腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)的影響

劉鷹，張瑜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)的影響

劉鷹，張瑜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的探討腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)卵巢良性腫瘤患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)的影響。方法以該院2015年1月-2016年1月收治的86例卵巢良性腫瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)值表分組法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，觀察組則進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。記錄兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后免疫功能相關(guān)指標(biāo)變化，分別測(cè)定手術(shù)前1天、術(shù)后第1天以及術(shù)后第3天的外周血白細(xì)胞數(shù)量（WBC）、中性粒細(xì)胞比率（NGR）、免疫球蛋白A（IgA）水平、免疫球蛋白G（IgG）水平、免疫球蛋白M（IgM）水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）含量以及T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值）分布情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)前兩組患者IgA、IgG和IgM相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組僅IgG含量較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的WBC、NGR、CRP在術(shù)后第1和3天均較術(shù)前有明顯上升，而觀察組僅CRP較術(shù)前呈現(xiàn)增高狀態(tài)；對(duì)照組與觀察組的組間比較均有明顯差異（P＜0.05）；術(shù)前兩組之間CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值無(wú)差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后兩組均出現(xiàn)下降，且對(duì)照組下降更為明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，對(duì)照組為16.28%。結(jié)論臨床使用腹腔鏡技術(shù)治療卵巢良性腫瘤相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，能有效減少對(duì)患者免疫系統(tǒng)的影響，具有較高的安全性，有助于患者的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；卵巢良性腫瘤；免疫功能

近年來(lái)女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，尤其以卵巢良性腫瘤最為常見(jiàn)[1-2]。臨床多以手術(shù)治療為主，隨著醫(yī)療技術(shù)尤其是微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，相比較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、并發(fā)癥少和患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在婦科疾病的診斷與治療領(lǐng)域上的應(yīng)用日趨廣泛和成熟。但不論何種類型的臨床手術(shù)，都必然會(huì)使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生一定的影響[3-4]。本研究通過(guò)追蹤患者的臨床數(shù)據(jù)，分別比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在卵巢良性腫瘤患者之間的療效以及患者免疫功能相關(guān)指標(biāo)的變化，從而評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式對(duì)卵巢良性腫瘤患者的作用差異。

1 資料與方法

表1 兩組患者的臨床一般資料Table 1 Clinical data of two groups

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年1月在我院確診的86例卵巢良性腫瘤患者為研究對(duì)象，采集患者病史，進(jìn)行婦科常規(guī)檢查，并通過(guò)抽取患者外周血進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、B超檢查以及活體組織病理檢查等確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)腹部手術(shù)史；②凝血功能無(wú)異常；③3個(gè)月內(nèi)未服用免疫抑制劑者；且排除患有嚴(yán)重心肝腎等疾病者、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者以及孕婦或哺乳期者。所有患者均被告之且簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各43例，兩組患者在平均年齡、卵巢腫瘤平均體積、腫瘤類型和平均病程等一般資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組患者取仰臥位，氣管插管以及靜脈復(fù)合麻醉后，在下腹部行橫切口或正中切口。探查下腹部及盆腔，找到卵巢腫瘤與正常卵巢組織的分界，根據(jù)腫瘤大小弧形切開(kāi)卵巢皮質(zhì)，提起邊緣，以手指或刀柄進(jìn)行分離，將腫塊完整剔除，將剩余的正常卵巢及其包膜用2-0華力康可吸收線連續(xù)縫合，檢查無(wú)誤后關(guān)閉腹腔并根據(jù)出血情況是否放置盆腔引流管，一般不放置盆腔引流管，術(shù)畢。手術(shù)前30 min使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，1次/12 h，共48 h。

1.2.2 觀察組取患者頭低臀高仰臥位，氣管插管以及靜脈復(fù)合麻醉后，于臍輪上緣或下緣切開(kāi)1.5 cm橫行切口，垂直進(jìn)行氣腹針穿刺成功后，注入二氧化碳CO2形成氣腹，維持氣腹壓力12～14 mmHg，常規(guī)進(jìn)行三點(diǎn)穿刺、置鏡、探查。暴露卵巢腫瘤表面，于最薄弱處，電開(kāi)卵巢皮質(zhì)，深達(dá)腫瘤包膜，鈍、銳性分離卵巢皮質(zhì)與腫瘤壁間間隙，完整剝除腫瘤，將剩余的正常卵巢及其包膜用2-0華力康可吸收線連續(xù)縫合。檢查無(wú)誤后縫合穿刺點(diǎn)，術(shù)畢。手術(shù)前30 min使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，1次/12 h，共48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

