楊正榮 暴雪麗 董陳露 龔燕冰

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·綜述·

2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型相關(guān)性研究進展

楊正榮 暴雪麗 董陳露 龔燕冰

綜合近年來有關(guān)2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)辨證分型的客觀化研究，發(fā)現(xiàn)對2型糖尿病合并冠心病的中醫(yī)辨證分型與相關(guān)實驗室指標、冠狀動脈病變特征、脈搏波速度、相關(guān)候選基因等方面的相關(guān)性研究已經(jīng)取得了很大的進展。臨床上本病屬于本虛標實，虛實夾雜之證，以氣陰兩虛為主，以血瘀痰阻為標，其證型與相關(guān)的臨床理化指標密切相關(guān)，多以氣陰兩虛型、或氣陰兩虛夾瘀或夾痰型、或痰瘀互結(jié)型、或痰濁內(nèi)阻型為常見。但目前該病臨床研究尚缺少國家標準化的中醫(yī)辨證分型，認為應(yīng)制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準化，尤其通過結(jié)合現(xiàn)代客觀化指標，形成較為一致的中醫(yī)量化客觀指標，最終將有利于提高2型糖尿病合并冠心病的現(xiàn)代中醫(yī)診療水平。

2型糖尿病合并冠心??； 中醫(yī)辨證分型； 相關(guān)性研究

相關(guān)流調(diào)顯示，中國20歲以上的人群中，糖尿病患病率已高達9.7%[1]，而冠心病在成人糖尿病患者中發(fā)病率達55%[2]。目前，2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型的現(xiàn)代客觀化研究日益增多，已取得很大進展。本文就近年來對其中醫(yī)證型的主要相關(guān)性研究進展闡述如下。

1 證型的流行病學(xué)調(diào)查

目前已有針對2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型的流行病學(xué)分布研究，但是由于參考的中醫(yī)辨證分型標準、研究人群所在地區(qū)等納入標準不同，研究結(jié)果不盡相同。倪青等[3]參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》《中國中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標準(草案)》,結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》《中醫(yī)診斷學(xué)》以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材第6版相關(guān)內(nèi)容，對北京地區(qū)7家三甲醫(yī)院1274例的2型糖尿病合并冠心病的辨證分型研究，結(jié)果顯示氣陰兩虛占56.28%、夾瘀占31.63%、夾濕占19.31%、血脈瘀阻占12.95%；提示虛證是本病的基礎(chǔ)也是常見證型,其次是瘀證、濕證、痰證、熱證。張旭穎等[4]參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)糖尿病和冠心病的分類，及1994年第一屆國際大會所訂之消渴病辨證診斷參考標準，結(jié)合臨床對郴州市106例糖尿病合并冠心病辨證分型分析，證型分布為陰陽兩虛型、血瘀水停型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、痰濕血瘀型、脾虛濕盛型，證型以后兩者多見。劉志龍等[5]參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》及本病的臨床特點，利用多元統(tǒng)計學(xué)方法對廣東省204例2型糖尿病合并冠心病患者進行辨證分型研究，結(jié)果得出3型：(1)氣虛痰瘀型；(2)氣陰兩虛夾瘀型；(3)陽虛血瘀型。其中以氣虛痰瘀型為最常見,瘀證貫穿整個病程。

2 證型與實驗室指標的相關(guān)性

2.1 血糖和糖化血紅蛋白水平

血糖控制對2型糖尿病合并冠心病病情穩(wěn)定起至關(guān)重要的作用。龔燕冰[6]運用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析227例2型糖尿病合并心臟病的中醫(yī)證候與血糖的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常者氣虛的癥狀明顯；餐后2小時血糖異常的患者陰虛的癥狀明顯；糖化血紅蛋白異常的患者,中醫(yī)的證型以氣虛、陰虛常見。劉志龍等[5]比較204例2型糖尿病合并冠心病的不同證型間空腹血糖水平和糖化血紅蛋白水平，提示氣陰兩虛夾瘀型血糖高于其他的氣虛痰瘀型、陽虛血瘀型兩型(P<0.01)。不同證型間餐后2小時血糖水平比較，提示氣陰兩虛型餐后2小時血糖高于其他的氣陰兩虛夾瘀型、陽虛血瘀型兩型(P<0.01)。2.2 血流變學(xué)

