崔樹林 傅洋洋 程晨景 大連市中心醫(yī)院 （大連 116033）

鼻內鏡下低溫等離子射頻治療176例真菌性上頜竇炎術后黏膜恢復的觀察研究

崔樹林 傅洋洋 程晨景 大連市中心醫(yī)院 （大連 116033）

目的：總結鼻內鏡下低溫等離子手術治療真菌性上頜竇炎術后黏膜上皮化情況。方法：對2009年7月至2013年9月收治的176例真菌性上頜竇炎的手術病例進行臨床分析，在鼻內鏡下觀察其黏膜恢復情況。結果：使用低溫等離子射頻刀進行手術的實驗組患者術后鼻腔黏膜形態(tài)明顯優(yōu)于使用全自動切割吸引系統(tǒng)進行手術治療的對照組，經組間χ2檢驗，差異有顯著性（P＜0.05）。平均上皮化時間為2.7個月。大部分患者在2.9個月完成上皮化。結論：鼻內鏡下低溫等離子手術是一種更微創(chuàng)的治療真菌性上頜竇炎的手術方法，術后復查至少3個月。

鼻內鏡 真菌性上頜竇炎 上皮

近年來，真菌性上頜竇炎在臨床上有逐年增多的趨勢，據(jù)報道，上頜竇感染性疾病的15.8%為真菌感染[1]。這可能與診斷技術的不斷提高以及在治療鼻竇炎的過程中，抗生素和糖皮質激素的廣泛應用有關。本科室將具有可同時消融、止血、吸引特點的低溫等離子射頻手術應用于鼻內鏡下真菌性上頜竇炎的切除手術中，顯著減少了術中出血量，縮短了手術時間且能有效促進上頜竇竇口黏膜上皮化。本文對本科室2009年9月至2013年9月的176例使用等離子刀進行鼻內鏡手術的真菌性上頜竇炎患者病例進行臨床分析，總結其術后鼻腔鼻竇黏膜的恢復情況，現(xiàn)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

176例真菌性上頜竇炎患者，男119例，女57例，年齡32～78歲，平均41歲，均為初次、單側發(fā)病，均只累積單側上頜竇。將其隨機分為兩組，實驗組使用低溫等離子射頻刀進行手術，共106例，男72例，女34例；對照組70例，使用常規(guī)方法，即全自動切割吸引系統(tǒng)進行手術治療，男47例，女23例。

1.2 方法

所有手術均為全身麻醉下的鼻竇內窺鏡手術，實驗組以低溫等離子射頻刀（美國Arthrocare公司，8870號）實施手術。1:1000的腎上腺素鹽水紗條或棉片充分收縮術側鼻腔后，用等離子刀頭將患側鉤突切除，顯露中鼻道，尋找上頜竇自然口，將上頜竇竇口腫脹的黏膜消融切除，同時止血，直至竇口擴大滿意。對照組使用全自動切割吸引系統(tǒng)切除鉤突及上頜竇竇口黏膜，目的均是擴大上頜竇口，沖洗上頜竇，將其內的真菌團及膿性分泌物徹底清除。實驗組術畢以敷有紅霉素軟膏的明膠海綿1片填塞鼻腔，對照組以膨脹海綿填塞術腔進行壓迫止血。術后第2天清理鼻腔分泌物，對照組予以撤除填塞物，均出院。給予鼻噴糖皮質激素及3%深海鹽水噴鼻，黏液促排劑（桉檸派軟膠囊、氨溴索口服液或者歐龍馬）口服。術后1周開始進行鼻內鏡下復查，主要目的是清理纖維素樣滲出物和分泌物干痂，簡單清理上頜竇內的陳舊血塊，并視黏膜上皮化情況安排下次復查時間。通常2～4周后進行第2次復查，主要檢查竇口及上頜竇竇內情況，如有黏膜水腫致竇口狹窄，則清除水腫黏膜，重點檢查竇內都有真菌團復發(fā)，如有復發(fā)則行上頜竇沖洗，去除病變，有鼻腔粘連者使用鉤突刀分離后間隔以明膠海綿。至黏膜上皮化后改為每個月復查1次。

1.3 療效判定標準

依據(jù)許庚和李源的研究結果[2]和Lund-Mackay評分系統(tǒng)[3]，將術后鼻腔黏膜形態(tài)分為一至四級：一級：上皮化良好，術腔清潔；二級：局部輕微水腫或少量分泌物，大部分黏膜上皮化良好；三級：囊泡形成，廣泛水腫；四級：黏膜嚴重水腫息肉樣變或息肉形成。

1.4.檢驗方法

使用SPSS軟件，應用x2檢驗對黏膜上皮化情況進行分析，應用用非參數(shù)秩和檢驗對上皮化時間進行分析（P＜0.05）。

2.結果

使用低溫等離子射頻刀進行手術的實驗組患者術后鼻腔黏膜形態(tài)明顯優(yōu)于使用全自動切割吸引系統(tǒng)進行手術治療的對照組，經組間χ2檢驗，差異有顯著性（P＜0.05）。從上皮化時間看，兩組間的差異亦體現(xiàn)出顯著性（P＜0.05）。

