汪彥嶼，趙玉潔，劉 蘭，段 妔，葛曉軍△

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，貴州遵義 563003)

·短篇及病例報道·

巨幼細胞貧血合并α-地中海貧血1例*

汪彥嶼1，趙玉潔1，劉 蘭1，段 妔1，葛曉軍1△

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，貴州遵義 563003)

巨幼細胞貧血(megaloblastic anemia，MgA)是由維生素B12和(或)葉酸缺乏，使細胞DNA合成障礙，導(dǎo)致細胞核發(fā)育障礙，而RNA合成繼續(xù)，致使骨髓三系細胞核質(zhì)發(fā)育不平衡及無效造血所致的貧血，也稱脫氧核苷酸合成障礙性貧血[1]。α-珠蛋白生成障礙性貧血即α-地中海貧血(α thalassemia)是由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷，使α-珠蛋白鏈合成速度降低或不能合成，引起的貧血或病理狀態(tài)，是一組常染色體不完全顯性遺傳性疾病。α-地中海貧血合并β-地中海貧血的病例已有過報道[2]。缺鐵性貧血合并巨幼細胞貧血也有過相關(guān)報道[3]。巨幼細胞貧血合并α-地中海貧血的情況極為罕見，至今少見有相關(guān)報道?，F(xiàn)報道本院發(fā)現(xiàn)的1例巨幼細胞貧血合并α-地中海貧血，以期引起臨床醫(yī)師尤其是非血液專業(yè)醫(yī)師的高度警惕，同時為檢驗科血液形態(tài)學(xué)同仁提供診斷思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者,男,59歲，因“頭暈，乏力1+個月”就診于本院。1+月前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力，并皮膚黏膜蒼白，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，皮膚無散在瘀點、瘀斑，無嘔血、黑便，遂就診當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，具體治療不詳，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，后就診于本院。查血常規(guī)：白細胞(WBC) 4.88×109/L、紅細胞(RBC) 2.21×1012/L、血紅蛋白(Hb) 64 g/L、平均紅細胞容積(MCV) 89.6 fL、平均紅細胞(MCH) 29 pg、平均紅細胞平均血紅蛋白(MCHC) 323 g/L、血小板(PLT)110×109/L；鐵蛋白934.5 μg/L。肝功+腎功+血脂+血糖：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 78 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 125 U/L、總膽紅素(TBIL) 46.6 μmol/L、直接膽紅素(DBIL) 11.0 μmol/L、血糖(Glu) 13.61 mmol/L，余指標未見明顯異常?；颊呔?、食欲、睡眠尚可，體質(zhì)量無明顯增減。既往史、個人史、家族史：6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力就診于外院，診斷缺鐵性貧血，予以對癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。2年前外院診斷2型糖尿病，予以口服降糖藥物治療。無藥物過敏、無手術(shù)、無外傷、無傳染病史。其父親確診為地中海貧血?；颊呷朐汉蠓e極配合完善相應(yīng)檢查項目。輔查：胸片未見異常，心電圖正常，腹部彩超提示脂肪肝。骨髓象：有核細胞增生活躍，紅系占63%，增生旺盛，以中晚幼紅為主，幼紅細胞呈明顯巨幼樣改變(圖1)，可見雙核紅及分裂象，成熟RBC體積不大，易見靶形、嗜多色等畸形RBC；粒系占25%，比例相對減低，可見巨大晚幼、桿狀核粒細胞，中性分葉可見分葉過多現(xiàn)象(圖2 )；外周血：計數(shù)100個有核細胞可見1個有核RBC。鐵染色內(nèi)鐵78%，外鐵(+++)。骨穿結(jié)論：(1)形態(tài)學(xué)特點符合巨幼細胞貧血骨髓象；(2)紅系增生旺盛，易見畸形RBC，結(jié)合患者家族史，建議做Hb電泳和基因檢測除外地中海貧血。Hb電泳：HbA 98.1%,HbA 21.9%(圖3)。溶血9項提示：抗堿Hb測定陽性。基因檢測：α地中海貧血基因缺失(SEA雜合)。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：網(wǎng)織紅細胞絕對值26×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比1.0%，高核酸濃度網(wǎng)織紅細胞百分比19.3%，中核酸濃度網(wǎng)織紅細胞百分比13.9%，低核酸濃度網(wǎng)織紅細胞百分比66.8%。

圖1 骨髓象巨幼樣改變的中晚幼紅細胞(油鏡，×1 000)

圖2 骨髓象巨幼樣改變的早幼紅和巨大桿狀 核粒細胞(油鏡，×1 000)

1.2 方法 治療方案：糖尿病飲食；輸RBC 4個單位改善貧血；補充造血原料：葉酸片、維生素B12片，核糖核酸Ⅱ(BP素)；減少RBC細胞膜破壞:維生素E膠囊；保肝：還原型谷胱甘肽；調(diào)節(jié)免疫:甘露聚糖肽注射液；控制血糖：格列美脲片+二甲雙胍片。

