單孔腹腔鏡對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的Meta分析

吳碧輝，陶莉莉，彭紹嬋，和秀魁

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，廣東 廣州 510405；2.廣東省婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510010）

單孔腹腔鏡對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的Meta分析

吳碧輝1，陶莉莉1，彭紹嬋1，和秀魁2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，廣東 廣州 510405；2.廣東省婦幼保健院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510010）

目的全面評(píng)價(jià)單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）治療輸卵管妊娠的安全性、可行性及其他潛在優(yōu)勢(shì)。方法檢索Pubmed、the Cochrane Library、Web of Science等英文及知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等中文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)治療的對(duì)比研究，對(duì)選用的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，運(yùn)用RevMan5.3軟件行數(shù)據(jù)合并分析。結(jié)果最終納入2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）和14個(gè)病例-對(duì)照研究，共1 541個(gè)患者，Meta分析結(jié)果提示，單孔對(duì)比多孔腹腔鏡手術(shù)，延長了手術(shù)時(shí)間[加權(quán)均數(shù)差（WMD）=8.54，95%CI（2.43，14.64），P=0.006]，但并沒有增加總并發(fā)癥[比值比（OR^）=0.68，95%CI（0.27，1.71），P=0.410]及術(shù)中失血量[WMD=-0.01，95%CI（-2.51，2.48），P=0.990]，也未延長術(shù)后腸排氣時(shí)間[WMD=-0.45，95%CI（-1.72，0.82），P=0.490]，且能縮短術(shù)后住院時(shí)間[WMD=-0.40，95%CI（-0.75，-0.06），P=0.020]，減少術(shù)后止痛治療[OR^=0.38，95%CI（0.22，0.67），P=0.000]。結(jié)論LESS治療輸卵管妊娠，是安全、可行的，而且有住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，有望取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（CLS）。

單孔腹腔鏡；多孔腹腔鏡；輸卵管妊娠；Meta分析

近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及提高手術(shù)創(chuàng)口美容效果已經(jīng)成為手術(shù)醫(yī)生和患者共同的目標(biāo)。單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）是一種取肚臍為切口，并置入單孔鞘卡，可利用傳統(tǒng)腹腔鏡器械或?qū)ｉT器械進(jìn)行手術(shù)操作的新手術(shù)方式。據(jù)國外多項(xiàng)研究報(bào)道[1-2]，單孔腹腔鏡技術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，如只有一個(gè)疤痕且疤痕切口隱藏于肚臍，美容效果好，減少穿刺時(shí)腹部動(dòng)靜脈、膀胱等的損傷，加快恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛等。如今，國內(nèi)外很多專家已采用該技術(shù)進(jìn)行外科、婦科等手術(shù)[3-5]。然而最近一篇有關(guān)單孔對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮切除的Meta分析[6]，指出單孔腹腔鏡切除子宮，不但手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)失敗率等并發(fā)癥也升高。多孔腹腔下輸卵管切除術(shù)是治療輸卵管妊娠的常用手術(shù)方法，其手術(shù)難度相對(duì)低。近年出現(xiàn)很多關(guān)于單孔腹腔鏡對(duì)比多孔腹腔鏡在治療輸卵管妊娠中的應(yīng)用研究，但是手術(shù)效果的報(bào)道不一致[7-9]。那單孔腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)治療是否更有優(yōu)勢(shì)呢？故本文擬通過系統(tǒng)性的分析比較，進(jìn)一步明確LESS治療輸卵管妊娠的可行性、安全性及其他潛在的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2016年4月，在不分宗教、語言及出版物種類的情況下，計(jì)算機(jī)檢索Pubmed，the Cochrane Library，Web of science等英文及知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等中文數(shù)據(jù)庫。檢索詞，中文為“單孔/單切口腹腔鏡”、“傳統(tǒng)/多孔腹腔鏡”、“輸卵管妊娠”、“異位妊娠”，英文為“single port/site/incision，natural orifice transluminal，natural orifice transumbilical，and laparoendoscopic/ laparoscopic，tubal pregnancy，ectopic pregnancy”同時(shí)人工檢索所納入的研究，發(fā)現(xiàn)有重復(fù)或類似的，以最新及較完整的為主。

