李民

【摘要】 目的：對(duì)比微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效，總結(jié)脊柱結(jié)核手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)。方法：2015年1月-2016年4月采用開(kāi)放手術(shù)治療126例患者入選開(kāi)放組，采用微創(chuàng)手術(shù)治療194例患者納入微創(chuàng)組，比較兩組各觀察指標(biāo)的差異。結(jié)果：末次隨訪，微創(chuàng)組與開(kāi)放組后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于治療前（P<0.05），開(kāi)放組ESR低于微創(chuàng)組（P<0.05）；開(kāi)放組Frankel分級(jí)下降率100%（64/64），微創(chuàng)組100%（91/91），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），開(kāi)放組神經(jīng)功能缺損痊愈率93.75%（60/64），微創(chuàng)組87.91%（80/91），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床住院時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生合計(jì)例次率均低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)效果，康復(fù)速度快，但可能在改善血沉方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，可能與其病灶清除效果有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 脊柱結(jié)核； 微創(chuàng)手術(shù)； 開(kāi)放手術(shù)

Efficacy Comparative Analysis of Minimally Invasive Surgery and Traditional Open Surgery in the Treatment of Spinal Tuberculosis/LI Min.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：104-107

【Abstract】 Objective：To compare the effect of minimally invasive surgery and traditional open surgery in the treatment of spinal tuberculosis patients and to summarize the management experience of surgical treatment of spinal tuberculosis.Method：From January 2015 to April 2016，126 patients treated with open surgery were selected as open group，194 patients treated with minimally invasive surgery were selected as minimally invasive group，the effects of two groups were compared.Result：At the end of the follow-up，Cobb angle，ESR，CRP level of two groups were lower than those of before treatment，ESR of open group was lower than that of minimally invasive group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Frankel grade reduction rate of open group was 100%（64/64），minimally invasive group was 100%（91/91），there was no statistically significant difference（P>0.05），nerve function defect recovery rate of open group was 93.75%（60/64），minimally invasive group was 87.91%（80/91），there was no significant difference（P>0.05）.Surgery time，bleeding volume，bed time，hospitalization time，incision infection，complications of total cases rate of minimally invasive group were lower than those of open group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive surgery has obvious minimally invasive effect，fast recovery，but it may have no obvious advantage in improving erythrocyte sedimentation rate.

【Key words】 Spinal tuberculosis； Minimally invasive surgery； Open surgery

First-authors address：No.107 PLA Hospital，Yantai 264000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.029

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的結(jié)核病之一，是結(jié)核分枝桿菌（MTB）侵犯脊柱所致，占肺外結(jié)核病的10%～20%，占結(jié)核病的3%～4%[1-2]。脊手術(shù)是治療脊柱結(jié)核的主要方法，手術(shù)主要可分為減壓內(nèi)固定、病灶清除術(shù)兩類，減壓內(nèi)固定一般屬微創(chuàng)手術(shù)范疇，對(duì)患者耐受要求較低，但有報(bào)道顯示其病灶的清除效果不理想，可能影響療效，病灶清除術(shù)后再進(jìn)行內(nèi)固定往往開(kāi)放下操作，病灶清除效果好，但創(chuàng)傷較大，部分患者可能無(wú)法耐受[3-4]。本研究對(duì)比2015-2016年本院微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療脊柱結(jié)核患者的療效，總結(jié)脊柱結(jié)核手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月-2016年4月醫(yī)院手術(shù)治療的脊柱結(jié)核手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于壓迫脊髓神經(jīng)導(dǎo)致的脊柱畸形、穩(wěn)定性破壞和神經(jīng)功能障礙者，達(dá)到手術(shù)治療適應(yīng)證；（2）患者及家屬知情同意；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心肺腦等重要器官功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)；（2）有脊柱手術(shù)史；（3）合并嚴(yán)重的慢性纖維空洞性肺結(jié)核等嚴(yán)重的肺結(jié)核；（4）臨床資料不完整。采用開(kāi)放手術(shù)治療126例入選開(kāi)放組，其中男84例，女42例，年齡24～79歲，平均（48.2±10.2）歲。胸椎15例（T4～10），胸腰椎