相關(guān)研究顯示,2型糖尿病合并冠心病患者在血液流變學(xué)上有異常表現(xiàn)狀態(tài),并在一定程度上影響患者的正常代謝以及各類器官的血液灌注能力[7]。目前未見文獻單獨報道2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)辨證分型與血流變關(guān)系，但有關(guān)2型糖尿病和冠心病證型與有關(guān)血液流變學(xué)指標的已有報道。徐青等[8]報道2型糖尿病的血液流變學(xué)水平與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)血漿黏度、全血黏度為氣陰兩虛型大于陰虛熱盛型(P<0.05),紅細胞壓積為陰虛熱盛型大于氣陰兩虛型(P<0.05)。王桂玲等[9]研究214例冠心病的中醫(yī)辨證分型與血液流變學(xué)指標的關(guān)系，按照中醫(yī)辨證分型高度異常率依次為:氣虛血瘀型(62.1%)、氣陰兩虛型(63.0%)、痰濁型(52.3%)、肝腎陰虛型(38.5%)、陽虛型(16.7%)。綜上兩項研究，認為2型糖尿病合并冠心病血流變水平升高可能與氣陰兩虛夾瘀型最為密切相關(guān)。2.3 血脂代謝

脂代謝異常作為糖尿病糖代謝紊亂的根源，而血脂代謝紊亂是糖尿病并發(fā)大血管病變的主要原因及危險因素，并與中醫(yī)證型密切相關(guān)。李莉等[10]通過對159例2型糖尿病合并冠心病患者中醫(yī)證型與血脂關(guān)系研究，結(jié)果顯示痰濁閉阻證的TC、TG、LDL-C水平最高，瘀血阻滯證次之，其中痰濁內(nèi)阻證血清TG與氣陰兩虛證、瘀血阻滯證、心腎陽虛證比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余血脂指標各證型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示血脂水平異?？赡苁?型糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型形成的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，尤其在痰濁閉阻證更有意義，與現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認為本病“痰邪為患”觀點比較一致。

2.4 血漿Hcy及hs-CRP

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并冠心病患者的血清半胱氨酸酸性分泌蛋白濃度顯著升高，和冠狀動脈病變的發(fā)展呈正相關(guān)系，提示高Hcy血癥可能是導(dǎo)致嚴重的糖尿病合并冠心病的重要危險因素[11]。相關(guān)流行病學(xué)研究提示，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為一種慢性低度炎癥的標志物，不管是在一般人群還是在T2DM患者中，其被認為是冠心病和心血管疾病死亡率的獨立危險因子[12-13]。表明2型糖尿病和動脈粥樣硬化很大程度都可以視為一種炎癥性疾病。潘力弢等[14]對82例2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型與血漿Hcy、hs-CRP相關(guān)性研究，研究發(fā)現(xiàn)血漿Hcy、hs-CRP水平在腎陽虛衰、痰瘀互阻和寒凝血瘀3個證型組中差別有統(tǒng)計學(xué)意義，痰瘀互阻證濃度水平最高，與腎陽虛衰證相比，痰瘀互阻證和寒凝血瘀證Hcy水平、hs-CRP水平均明顯增高(P<0.05)。因此，參照血漿Hcy、hs-CRP水平有可能作為2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)臨床辨證論治的客觀依據(jù)之一。