1.2 文獻(xiàn)納入

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）或病例-對(duì)照組；②手術(shù)方式：輸卵管切除或開窗取胚術(shù)；③單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療輸卵管妊娠的手術(shù)效果比較；④有描述手術(shù)并發(fā)癥的；⑤病例-對(duì)照組研究，根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評(píng)分，評(píng)分≥5分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他部位異位妊娠；②病例-對(duì)照組評(píng)分＜5分；③無描述手術(shù)并發(fā)癥；④重復(fù)發(fā)表的，會(huì)議報(bào)道及無數(shù)據(jù)可提取的。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取，如遇分歧則咨詢指導(dǎo)老師協(xié)助解決。資料不全，盡量與原作者聯(lián)系獲得。

為了對(duì)比單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)（conventional laparoscopic surgery，CLS）治療輸卵管妊娠的優(yōu)劣性，通過文獻(xiàn)閱讀及比較，本研究所設(shè)的觀察結(jié)果有：首先是手術(shù)的總并發(fā)癥，包括圍手術(shù)期臟器損傷、皮下氣腫、切口疝、術(shù)后發(fā)熱及切口感染等；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)失血量；術(shù)后腸排氣時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后疼痛情況觀察如要求止痛治療的比例等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的RCT研究用Cochrane的偏倚評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，并用Jadad評(píng)分對(duì)RCT進(jìn)行評(píng)估（包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、撤出與退出）。對(duì)病例-對(duì)照研究則采用NOS量表從病例的選擇、可比性、結(jié)局暴露3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)計(jì)分。評(píng)分≥5分的病例-對(duì)照研究及評(píng)分≥4分的RCT研究是相對(duì)高質(zhì)量研究[11-12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所納入的文獻(xiàn)，運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并及處理。對(duì)研究中的連續(xù)性變量及非連續(xù)性變量分別采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference， WMD）及比值比為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)算它們的合并值及95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并用Mantel-Haenszel檢驗(yàn)法對(duì)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2表示各研究之間的異質(zhì)性。若I2≤50%，表明各研究結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.1），則采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。各研究則通過漏斗圖來判別可能的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram for study selection process

表1 納入研究的特征及Jadad/NOS評(píng)分Table 1 Basic characteristics and Jadad/NOS score of included studies

2.1 檢索結(jié)果及文獻(xiàn)特征質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過檢索，共找到147篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最后入選16個(gè)研究，總樣本量為1 541例（其中LESS 717例，CLS 824例）。所納入研究的特征，其中有2個(gè)是RCT研究[13-14]，14個(gè)病例-對(duì)照研究中，有9個(gè)是回顧性的研究[15-23]，5個(gè)是前瞻性數(shù)據(jù)收集回顧性設(shè)計(jì)的研究[7，9，24-26]。文獻(xiàn)篩選流程，見圖1；納入文獻(xiàn)基本特征及Jadad/NOS評(píng)分，見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)總并發(fā)癥手術(shù)醫(yī)生在比較不同手術(shù)方式優(yōu)劣時(shí)，首先考慮的是患者安全，手術(shù)并發(fā)癥的有無或輕重是外科醫(yī)生評(píng)價(jià)手術(shù)的關(guān)鍵指標(biāo)。納入的16個(gè)研究[7，9，13-26]共1 541個(gè)病例數(shù)，均有報(bào)道并發(fā)癥，采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR^=0.68，95%CI（0.27，1.71），P=0.410]，即在總并發(fā)癥方面，LESS組沒有多于CLS組。此外，所有研究均提示無1例中轉(zhuǎn)開腹，同時(shí)LESS也無1例轉(zhuǎn)為CLS。見圖2。

2.2.2 術(shù)中失血量10個(gè)研究[16-23，25-26]共984個(gè)病例，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.01，95%CI（-2.51，2.48），P=0.990]，即LESS對(duì)比CLS，術(shù)中失血量無增加，但存在一定的異質(zhì)性（I2=81%）。見圖3。

2.2.3 手術(shù)時(shí)間16個(gè)研究[7，9，13-26]共1 541個(gè)病例，

隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，LESS組手術(shù)時(shí)間長于CLS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD = 8.54，95%CI（2.43，14.64），P=0.006]。亞組分析提示LESS輸卵管開窗取胚術(shù)時(shí)間長于輸卵管切除術(shù)，而輸卵管切除的手術(shù)時(shí)間相比，兩組無明顯差異，見圖4。這可能與YANG等[9]的研究提示輸卵管妊娠合并腹腔積血大于1 L時(shí)，單孔切口稍大，清除積血速度更快，致使整體的手術(shù)時(shí)間更短有關(guān)，故剔除該研究，再行敏感分析，結(jié)果顯示輸卵管開窗取胚術(shù)或單純切除術(shù)，LESS手術(shù)時(shí)間均比較長，見表2。