免疫功能指標(biāo)的測(cè)定：分別在手術(shù)前1天、術(shù)后第1天以及術(shù)后第3天，采集患者外周血，用全自動(dòng)四分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（MEK6318K，日本產(chǎn)）檢測(cè)血液白細(xì)胞數(shù)量（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞比率（neutrophil ratio，NGR）；采用散射比濁法檢測(cè)外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）及C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）水平；采用流式細(xì)胞術(shù)（CoulterEpics-XL，美國(guó)產(chǎn)）并對(duì)術(shù)后第1天外周血的T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值）進(jìn)行分析。所有儀器均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)完成操作流程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白的比較 （g/L，±s）Table 2 Comparison of immunoglobulin before and after surgery in two groups （g/L，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白的比較 （g/L，±s）Table 2 Comparison of immunoglobulin before and after surgery in two groups （g/L，±s）

注，1）為術(shù)后第3天與術(shù)前1天相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2）為術(shù)后第3天與術(shù)后第1天相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

組別 IgA IgG IgM術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對(duì)照組（n=43） 2.7±0.6 2.6±0.7 2.6±0.21）2） 13.6±1.6 10.1±1.1 10.3±0.6 1.8±1.1 1.6±1.4 1.6±1.11）2）觀察組（n=43） 2.6±0.5 2.5±0.4 2.5±0.41）2） 13.2±1.7 9.2±1.3 7.7±1.2 1.6±1.1 1.5±1.3 1.5±1.41）2）t值 0.84 0.81 1.47 1.12 3.47 12.71 0.84 0.34 0.37P值 0.202 0.209 0.073 0.132 0.000 0.000 0.201 0.366 0.357

表3 兩組患者WBC、NGR和CPR比較 （±s）Table 3 Comparison of WBC，NGR and CPR in two groups of patients （±s）

表3 兩組患者WBC、NGR和CPR比較 （±s）Table 3 Comparison of WBC，NGR and CPR in two groups of patients （±s）

注：?與本組術(shù)前1天相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

?

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白的變化比較

術(shù)前兩組患者免疫球蛋白IgA、IgG和IgM相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組僅IgG含量較術(shù)前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后第1和3天的IgG含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者WBC、NGR和CPR比較

術(shù)前兩組WBC、NGR和CPR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)照組患者的WBC、NGR和CRP在術(shù)后第1和3天均較術(shù)前有明顯上升；而觀察組僅CRP較術(shù)前呈現(xiàn)增高狀態(tài)；上述差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而組間比較，術(shù)后1和3天WBC、NGR和CPR均低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值進(jìn)行對(duì)比

術(shù)前兩組之間CD3+、CD4+和CD3+/CD4+比值相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但術(shù)后兩組均出現(xiàn)下降，且對(duì)照組下降更為明顯，組間差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后觀察組僅出現(xiàn)2例尿頻、尿急的尿路感染和1例下腹部墜脹的盆腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%（3/43）；而對(duì)照組并發(fā)癥出現(xiàn)2例盆腔粘連，表現(xiàn)為下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛；2例切口局部出現(xiàn)紅腫熱痛，并伴有少量膿性分泌物的切口感染；3例尿路感染；并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%（7/43）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比 （%，±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets in two groups of patients （%，±s）

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)比 （%，±s）Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets in two groups of patients （%，±s）

注：?與本組術(shù)前1天相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

組別 CD3+CD4+CD3+/CD4+術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)前1天 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天對(duì)照組（n=43） 64.8±8.6 50.4±6.2? 48.1±4.7? 44.7±6.2 37.3±4.9? 33.6±4.1? 1.4±0.9 1.3±0.6? 1.1±0.5?觀察組（n=43） 64.6±8.7 57.8±6.7? 60.4±6.5 44.6±6.2 42.1±5.8 42.7±5.9 1.5±0.3 1.4±0.6 1.4±0.4t值 0.11 5.32 10.06 0.08 4.15 8.31 0.69 5.46 3.07P值 0.458 0.000 0.000 0.470 0.000 0.000 0.246 0.000 0.001

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況Table 5 the occurrence of complications in two groups of patients

3 討論

卵巢良性腫瘤雖然屬于女性生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，但由于其早期無(wú)特征性臨床癥狀或者體征而不能及時(shí)就診，或待腫瘤生長(zhǎng)到一定體積，才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，嚴(yán)重者轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤甚至威脅患者的生命[5-6]。目前臨床多以手術(shù)治療為主，其中傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于切口大、創(chuàng)傷嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)顯著，嚴(yán)重影響患者免疫功能從而導(dǎo)致患者預(yù)后差，并發(fā)癥多。而微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步使得腹腔鏡在臨床各科室得到廣泛應(yīng)用，并以切口小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到醫(yī)生和患者的青睞。

筆者通過(guò)本次研究，著重探討開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響。其中WBC最基本的功能即吞噬異物，當(dāng)機(jī)體急性感染、組織損傷，尤其是大型創(chuàng)傷性開(kāi)放性手術(shù)后，WBC的含量將出現(xiàn)明顯升高。而本研究中兩組患者的WBC較手術(shù)前增加，但是觀察組并無(wú)明顯差異，而對(duì)照組升高幅度顯著，這說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)所造成的創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。另外CRP作為人體重要的急性反應(yīng)蛋白，其含量的高低在臨床上用來(lái)反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成影響的嚴(yán)重程度。本研究中兩組術(shù)后的CRP均出現(xiàn)了升高，但是觀察組的幅度明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這同樣說(shuō)明作為創(chuàng)傷性的腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)相比較，腹腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷更低，這與劉健等[7]以及熊巍等[8]的研究結(jié)果也相一致。

