賈靜+覃玉麗+蔣慧

【摘要】 目的：探究延續(xù)性護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2014年1月-2016年1月本院收治的急性心肌梗死患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，奇數(shù)者為對(duì)照組，偶數(shù)者為觀察組，每組50例。兩組患者均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，觀察組采用延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。觀察比較兩組護(hù)理前后的心理狀態(tài)變化、生存質(zhì)量以及術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組護(hù)理后的SAS、SDS評(píng)分較護(hù)理前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組護(hù)理前SAS、SDS評(píng)分與觀察組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對(duì)照組護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分均明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理后SF-36生存質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，可以顯著改善患者不良心理狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，降低術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以在臨床工作中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 延續(xù)性護(hù)理； 急性心肌梗死； PCI術(shù)后； 心理狀態(tài)； 生活質(zhì)量

Effect of Continuity Nursing on Psychological Status and Quality of Life of Patients with Acute Myocardial Infarction after PCI/JIA Jing，QIN Yu-li，JIANG Hui.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：067-071

【Abstract】 Objective：To explore the effect of continuity nursing on psychological status and quality of life of patients with acute myocardial infarction after PCI.Method：From January 2014 to January 2016，100 cases of acute myocardial infarction were divided into two groups using the random number table method，50 cases in each group.Two groups of patients who suffer coronary artery interventional therapy，the control group was given routine nursing intervention，the observation group was given continuity nursing intervention.Compare two groups of Psychological state before and after nursing，quality of life，and vascular complications following surgery of two groups were compared.Result：After nursing，SAS， SDS scores of two groups compared with before treatment significantly improved，there were statistical significance（P<0.05）.Before treatment，SAS and SDS scores of the control group compared with the observation group，there were no statistical significance（P>0.05）.After nursing，SAS， SDS scores of the control group were higher than those of the observation group，there were statistical significance（P<0.05）.After nursing，SF-36 survival quality score of the observation group was better than that of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.The incidence of complications of the observed group was obviously higher than that of control group，there was statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Patients with acute myocardial infarction after PCI given continuity nursing intervention measures，can significantly improve patientss poor psychological state，improve the quality of survival，reduce the postoperative complications of blood vessels，it can be applied in the clinical.

【Key words】 Continuity nursing； Acute myocardial infarction； PCI postoperative； State of mind； Quality of life

First-authors address：Liuzhou Peoples Hospital Affiliated to the Science and Technology University of Guangxi，Liuzhou 545006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.019