3個月后大部分患者術腔黏膜基本上皮化，176例患者中，35例失訪，其余患者隨訪均超過3個月，發(fā)現(xiàn)17例復發(fā)。

表1. 176例真菌性上頜竇炎術后患者鼻腔黏膜上皮化分析

3.討論

真菌性鼻竇炎可分為侵襲性和非侵襲性，本 組病例為非侵襲性。一般多局限于一個竇腔，尤其以上頜竇多見。與上頜竇位置最低，而開口高，處于竇口鼻道復合體的下部，易阻塞和引流不暢有關[4]。隨著鼻內鏡手術的發(fā)展，該手術開始應用于治療真菌性上頜竇炎。而即使我們術后定期復查，及時處理鼻腔、鼻竇的粘連等病變，仍有一定比例的患者術后復發(fā)。隨著研究的深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，真菌團的復發(fā)率與術腔黏膜的上皮化程度呈負相關。因此，人們開始重視研究影響?zhàn)つど掀せ囊蛩亍?/p>

低溫等離子射偏消融手術是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)新技術。它通過使刀頭和其所作用的組織間的電解質液形成等離子薄層，從而使組織中的細胞發(fā)生凝固、壞死、脫落，最后形成瘢痕收縮而獲得防止復發(fā)效果。

本資料體現(xiàn)了不同手術方法的真菌性上頜竇炎患者術后黏膜恢復有差異。使用低溫等離子射頻刀進行手術的實驗組患者術后鼻腔黏膜形態(tài)明顯優(yōu)于使用全自動切割吸引系統(tǒng)進行手術治療的對照組。分析原因主要有以下幾點：①低溫等離子射頻刀的交變電流被用來激發(fā)等離子體，而并沒有直接進入組織；等離子體再去作用靶組織使其完成分解。所以組織經受的熱能多是由離子的撞擊產生，相對微小，而非因電流經過而產生。并且由于等離子刀的低溫作用（僅有40～70?C），因而影響范圍局限.對正常組織損傷極少，切除病變組織時，可最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生；②由于手術在低溫下進行，可以確保使膠愿蛋白分子螺旋結構皺縮，保持了細胞的活力，從而保護了鼻內鏡下真菌性上頜竇炎術后的術腔上皮化的黏膜，大大縮短了術后上皮化的時間，且等離子還有獨特的止血作用，在切割的同時還可以完成對血管的封閉；③全自動切割吸引系統(tǒng)作用面積廣泛，將術腔黏膜大范圍清除，而已有文獻證明鼻內鏡手術療效不佳很大程度上因為術后新生的黏膜纖毛擺動方向和頻率紊亂，導致功能障礙[5,6]。因此，低溫等離子手術因其損傷小、出血少、術野清晰、手術時間短、術后疼痛輕微，是一種更微創(chuàng)的治療真菌性上頜竇炎的手術方法[8]。

手術后術區(qū)黏膜需要一定的時間完成上皮化。許庚和李源[8]認為術后黏膜變化可分為3個階段：第1階段為術腔清潔或干燥階段；第2階段為黏膜上皮化競爭階段；第3個階段稱之為“上皮化完成階段”，通常需要10周甚至更長的時間。通過對術后術區(qū)黏膜上皮超微結構的研究發(fā)現(xiàn)，術后黏膜功能恢復正常通常需要3～4個月，根據(jù)本文的研究結果，患者術后黏膜上皮化的過程基本符合“三階段”理論[9,10]。術區(qū)黏膜完成上皮化的時間平均約為2.7個月，這提示對于真菌性上頜竇炎的患者，術后復查至少要持續(xù)3個月，以便及時處理不正常的黏膜組織。

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Observational Study of Fungal Maxillary Sinusitis after Endoscopic Mucosal Recovery Radiofrequency Treatment

CUI Shu-lin FU Yang-yang CHENG Chen-jing Dalian Central Hospital (Dalian 116033)

Objective: To assess the treatment outcome and healing process of the mucosa after endoscopic surgery using the lowtemperature plasma radiofrequency in patients with fungal maxillary sinusitis. Methods: 176 cases with fungal maxillary sinusitis underwent endoscopic surgery using the low-temperature plasma radiofrequency from July.2009 to September.2013 were clinical analysised,and observe the mucosal recovery with endoscopic. Results: The I～III degree mucosal recovery showed a decreasing trend,and thouth X2tested,the difference was statistically significant（P＜0.05）.The average epithelialization time was 2.7 months. It showed a decreasing trend between lenels,and there were significant differences(P＜0.05). Most patients in the 2.9 months to complete epithelialization. Conclusion: Low-temperature plasma endoscopic surgery fungal maxillary sinusitis surgery is effective and safe, after review of at least three months.

nasal endoscopy, fungal maxillary sinusitis, epithelium

1006-6586(2017)05-0053-03

R765.4+2

A

2016-10-24