56例（T11～L2），腰椎55例（L3～S1）。采用微創(chuàng)手術(shù)治療194例入選微創(chuàng)組，其中男126例，女68例，年齡26～80歲，平均（49.4±10.3）歲。胸椎21例（T4～10），胸腰椎84例（T11～L2），腰椎89例（L3～S1）。兩組患者年齡、性別、累及椎體情況等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)的術(shù)前診斷，胸部、全身

X線片、CT/MRI檢查，全脊柱CT檢查，血清標(biāo)志物、痰涂片檢查，積極治療內(nèi)科疾病，詳細(xì)診斷病變上下相鄰椎體，MRI檢查進(jìn)行進(jìn)行多模型重組（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）三維重建。了解椎間盤間隙改變、椎間盤變性、椎旁膿腫、死骨形成、膿腫及軟組織鈣化等病變情況，結(jié)合患者的意愿、耐受情況，制定手術(shù)策略。

1.2.2 手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)：采用經(jīng)皮清除術(shù)，部分聯(lián)合減壓椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶清除、病灶置管、抗結(jié)核藥物持續(xù)灌注引流，局部化療。而后進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，重新CT、MRI檢查。后外側(cè)（n=104）或肋椎關(guān)節(jié)入路（n=90），俯臥位，胸部墊氣圈，雙骼部墊骼棘墊，或后外側(cè)入路為例。經(jīng)Kambin三角進(jìn)入椎間隙，病灶CT引導(dǎo)下確認(rèn)入針點(diǎn)與入路方向，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，擴(kuò)展管導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入病變位置，擴(kuò)張導(dǎo)管引導(dǎo)下置入工作套管，CT掃描確認(rèn)穿刺部位，髓核鉗清除套管內(nèi)死骨、肉芽增生組織，清楚椎體后方壞死組織，最大限度進(jìn)行硬膜囊解壓，12-16雙腔引流管置入原發(fā)病灶與膿腫，1號(hào)絲線引流管固定。對(duì)于達(dá)標(biāo)內(nèi)固定治療標(biāo)準(zhǔn)的53例患者采用椎弓根螺釘治療，選擇Tenor釘棒系統(tǒng)，術(shù)前定位，Weinstein解剖定位法定位，確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)。開(kāi)口器開(kāi)口，C臂機(jī)再次確認(rèn)定位，鉆孔測(cè)深，將椎弓根螺釘置入病灶上下椎骨，并進(jìn)行連接棒的安裝，將椎間隙撐開(kāi)后對(duì)患椎上下兩個(gè)椎體間的距離進(jìn)行測(cè)量，取與之長(zhǎng)度相應(yīng)的異體管狀骨或鈦網(wǎng)。術(shù)后進(jìn)行持續(xù)病灶沖洗，500 mL+異煙肼沖洗，2000 mL/d，直至沖洗液清亮，而后局部化療，采用常規(guī)三聯(lián)藥物抗結(jié)核（HRE治療），行2～4周的HRE方案治療，每日進(jìn)行一次口服或靜脈滴注異煙肼，劑量為300 mg，每日同時(shí)進(jìn)行口服450 mg的利福平和吡嗪酰胺。開(kāi)放手術(shù)：術(shù)前常規(guī)三聯(lián)藥物抗結(jié)核（HRE治療），2～4周，有神經(jīng)損傷癥狀根據(jù)ASIA分級(jí)、影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估決定治療時(shí)間，短則2周，長(zhǎng)則4周，治療后10例B級(jí)下降為C級(jí)，13例C級(jí)下降為D級(jí)，其余無(wú)明顯改變。前路手術(shù)56例，后路手術(shù)138例。根據(jù)脊柱部位、病灶大小等情況選擇合適的切口，一般采用棘突后正中縱行切口，圍繞病變椎體，止血，沿棘突椎板及橫突剝離兩側(cè)肌肉切開(kāi)，使患椎及其上、下相鄰椎體椎板、關(guān)節(jié)突、橫突均顯露在視野中。進(jìn)行病灶區(qū)兩側(cè)椎間小關(guān)節(jié)及單側(cè)椎弓根的切除，清除前柱及周圍病灶包括膿液、結(jié)核肉芽組織、死骨等壞死組織經(jīng)。生理鹽水沖洗病灶，再進(jìn)行10～15 min的雙氧水浸泡沖洗，雙氧水應(yīng)用的量在300～500 mL間。5例患者進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療或鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)于術(shù)中去除椎板或取自體骼骨塊，將正常的剪成細(xì)骨條備用，不足部分采用Genex可吸收人工骨粉混合物補(bǔ)充。將碎骨條放在小關(guān)節(jié)外側(cè)緣和橫突基底部，鏈霉素1.5 g加在骨顆粒以及骨顆粒中進(jìn)行混合，側(cè)方植入椎體間，對(duì)位置進(jìn)行檢查無(wú)誤后加壓固定椎體間。間隙中需被碎骨填滿，但對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根不能有壓迫作用。對(duì)于固定校正椎體塌陷困難者，切除患椎椎板以及棘突，部分患者聯(lián)合椎板棘突間置骨，兩側(cè)術(shù)區(qū)放置引流管。逐層縫合，美容縫合皮膚，酒精敷料覆蓋。