2.2.4 術(shù)后住院時(shí)間14個(gè)研究一共有1 351個(gè)病例[7，9，13，15，17-26]，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，LESS組患者住院時(shí)間比CLS組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.40，95%CI（-0.75，-0.06），P=0.020]，但存在一定的異質(zhì)性（I2=94%），見圖5。圖5中“尹悅2016”住院時(shí)間更短，剔除行敏感分析，仍提示LESS組患者住院時(shí)間更短[WMD=-0.21，95%CI（-0.35，-0.07），P=0.003]。

2.2.5 術(shù)后腸排氣時(shí)間7個(gè)研究[16-20，23-24]共842個(gè)病例，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.45，95%CI（-1.72，0.82），P=0.490]，LESS組患者術(shù)后腸排氣時(shí)間沒有比CLS組長，但存在一定的異質(zhì)性（I2=54%）。見圖6。

2.2.6 術(shù)后止痛治療評(píng)價(jià)有4個(gè)研究[14，18，25-26]共507個(gè)病例，報(bào)道術(shù)后要求止痛病例數(shù)，LESS術(shù)后要求止痛病例百分比小于CLS組（7.4%和17.5%），固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR^=0.38，95%CI（0.22，0.67），P=0.000]，即LESS術(shù)能減輕術(shù)后疼痛，減少止痛藥的使用。見圖7。

2.3 偏倚分析

手術(shù)總并發(fā)癥漏斗圖基本呈對(duì)稱分布，發(fā)表偏倚可能性較低（圖8A），術(shù)中失血量發(fā)表偏倚（圖8B），手術(shù)時(shí)間發(fā)表偏倚（圖8C），術(shù)后住院時(shí)間發(fā)表偏倚（圖8D），術(shù)后腸排氣時(shí)間發(fā)表偏倚（圖8E），術(shù)后需止痛治療漏斗圖基本呈對(duì)稱分布，發(fā)表偏倚可能性較低（圖8F）。

圖2 手術(shù)總并發(fā)癥的森林圖Fig.2 Forest plot of total complications of surgery

圖3 術(shù)中失血量的森林圖Fig.3 Forest plot of intraoperative blood loss

表2 手術(shù)時(shí)間敏感分析Table 2 Sensitivity analysis of operation time

圖4 手術(shù)時(shí)間的森林圖Fig.4 Forest plot of operation time

圖5 術(shù)后住院時(shí)間的森林圖Fig.5 Forest plot of postoperative hospital stay

圖6 術(shù)后腸排氣時(shí)間的森林圖Fig.6 Forest plot of gastrointestinal function recovery time

圖7 術(shù)后止痛治療的森林圖Fig.7 Forest plot of postoperative analgesic treatment

圖8 偏倚分析Fig.8 Bias analysis

3 討論

本研究共納入2個(gè)RCT和14個(gè)回顧性病例對(duì)照-研究，共有1 541個(gè)病例數(shù)，通過分析比較，可以看出LESS術(shù)治療輸卵管妊娠是安全、可行的，與多孔腹腔鏡比較，雖然手術(shù)時(shí)間延長，但無延長術(shù)后肛門排氣時(shí)間，總并發(fā)癥及術(shù)中出血量無增加，無中轉(zhuǎn)開腹，而且能縮短術(shù)后住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少止痛藥的使用。