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧ＵT因大多是過度勞累、激動(dòng)、暴飲暴食、吸煙大量飲酒等造成心肌缺血壞死[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是冠脈介入治療方法的總稱，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠脈內(nèi)支架植入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)旋切術(shù)（DCA）、定向性斑塊旋切術(shù)斑塊旋切吸引術(shù)（TEC）、斑塊旋磨術(shù)及激光血管成形等[3-4]。其能很有效、直接地恢復(fù)冠脈血流，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但是有多重并發(fā)癥，大多由于冠狀動(dòng)脈夾層或急性閉塞所致，一部分與嚴(yán)重、長(zhǎng)時(shí)間痙攣有關(guān)。少數(shù)患者在成功的PCI后發(fā)生，可能由于治療部位的血栓形成所致。此外，疾病痛苦、手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)急因素往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒，影響術(shù)后療效[5]。有研究表明，提高患者的自我管理水平有利于提高PCI患者的治療效果、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[6]。因此，在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后加強(qiáng)自我管理和康復(fù)只是的延續(xù)性教育措施顯得尤為重要。延續(xù)性護(hù)理措施是近年來備受關(guān)注的一種護(hù)理模式，其可以顯著地提高患者的自我護(hù)理能力、降低負(fù)面情緒。此次研究選取2014年1月-2016年1月于本院行PCI術(shù)的100例心肌梗死患者，對(duì)其進(jìn)行分組干預(yù)，以探究延續(xù)性護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年1月本院收治的急性心肌梗死患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，奇數(shù)者為對(duì)照組，偶數(shù)者為觀察組。對(duì)照組60例，男34例，女26例，年齡35～70歲，平均（55.1±4.35）歲，其中廣泛前壁急性心肌梗死8例，前間壁26例，下壁16例，高側(cè)壁10例；觀察組60例，男32例，女28例，年齡32～67歲，平均（54.32±3.21）歲，其中廣泛前壁急性心肌梗死10例，前間壁24例，下壁15例，高側(cè)壁11例。兩組性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已獲得本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為急性ST段抬高心肌梗死，即符合以下條件2項(xiàng)及以上，持續(xù)劇烈胸痛>30 min，含服硝酸甘油不緩解；心電圖相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；心肌損傷標(biāo)記物異常升高。（2）均符合經(jīng)皮介入術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)。（3）均了解該研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。（4）無智力障礙，且認(rèn)知能力正常[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病史者，或依從性較差的患者；（2）合并有惡性腫瘤或其他臟器嚴(yán)重疾病者；（3）治療期間病情惡化或死亡者；（4）自動(dòng)退出本研究者；（5）凝血功能異常者。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用連續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，包括院內(nèi)階段和院外階段。院內(nèi)階段主要包括：（1）加強(qiáng)術(shù)前的健康宣教，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)向患者講解該手術(shù)的目的、方法以及治療過程，并告知患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的相關(guān)事項(xiàng)以及可能發(fā)生的并發(fā)癥；除此之外，護(hù)理人員還需根據(jù)患者的不同情況，為患者進(jìn)行分階段的健康宣教，如講解經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI的優(yōu)勢(shì)、指導(dǎo)患者如何進(jìn)行壓迫止血等。（2）心理護(hù)理，多數(shù)患者受疾病的困擾，均會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理問題；此外，部分患者還可因?yàn)閷?duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)不夠，容易發(fā)生恐懼、緊張甚至焦慮等不良情緒，進(jìn)而影響患者的預(yù)后進(jìn)程。因此，術(shù)前護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者的溝通，耐心地解答患者提出的各項(xiàng)問題，用臨床成功率以及典型的成功手術(shù)例子進(jìn)行講解，消除患者的疑慮，同時(shí)仔細(xì)觀察患者的表現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，及時(shí)的進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)，確?；颊吣茉谳p松、愉悅的狀態(tài)下接受手術(shù)，必要時(shí)啟用病區(qū)內(nèi)心理護(hù)理干預(yù)小組成員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一心理護(hù)理干預(yù)。（3）嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與主治醫(yī)生的溝通和交流，按照規(guī)范使用TR-Band止血裝置，使其總充氣量保持在13～18 mL，具體充氣量應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人狀況來設(shè)定。（4）藥物護(hù)理，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI手術(shù)的患者術(shù)前和術(shù)后均需要長(zhǎng)時(shí)間的服用藥物輔助治療，因此護(hù)理工作人員應(yīng)仔細(xì)耐心地向患者及其家屬講解服用藥物的目的、方法以及重要性。此外，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)和監(jiān)督患者服用藥物的次數(shù)和劑量等，做到服藥到口，避免患者多服或漏服等情況發(fā)生。