此外，臨床手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與抑制機(jī)體免疫程度是呈正相關(guān)，可以通過(guò)測(cè)定T淋巴細(xì)胞的改變來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。這是由于手術(shù)創(chuàng)傷所造成的應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)使得機(jī)體免疫功能出現(xiàn)明顯變化，這是由于T細(xì)胞是人體細(xì)胞免疫最重要的構(gòu)成基本單位，而且所有的淋巴細(xì)胞的亞群都有CD3+存在；而CD4+主要由輔助T淋巴細(xì)胞進(jìn)行表達(dá)，是免疫反應(yīng)中識(shí)別和提呈抗原必不可少的表面標(biāo)志物[10]。本研究中觀察組的患者在術(shù)后的CD3+以及CD4+的值均高于對(duì)照組，這就表明，腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能的損傷較開(kāi)腹手術(shù)要小，對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的出現(xiàn)都有很好的控制和減少能力[11-12]。

本研究選擇作為反應(yīng)機(jī)體免疫功能的重要表達(dá)的免疫球蛋白IgA，IgG和IgM作為觀察指標(biāo)，這是因?yàn)榉置谛兔庖咔虻鞍祝╯ecretory immunoglobulin A，sIgA）主要存在于外分泌液，在應(yīng)對(duì)機(jī)體的局部感染時(shí)起重要作用；IgM不僅是免疫球蛋白中分子量最大的，而且是最早出現(xiàn)的抗體，臨床上應(yīng)對(duì)感染早期診斷；IgG主要存在于血清和細(xì)胞外液中，不僅含量第一，而且是機(jī)體重要的再次免疫應(yīng)答抗體，其水平的高低直接反應(yīng)了機(jī)體的抗感染能力[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的IgG含量明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明通過(guò)腹腔鏡手術(shù)的觀察組患者的發(fā)生感染的概率較低。術(shù)后兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也恰好證實(shí)了筆者的分析：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.98%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的16.28%，這充分說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的免疫功能的影響要小于傳統(tǒng)開(kāi)腹組，劉晶晶等[14]的研究中也有相近的結(jié)果。

綜上所述，臨床使用腹腔鏡技術(shù)治療卵巢良性腫瘤相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)能有效減少對(duì)患者機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.具有較高的安全性，有助于患者術(shù)后的盡快恢復(fù)。

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（曾文軍 編輯）

Effect of laparoscopy and laparotomy surgery on immune function related indicators in ovarian benign tumor patients

Ying Liu, Yu Zhang
(Department of Gynecology and Obstetrics, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

ObjectiveTo explore the effect of laparoscopy and laparotomy surgery on immune function related indicators in ovarian benign tumor patients.MethodsFrom January 2015 to January 2016, 86 cases of ovarian benign tumor patients were set as study objects. All the patients were randomly divided into control group and observation group, 43 cases in each. Patients in control group were given traditional laparotomy surgery, while patients in observation group were given laparoscopic surgery. The changes of immune function related indexes before and after operation were recorded, before operation, day 1 and day 3 postoperative, number of peripheral white blood cells (WBC), neutrophil ratio (NGR), immunoglobulin (IgA, IgG, IgM) levels, C reactive protein (CRP) content and the distribution of T lymphocyte subsets (CD3+, CD4+and CD3+/CD4+ratio) distribution were respectively determined, and the incidence of postoperative complications was recorded, and were further statistical analyzed.ResultsThere was no significant difference in immunoglobulin IgA, IgG and IgM between the twogroups before operation (P＞ 0.05). Postoperative, only the IgG content of the two groups was signi fi cantly lower than that before the operation (P＜ 0.05 ); The levels of WBC, NGR and CRP in the control group patients in the fi rst day and the third day after surgery were signi fi cantly increased compared with preoperative period, while CRP in the observation group was higher than that before the operation, there was signi fi cant difference between the two groups (P＜ 0.05). There was no signi fi cant difference in CD3+, CD4+and CD3+/CD4+ratios between the two groups before operation (P＞ 0.05), the difference between the two groups was significant (P＜ 0.05). The complication rate of the observation group after operation was 6.98%, the control group was 16.28%.ConclusionClinical use of laparoscopic treatment of benign ovarian tumors relative to the traditional laparotomy can effectively reduce the immune system of patients with immune function, with high safety, contribute to the recovery of patients, it is worthy of clinical promoting.

laparoscopy; laparotomy; benign ovarian tumor; immune function

R737.31

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.006

1007-1989（2017）04-0030-05

2016-12-30

張瑜，E-mail：cszhangyu@126.com