手術(shù)醫(yī)生追求微創(chuàng)化，根本宗旨是服務(wù)患者，方便患者，新手術(shù)方式的開展，必須保證患者的安全，沒有高并發(fā)癥。通過本研究的分析，雖手術(shù)時(shí)間稍延長，但沒有增加并發(fā)癥、術(shù)中失血量等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道[27]，手術(shù)時(shí)間長是因?yàn)長ESS術(shù)過程中，器械操作時(shí)容易碰撞、打架，視野有限，加大手術(shù)難度。國外研究[28]指出單孔手術(shù)有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，可以先行單孔腹腔鏡輸卵管卵巢切除術(shù)。結(jié)合本Meta分析結(jié)果，LESS術(shù)的開展可以先從輸卵管妊娠的手術(shù)治療開始，提高手術(shù)醫(yī)生的單孔腹腔鏡操作熟練度及積累經(jīng)驗(yàn)，為單孔腹腔鏡在子宮切除甚至婦科惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用縮短學(xué)習(xí)曲線。本研究通過合并分析提示單孔腹腔鏡組患者住院時(shí)間更短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且樣本量達(dá)1 351例，結(jié)果比較可靠，這有可能降低患者的住院費(fèi)用，與本國國情相符合，有待進(jìn)一步研究。減輕患者術(shù)后疼痛，仍然是婦科手術(shù)醫(yī)生及患者的共同目標(biāo)，本Meta分析通過量化，提示LESS術(shù)較有優(yōu)勢(shì)，能減少止痛藥的使用。微創(chuàng)手術(shù)能受患者青睞的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是疤痕小，更美觀，分別有2個(gè)研究從美容評(píng)分及滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，提示LESS的優(yōu)勢(shì)，與國外一項(xiàng)LESS術(shù)對(duì)疤痕影響的評(píng)價(jià)結(jié)果一致[29]，但研究樣本量小，未行Meta分析。

綜上所述，LESS術(shù)用于治療輸卵管妊娠，是安全、可行的，而且有縮短住院時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)，在治療輸卵管妊娠方面有望取代CLS術(shù)，可以作為開展婦科的復(fù)雜LESS術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練。本研究從循證醫(yī)學(xué)的角度探討了LESS術(shù)在治療輸卵管妊娠的臨床效果及潛在優(yōu)點(diǎn)，但可能存有缺陷，如手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的熟練程度及術(shù)中個(gè)體化差異大等的影響，對(duì)手術(shù)效果均可能產(chǎn)生影響，尤其是手術(shù)時(shí)間的比較，隨著手術(shù)的繼續(xù)開展，技術(shù)的提升，將可能有明顯的縮短等。因此，上述結(jié)論仍有待進(jìn)一步開展嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本的對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

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（曾文軍 編輯）

Single-port versus conventional laparoscopic surgery in treatment of tubal pregnancy: a meta-analysis

Bi-hui Wu1, Li-li Tao1, Shao-chan Peng1, Xiu-kui He2
(1.Department of Gynecology, the First Aff i liated Hospital, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou, Guangdong 510405, China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology, Guangdong Provincial Maternal and Child Healthcare Hospital, Guangzhou, Guangdong 510010, China)

ObjectiveTo evaluate the safety, feasibility and other potential advantages of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) compared to conventional laparoscopic surgery (CLS) for tubal pregnancy.MethodsWe manually searched Pubmed, the Cochrane Library, web of science, CNKI and China Biology Medicine for the relevant references about comparison of single-port laparoscopic salpingectomy with multi-port laparoscopic salpingectomy in the treatment of tubal pregnancy. The quality of the studies was evaluated, then meta-analysis was conducted using RevMan 5.3 software.ResultEventually, 2 RCTS and 14 retrospective studies including a total of 1 541 cases were identi fi ed. The results of the meta-analysis for LESS versus CLS were as follows: a longer operative time [WMD=8.54, 95%CI (2.43, 14.64),P= 0.006], no significant differences in terms of total complications [OR^ = 0.68, 95%CI (0.27,1.71),P= 0.410]/operative blood loss [WMD = -0.01, 95%CI (-2.51,2.48),P= 0.990]/ gastrointestinal function recovery time [WMD = -0.45, 95%CI (-1.72,0.82),P= 0.490], but shorter hospital stay [WMD=-0.40, 95% (-0.75, -0.06),P= 0.020], less postoperative analgesic treatment [OR^ = 0.38, 95%CI (0.22,0.67),P= 0.000].ConclusionsLESS for surgical treatment of tubal pregnancy is safe and feasible with shorter hospitalstay, less postoperative pain. LESS may therefore be a feasible alternative of CLS in the surgical approach of tubal pregnancy.

laparoendoscopic single-site surgery; conventional laparoscopic surgery; tubal pregnancy; metaanalysis

R713.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.04.007

1007-1989（2017）04-0035-08

2016-08-30

陶莉莉，E-mail：Taolili001@163.com