（5）飲食護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況為患者制定一份科學(xué)、合理的飲食方案，努力糾正患者的不良飲食習(xí)慣；同時(shí)還應(yīng)該提醒患者多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，避免長(zhǎng)期臥床引起便秘，增強(qiáng)患者的免疫力和抵抗力。（6）并發(fā)癥預(yù)防：①經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥為血管閉塞，其占術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)病率的50%～80%，部分患者術(shù)后6～12 h即可發(fā)生；這是與術(shù)前、術(shù)中抗血小板和抗凝藥物使用不足有關(guān)，文獻(xiàn)[8]報(bào)道，患者的不良情緒也可導(dǎo)致血管閉塞的發(fā)生。血管閉塞一旦發(fā)生極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)室性心律失常，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致患者死亡。因此，PCI術(shù)中、術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予患者抗血小板和抗凝治療，并且嚴(yán)密檢測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間，及時(shí)調(diào)整藥物服用劑量。術(shù)后，應(yīng)給予患者24 h心電監(jiān)護(hù)，記錄患者的血壓、心電圖，嚴(yán)密觀察患者的病情。一旦發(fā)現(xiàn)有低血壓，應(yīng)立即靜脈微泵注射多巴胺稀釋液；對(duì)于有持續(xù)性劇烈胸痛的患者，應(yīng)對(duì)比手術(shù)前后的心電圖，一旦發(fā)現(xiàn)有ST-T改變，應(yīng)立即給予吸氧、擴(kuò)冠等治療，必要時(shí)配合醫(yī)生行支架內(nèi)血栓抽吸術(shù)。②局部血腫和皮下瘀斑也是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥，大多因穿刺過多、術(shù)后按壓動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后壓迫動(dòng)脈位置不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致。因此，術(shù)前要求操作者要合理的選擇穿刺部位，準(zhǔn)確、規(guī)范地行橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)后應(yīng)規(guī)范、正確地進(jìn)行止血、壓迫和包扎；同時(shí)，定期查看穿刺點(diǎn)，術(shù)后1 h內(nèi)每10分鐘觀察術(shù)后穿刺點(diǎn)一次，術(shù)后1 h后每隔30分鐘觀察穿刺點(diǎn)一次，橈動(dòng)脈穿刺使用TR-Band止血裝置，注意檢查氣囊充氣情況，股動(dòng)脈穿刺注意做好術(shù)肢制動(dòng)，并定時(shí)協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)，減輕不適感。一旦發(fā)現(xiàn)有皮下血腫和出血，應(yīng)立即將繃帶撤除，重新包扎止血。院外階段主要包括：（1）發(fā)放科室健康教育處方，包括疾病的自我檢測(cè)內(nèi)容、藥物知識(shí)、飲食與運(yùn)動(dòng)等康復(fù)指導(dǎo)要點(diǎn)，并且向患者發(fā)放工作名片。（2）電話回訪，出院后首月，護(hù)士應(yīng)電話隨訪1次/周，逐漸延長(zhǎng)到電訪1次/月。深入了解患者的服藥、飲食以及運(yùn)動(dòng)等情況，并提供有效的指導(dǎo)。（3）網(wǎng)絡(luò)回訪，對(duì)出院患者構(gòu)建QQ群和微信群，采用小貼士等形式對(duì)患者提出的問題進(jìn)行解答，增強(qiáng)他們對(duì)疾病的了解，以配合治療。（4）預(yù)約復(fù)診，出院后1、3、6、9、12個(gè)月，提醒患者來院復(fù)查。（5）家庭隨訪，出院后護(hù)理人員應(yīng)定期深入患者家庭進(jìn)行隨訪，分析他們的健康狀態(tài)，處理治療期間出現(xiàn)的問題；（6）每月最后一個(gè)星期五定時(shí)開展PCI術(shù)后患者活動(dòng)課堂，定期為PCI術(shù)后患者普及健康教育知識(shí)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組護(hù)理前后的心理狀態(tài)變化、生存質(zhì)量以及術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生情況，護(hù)理后的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量以最后一次隨訪時(shí)的評(píng)估結(jié)果為準(zhǔn)。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 心理狀況 參照焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定，SDS和SAS量表均含有20個(gè)條目，按癥狀的出現(xiàn)頻率分為4個(gè)等級(jí)，分值分別為1、2、3、4分。正向評(píng)價(jià)題，分值按照遞增順序計(jì)分；反遞減向評(píng)價(jià)題，分值按照順序計(jì)分。最終值由各個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分值相加得出。評(píng)分越高患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.5.2 生存質(zhì)量評(píng)估 采用美國波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，主要包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和心理健康（MH）等8個(gè)維度，共計(jì)36條，總分為145分，評(píng)分越高，生存質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 兩組護(hù)理后SAS、SDS評(píng)分較護(hù)理前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組護(hù)理前SAS、SDS評(píng)分與觀察組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而對(duì)照組護(hù)理后的SAS、SDS評(píng)分明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組SF-36生存質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組護(hù)理后SF-36生存質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理期間血管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生病率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ x2=5.172，P=0.022<0.05），見表3。

