數(shù)術(shù)后下床用時術(shù)后排氣用時術(shù)后進食用時術(shù)后住院時間總住院時間LC組311800(467)1967(600)2150(1083)297(138)375(186)OC組112400(2600)3500(5925)3600(7025)564(704)700(683)u值21472708247643934335P值003200070013<0001<0001

表4 兩組患者住院成本比較〔M(QR)〕

2.3.2 照護成本 LC組患者出院后誤工費用、患者總誤工費用、家屬照護費用及雇傭護工費用少于OC組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組患者照護成本比較〔M(QR)，千元〕

注：出院后誤工費用、患者總誤工費用和家屬照護費用為非退休患者相關(guān)費用

2.3.3 疾病總負擔費用和個人承擔費用 LC組退休患者和非退休患者疾病總負擔費用和個人承擔費用均少于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)。

表6 兩組患者疾病總負擔費用和個人承擔費用比較〔M(QR)〕

Table 6 Comparison of total burden of disease and personal burden of disease between the two groups

組別退休患者非退休患者例數(shù)疾病總負擔費用(萬元)個人承擔費用(千元)例數(shù)疾病總負擔費用(萬元)個人承擔費用(千元)LC組6160(120)367(236)25319(054) 845(152) OC組7323(277)980(547) 4 411(147)2183(1607)u值2143271427433113P值0032000700060002

3 討論

膽囊炎根據(jù)起病緩急可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，其發(fā)病率位居急腹癥第2位[9]，其中90%～95%的急性膽囊炎是由膽囊結(jié)石引起，常并發(fā)繼發(fā)感染[10]。急性膽囊炎一旦發(fā)作，亟須急診手術(shù)。目前常用的急性膽囊炎手術(shù)方式有OC和LC。OC作為傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，是目前治療良性膽囊疾病的有效治療手段，但術(shù)后并發(fā)癥較嚴重[11]。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，常提示預(yù)后不佳[10]。LC則因其手術(shù)時間短、疾病恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點而逐漸成為急性膽囊炎常用的手術(shù)方式[12]，但具有對患者手術(shù)指征要求嚴格、臨床醫(yī)生手術(shù)能力要求高等局限[5-7]。因此，對于符合LC手術(shù)指征的急性膽囊炎患者，急診入院后采取哪種手術(shù)方式更合適是臨床醫(yī)生必須考慮的問題。

本研究結(jié)果顯示，LC組患者術(shù)后下床用時、排氣用時、進食用時、住院時間及總住院時間均短于OC組，與其他研究結(jié)果相一致[13-19]，表明LC能有效提高急性膽囊炎患者疾病診療體驗，縮短疾病恢復(fù)周期。本研究結(jié)果還顯示，LC組患者自負費用、西藥費用、出院后誤工費用、患者總誤工費用、家屬照護費用及雇傭護工費用少于OC組，表明LC能縮短急性膽囊炎患者疾病治療成本，減輕患者經(jīng)濟壓力。但本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果略有不同，覃瀟茗等[4]研究結(jié)果顯示，行LC治療的急性膽囊炎患者疾病治療成本低于行OC治療者，但照護成本間無差異；劉建平[20]研究結(jié)果顯示，行LC治療的急性膽囊炎患者疾病費用高于行OC治療者，但照護成本間無差異。分析原因可能與不同醫(yī)療機構(gòu)治療方案、手術(shù)者臨床經(jīng)驗、疾病治療收費結(jié)構(gòu)及時間不同有關(guān)。再者，由于退休患者與非退休患者疾病負擔費用構(gòu)成不同，故本研究進行了分層分析，結(jié)果顯示，LC組退休患者和非退休患者疾病總負擔費用和個人承擔費用均少于OC組；尤其是LC組非退休患者，疾病總負擔費用較OC組大約少0.92萬元，而個人承擔費用大約少1.34萬元(該數(shù)據(jù)可能由樣本量差異及分布類型不同所致)。表明行不同手術(shù)方式的急性膽囊炎患者疾病總負擔費用差異主要體現(xiàn)在個人負擔費用，這在一定程度上導致患者自身需要承擔更大的疾病醫(yī)療負擔，造成醫(yī)療資源浪費和患者經(jīng)濟壓力增加[21]。