2 結(jié) 果

患者出院無頭昏乏力等癥狀，精神、睡眠、飲食良好。查體：生命征平穩(wěn)，貧血貌。

圖3 Hb電泳結(jié)果

3 討 論

巨幼細胞貧血其為大細胞性貧血，也是臨床常見的貧血類型。結(jié)合臨床特征及實驗室檢查其診斷不難，但仍需要注意與骨髓異常增生綜合征(MDS)、紅白血病等其他疾病進行鑒別[3-4]。其骨髓以三系均可出現(xiàn)巨幼變?yōu)樘卣?，血象為大細胞性貧?MCV增高、MCHC正常)。α地中海貧血骨髓象以紅系增生明顯活躍伴成熟紅細胞畸形為特征，血象為小細胞低色素貧血(MCV、MCH、MCHC均減低)。此患者血常規(guī)結(jié)果并未表現(xiàn)出大細胞性貧血也未出現(xiàn)小細胞低色素貧血(MCV、MCH、MCHC均正常)，可能與這兩種疾病在血象上截然相反的表現(xiàn)，相互中和和干擾有關(guān)。骨穿結(jié)果同時具備這兩種疾病的特征也可證明此觀點。既顯示粒紅兩系均有巨幼樣改變，表現(xiàn)出核幼質(zhì)老的特性，且粒系成熟粒細胞可見核右移。同時幼紅增生明顯活躍占63%，成熟RBC體積不大，易見嗜多色及靶形等畸形RBC，提示有溶血傾向。結(jié)合Hb電泳及溶血基因檢測結(jié)果證實該患者確實是患有巨幼細胞貧血合并α-地中海貧血。地中海貧血根據(jù)珠蛋白基因缺失或點突變的不同而導(dǎo)致肽鏈合成障礙的不同，通常將其分為α、β、γ、δ等幾種類型，其中以α-地中海貧血和β-地中海貧血最為常見[1]。α-地中海貧血廣泛分布，在中國長江以南發(fā)病率較高，如兩廣、四川、重慶、云南等地，江西、貴州等地亦有報道。本患者通過基因檢測確診為標準型中的東南亞缺失型(--SEA)。一般此類型患者無臨床癥狀，成人Hb水平正?；蜉p度下降，MCV、MCH輕度下降，少數(shù)RBC內(nèi)有包涵體。該患者Hb達到中度貧血標準(Hb 60～89 g/L)，分析原因可能為：(1)該患者患有糖尿病，所以飲食的攝入量和食物的類型均受到控制，加之年齡偏大，消化吸收功能可能有一定程度的退化，對造血成分葉酸及維生素B12的攝入吸收減少，導(dǎo)致巨幼細胞貧血的發(fā)生[3]。(2)由于該患者患有α-地中海貧血，由于基因的異常，RBC壽命縮短，刺激紅系增生旺盛，對造血物質(zhì)葉酸和維生素B12的需求量增加，由于得不到及時足量補充而導(dǎo)致巨幼細胞貧血的發(fā)生。

該疾病最易混淆的疾病是：雙向性貧血，即臨床上常見的巨幼細胞貧血合并缺鐵性貧血。雙向性貧血血象成熟RBC體積多數(shù)沒有增大，中性分葉核粒細胞可見分葉過多現(xiàn)象，骨髓象可見紅系、粒系巨幼樣改變，鐵染色內(nèi)外鐵均減低，網(wǎng)織紅檢查一般減低的，此為雙向性貧血。本研究的巨幼貧合并地中海貧血其外周血象和骨髓象與雙向性貧血多數(shù)是類似的[5-6]，但有幾點可以鑒別：(1)血象易見嗜多色RBC；(2)骨髓象紅系增生更加旺盛；(3)患者鐵染色內(nèi)鐵78%，外鐵(+++)；(4)網(wǎng)織紅百分比是明顯增高的。最后在結(jié)合患者Hb電泳和基因檢查可以明確診斷。

因這兩種情況的特殊性，所以需要檢驗人員在形態(tài)觀察的過程中更加細心，注意有無溶血性貧血的形態(tài)特征。臨床醫(yī)生在診斷時，也要綜合分析各項指標，對于不能排除溶血性貧血的患者，溶血相關(guān)檢查如：Hb電泳，基因檢測等結(jié)果顯得尤為重要。

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醫(yī)學(xué)統(tǒng)計工作的基本內(nèi)容

按工作性質(zhì)及其先后順序，可將醫(yī)學(xué)統(tǒng)計工作分為實驗設(shè)計、收集資料、整理資料、分析資料。實驗設(shè)計是開展某項醫(yī)學(xué)研究工作的關(guān)鍵，包括醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)計和統(tǒng)計學(xué)設(shè)計，醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)計的內(nèi)容包括研究對象納入和排除標準、樣本含量、獲取樣本的方法、分組原則、觀察(檢測)指標、統(tǒng)計方法等。收集資料的方法包括各種試驗、檢測或調(diào)查，要求資料完整、準確、及時、有足夠數(shù)量、具有代表性和可比性等。整理資料包括原始資料的檢查與核對、對資料進行分組與匯總等。分析資料即對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，包括進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.08.050

國家自然科學(xué)基金資助項目(81560487)。 作者簡介：汪彥嶼(1983-)，主管技師，本科，主要從事血液及脫落細胞方面工作?！?/p>

,E-mail：gxj_199421@163.com。

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1671-8348(2017)08-1151-02

2016-09-18

2016-11-22)