表1 中醫(yī)證型與相關(guān)指標關(guān)系

3 證型與冠脈病變特征的相關(guān)性

目前研究表明，2型糖尿病合并冠心病患者冠狀動脈常為嚴重的多支、多節(jié)段、彌漫性病變，接受冠狀動脈血管形成術(shù)的效果欠佳，再狹窄率較高，也增加了冠狀動脈搭橋手術(shù)的難度，長期存活率低[15-16]。邢雁偉等[17]對255例糖尿病合并冠心病患者冠脈病變及中醫(yī)證候?qū)W特點研究，發(fā)現(xiàn)回旋支、右冠脈、多支病變顯著高于冠心病非糖尿病組；患者舌體黯紅、舌苔少津、舌下絡(luò)脈怒張、脈細弱組明顯高于冠心病非糖尿病組，其中醫(yī)證型多為血瘀證、陰虛證。梁國慶等[18]比較40例2型糖尿病合并冠心病與40例非合并糖尿病的冠心病患者冠狀動脈病變及中醫(yī)證型分析，發(fā)現(xiàn)前者冠脈病變程度(3支病變或重度彌漫狹窄或嚴重鈣化)較后者嚴重，前者的中醫(yī)證型復(fù)雜，往往在氣虛、血瘀基礎(chǔ)上，多夾有陰虛、痰濁。楊保成[19]比較41例糖尿病合并冠心病與41例非合并糖尿病的冠心病患者冠脈病變以及其中醫(yī)證侯學(xué)的特點研究，發(fā)現(xiàn)冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈病變數(shù)量較多，中醫(yī)證候群以血瘀、氣虛、陰虛為主。

4 證型與脈搏波速度的相關(guān)性

脈搏波速度(pulsewave velocity，PWV)是一個由給定的動脈系統(tǒng)的兩個站點之間的距離，并確定由彈性、壁厚和血密度的血壓波動決定的速度。可作為一種有效評估動脈硬化的無創(chuàng)性指標，可以直接反應(yīng)大動脈彈性程度。動脈僵硬度越高，血管壁的順應(yīng)性越差，脈搏波傳導(dǎo)速度越快；反之，動脈僵硬度越低，血管壁的順應(yīng)性越好，脈搏波傳導(dǎo)速度越慢[20-21]。仲恒等[22]對糖尿病合并冠心病患者50例的臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)與中醫(yī)證型研究，發(fā)現(xiàn)隨著脈搏波速度增快，糖尿病合并冠心病的血瘀證、心虛證逐漸增多；同時發(fā)現(xiàn)血瘀證、痰濕證與baPWV增加具有正相關(guān)性，而燥熱證、陰虛證與baPWV增加具有負相關(guān)性。

5 證型與相關(guān)基因的相關(guān)性

臨床上多年以前就發(fā)現(xiàn)不同個體間患同一種疾病的臨床表現(xiàn)、對治療的反應(yīng)及預(yù)后存在著顯著的差異，這可能提示不同的個體對同一種疾病的易感性存在著差異。目前認為人類基因多態(tài)性在闡明人體對疾病、藥物的敏感性與耐受性、疾病臨床表現(xiàn)的多樣性以及治療的反應(yīng)性上都起著重要的作用[23]。眾所周知，2型糖尿病發(fā)病具有顯著的遺傳傾向性，同樣2型糖尿病合并冠心病的發(fā)病可能與多基因遺傳相關(guān)，亦具有高度的遺傳性，則其不同中醫(yī)證型與基因多態(tài)性到底存在著多大的關(guān)聯(lián)性，目前相關(guān)文獻報道較少。李賽美等[24]對58例糖尿病合并冠心病的中醫(yī)證候分為血瘀和腎陽虛兩型，再與血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶基因多態(tài)性關(guān)系研究，結(jié)果顯示，血瘀組與腎陽虛組Ⅱ、DD、DI 3個基因型頻率分布存在顯著性差異(P<0.01)，血瘀組DI型頻率比腎陽虛組高(P<0.01)，而腎陽虛組則以DD型頻率較高(P<0.05)。提示CAE基因I/D多態(tài)性分布與本病的發(fā)病和病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后有關(guān),D型等位基因可能是本病腎陽虛衰型發(fā)生的內(nèi)在因素。有關(guān)研究顯示，Apo E基因則通過影響巨噬細胞對VLDL及β-極低密度脂蛋白的攝取、降解而影響細胞內(nèi)膽固醇酯堆積，參與動脈粥樣硬化形成的各階段，影響動脈粥樣硬化進程[25]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)Apo E ε4基因是冠心病(coronary artery heart disease,CHD)的易感等位基因，是CHD發(fā)生的重要遺傳易患因素，ε3等位基因可視為CHD發(fā)生的保護因素；Apo E基因多態(tài)性與CHD不同中醫(yī)證型之間存在因果關(guān)系，Apo E基因可通過血脂代謝作用而影響CHD的發(fā)病[26]。謝毅強等[27]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病大血管并發(fā)癥患者Apo E基因ε4、ε3異常表達與氣陰兩虛型密切相關(guān)。