綜上所述，急診LC治療符合LC指征的急性膽囊炎患者的臨床效果和疾病負擔成本均優(yōu)于急診OC，因此，急診LC更適合治療具備LC手術(shù)指征的急性膽囊炎患者，但需要臨床醫(yī)生熟練掌握LC手術(shù)技能，才可以幫助患者減輕診療痛苦和節(jié)約診療費用。本研究仍存在以下不足：LC組患者年齡偏小、文化程度較高，可能對手術(shù)方式選擇存在影響；本研究樣本量較小，存在一定選擇偏倚；且未分析具體影響機制。因此，LC對符合LC手術(shù)指征的急性膽囊炎患者的具體影響機制、適用情況、個體化治療方案優(yōu)化等均需要后續(xù)擴大樣本量進行深入研究。

致謝：特別感謝張春敏研究期間協(xié)助病史采集工作。

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(本文編輯：謝武英)

Cost-effectiveness Analysis on Acute Cholecystitis between Emergency Open Cholecystectomy and Emergency Laparoscopic Cholecystectomy

ZHOUJian1，YANGLan-qing2，LIJia-wei2，GAOChun2

1.TianshanTraditionalChineseMedicineHospitalofChangningDistrict，Shanghai，Shanghai200051，China2.TongrenHospitalAffiliatedtoMedicineSchoolofShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200336，ChinaCorrespondingauthor：GAOChun，E-mail：13651787333@139.com

Objective To analyze the clinical effect and cost of disease burden on acute cholecystitis between emergency open cholecystectomy and emergency laparoscopic cholecystectomy.Methods From January to September 2015，Tianshan Traditional Chinese Medicine Hospital of Changning District，Shanghai，and Tongren Hospital Affiliated to Medicine School of Shanghai Jiaotong University，a total of 42 patients with acute cholecystitis were selected，thereinto 11 cases treated by emergency open cholecystectomy were served as control group，other 31 cases treated by emergency laparoscopic cholecystectomy were served as observation group.General information，clinical effect and cost of disease burden were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of gender or monthly income was found between the two groups(P>0.05)；age of observation group was statistically significantly younger than that of control group，while educational level of observation group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of duration between attack and operation，duration of operation or intraoperative blood loss was found between the two groups(P>0.05)；getting out-of-bed time，evacuation time，taking food time after operation and total hospital stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of total cost was found between the two groups(P>0.05)，while self-paid cost and Western medicine cost of observation group were statistically significantly less than those of control group(P<0.05).Missed working time related cost after discharge，total missed working time related cost，family care related cost and hiring nursing workers related cost of observation group were statistically significantly less than those of control group(P<0.05).In retired patients and non retired patients，total cost of disease burden and personal cost of disease burden of observation group were statistically significantly less than those of control group(P<0.05).Conclusion Emergency laparoscopic cholecystectomy has better clinical effect and cost of disease burden than emergency open cholecystectomy in treating acute cholecystitis patients with indications for laparoscopic cholecystectomy.

Cholecystitis，acute；Emergency treatment；Cholecystectomy,laparoscopic；Cost-benefit analysis

高淳，E-mail：13651787333@139.com

R 575.61

B DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2017.02.019

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10.3870/j.issn.1005-541X.2006.06.003.

2016-12-05；

2017-02-04)

周健，楊嵐清，李嘉偉，等.急診開腹膽囊切除術(shù)與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的成本-效益分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(2)：75-78.[www.syxnf.net]

ZHOU J，YANG L Q，LI J W，et al.Cost-effectiveness analysis on acute cholecystitis between emergency open cholecystectomy and emergency laparoscopic cholecystectomy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(2)：75-78.

【編者按】 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價是指將經(jīng)濟學基本原理、方法和分析技術(shù)運用于臨床藥物治療過程并從全社會角度展開分析，以求最大限度地利用現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源。目前常用的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價方法包括成本效果分析法、成本效用分析法、成本效益分析法及模型模擬法。本期“衛(wèi)生經(jīng)濟學評價”均采用成本效益分析法，其中周健等分析了急診開腹膽囊切除術(shù)與急診腹腔鏡切除術(shù)治療急性膽囊炎的成本-效益，周麗華等分析了血塞通序貫療法治療急性腦梗死的成本-效益，對于提高醫(yī)療資源利用效率具有重要參考價值。敬請關(guān)注！

1.200051上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 2.200336上海市，上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院