3 討論

急性心肌梗死是由于心肌長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死，其具有起病急、發(fā)展迅速等特點(diǎn)，是誘發(fā)患者死亡的重要原因之一[10]。近年來，隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，PCI技術(shù)已成為臨床治療急性心肌梗死的首要選擇[11]。但是心肌梗死患者PCI術(shù)后的恢復(fù)相對(duì)漫長(zhǎng)，加上本身的疾病痛苦，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的心理問題。研究表明，急性心肌梗死患者均存在程度不一的焦慮、抑郁等心理[12]。焦慮、抑郁情緒可以促使血小板聚集，增加血壓和血脂，引起動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死等嚴(yán)重的心血管疾病，此外，急性心肌梗死也能誘發(fā)抑郁情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真了解急性心肌梗死患者的心理狀態(tài)，并提供有效的護(hù)理，以減少PCI術(shù)后出現(xiàn)的各類心臟不良反應(yīng)，提高患者術(shù)后療效[13-15]。

延續(xù)性護(hù)理的核心理念是患者在漫長(zhǎng)的疾病康復(fù)中建立有效的自我管理，通過教育和有效的指導(dǎo)，提高患者對(duì)自身疾病及癥狀的相關(guān)知識(shí)的水平，綜合提高患者的生活質(zhì)量[16]。護(hù)理人員應(yīng)通過電話、上門、網(wǎng)絡(luò)以及預(yù)約復(fù)診等形式，為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理和健康指導(dǎo)，以便全面把控PCI術(shù)后患者的心理狀態(tài)，引導(dǎo)他們保持樂觀、向上的態(tài)度；應(yīng)及時(shí)回答患者提出的各種疑惑，增進(jìn)患者對(duì)疾病的了解，便于他們遵醫(yī)囑服藥，排除各種危險(xiǎn)因子，提高術(shù)后生活質(zhì)量[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明延續(xù)性護(hù)理可以顯著降低冠心病PCI術(shù)后的皮下淤血、局部血腫、上肢靜脈栓塞、血管閉塞等血管并發(fā)癥的發(fā)生，這與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[18]。說明延續(xù)性護(hù)理已經(jīng)滲透到院內(nèi)外的各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)和領(lǐng)域中，并取得了較好的成績(jī)。這種護(hù)理模式，不僅轉(zhuǎn)變了臨床護(hù)理人員被動(dòng)護(hù)理的習(xí)慣，而且還能準(zhǔn)確地分析護(hù)理過程中存在的問題，進(jìn)而查閱相關(guān)資料，擬定合理科學(xué)的護(hù)理方案，避免護(hù)理的盲目性。此外，延續(xù)性護(hù)理還有利于提升護(hù)理人員的個(gè)人能力，從而提高護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組護(hù)理后的心理狀態(tài)、生存質(zhì)量均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明通過心理干預(yù)、飲食管理、藥物管理、并發(fā)證預(yù)防以及院外電話、微信、家庭隨訪等護(hù)理措施，提高了對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，從而提高了自我管理疾病的能力和積極性，改善了患者的焦慮、抑郁心理狀態(tài)，提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，這與文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道一致。

綜上所述，在急性心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，可以顯著改善患者不良心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，降低術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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