6 評述與展望

綜上相關(guān)研究，本病屬于本虛標實、虛實夾雜之證，以氣陰兩虛為主，以血瘀痰阻為標，其臨床常見證型與相關(guān)臨床理化指標密切相關(guān)，多以氣陰兩虛型、或氣陰兩虛夾瘀或夾痰型、或痰瘀互結(jié)型、或痰濁內(nèi)阻型為常見，具體證型分布特點如表1。盡管目前該病的中醫(yī)證型分布研究碩果累累，但仍存在諸多問題。第一，2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)辨證分型缺少統(tǒng)一的國家標準，大多數(shù)相關(guān)研究存在納入標準及參考分型標準不同，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏一定可比性，大部分研究多屬于回顧性研究，應(yīng)開展更多的多中心隨機對照試驗，從中挖掘證型潛在規(guī)律，制定其統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準。第二，2型糖尿病合并冠心病中醫(yī)證型的現(xiàn)代化研究可以為現(xiàn)代中醫(yī)臨床診療提供可參考的客觀依據(jù)，更好為沒有中醫(yī)背景知識的醫(yī)師在臨床診療過程中提供更多科學(xué)的臨床決策，然而目前證候研究方面存在的研究內(nèi)容、標準以及研究方法不同，所得出結(jié)果過于籠統(tǒng)，不盡相同，可信度難以確定，在某些方面也無法達成一致，不利于推動中醫(yī)藥的現(xiàn)代化發(fā)展；應(yīng)進行更為科學(xué)系統(tǒng)研究，利用更為科學(xué)的數(shù)學(xué)、信息學(xué)以及更為高級的數(shù)據(jù)挖掘方法，以病、證臨床理化指標為研究切入點，開展更多的多中心隨機對照試驗，同時補充以真實世界研究，最終量化成較為一致的客觀指標，以充分體現(xiàn)中醫(yī)藥診療疾病的特點和優(yōu)勢，才能有利于提高2型糖尿病合并冠心病現(xiàn)代中醫(yī)診療技術(shù)水平。

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(本文編輯： 禹佳)

Study progress on TCM syndrome differentiation of type 2 diabetic mellitus combined with coronary heart disease

YANGZhengrong，BaoXueli，DongChenlu，etal.

GraduateSchoolofBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Beijing100029，China

GONGYanbing,E-mail: 13911820618@163.com

The summarization of the objective study of syndrome differentiation type about T2DM(Diabetic Mellitus) combined with CHD(Coronary Heart Disease), and the result showed the relevant research had made great progress in T2DM combined with CHD TCM Syndromes and laboratory parameters, characteristics of coronary artery disease, pulse wave velocity and related candidate genetic. The disease belongs to asthenia in origin and asthenia in superficiality, intermingled deficiency and excess. The main syndrome isQiandYinDeficiency, blood stasis and phlegm in the second place. The type of syndrome was closely related to relevant physical and chemical indexes. The mostly common type of syndromes were deficiency ofQiandYin, or deficiency ofQiandYincombined with blood stasis type, or intermin-gled phlegm and blood stasis type, or stagnation of endogenous retention of phlegm type. But the clinical study of this disease is lack of national standard of TCM Typing, it is suggested to form a unified classification of TCM standardization, especially through the combination of modern objective indicators to form a consistent objective index of TCM, the final will be conducive to improving the level of modern TCM diagnosis and treatment of T2DM combined with CHD.

T2DM combined with CHD; TCM syndrome differentiation; Correlation study

教育部新世紀優(yōu)秀人才項目；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[楊正榮(碩士研究生)、暴雪麗(碩士研究生)、董陳露(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院[楊正榮(碩士研究生)、暴雪麗(碩士研究生)、董陳露(碩士研究生)、龔燕冰]

楊正榮(1989- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)。E-mail:13051167768@163.com

龔燕冰(1976- )，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝疾病學(xué)。E-mail:13911820618@163.com

R587.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.037

2016-08-24)