1.2.3 術(shù)后 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。沖洗治療后，進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療，每隔4～6周隨訪1次，復(fù)查肝腎功能、血沉，硫酸鏈霉素使用不超過(guò)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、末次隨訪，術(shù)椎后凸Cobb角、血沉（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP），F(xiàn)rankel分級(jí)下降率。手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床住院時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Sminmov法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 末次隨訪，微創(chuàng)組與開(kāi)放組后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于術(shù)前，開(kāi)放組ESR低于微創(chuàng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。開(kāi)放組Frankel分級(jí)下降率100%（64/64），微創(chuàng)組100%（91/91），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；開(kāi)放組神經(jīng)功能缺損痊愈率93.75%（60/64），微創(chuàng)組87.91%（80/91），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 近期療效指標(biāo) 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床住院時(shí)間、住院時(shí)間均低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。微創(chuàng)組切口感染、并發(fā)癥發(fā)生合計(jì)例次率低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

針對(duì)脊柱結(jié)核，在過(guò)去部分患者選擇采用保守治療方法，張少華等[5]一項(xiàng)對(duì)照研究顯示，采用手術(shù)治療療效明顯更優(yōu)，術(shù)后疼痛水平更低，神經(jīng)功能缺損明顯減輕，ESR、CRP正常率高于保守組。另一項(xiàng)針對(duì)兒童輕度脊柱結(jié)核的研究顯示，兒童輕度脊柱結(jié)核保守治療治愈率僅為21.8%，隨著時(shí)間的推移，患兒的脊柱后凸角明顯增大[6]。絕大多數(shù)學(xué)者均提倡采用手術(shù)治療，保守治療適應(yīng)證較狹窄，特別是微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，極大地拓展了手術(shù)的適應(yīng)證。

從本次研究來(lái)看，單純從近期療效來(lái)看，無(wú)疑微創(chuàng)手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、出血量、臥床住院時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生合計(jì)例次率均低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，患者康復(fù)速度快，對(duì)于耐受較差的患者而言非常重要[7]。考慮到肺結(jié)核患者往往體質(zhì)較差，耐受不足，微創(chuàng)手術(shù)更符合患者的要求[8]。近年來(lái)，微創(chuàng)治療器械有了較大的改良，椎間孔鏡為代表的脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械不斷涌現(xiàn)，極大地提高了微創(chuàng)治療水平。一項(xiàng)對(duì)照研究顯示，采用椎間孔鏡技術(shù)治療脊柱結(jié)核膿腫患者的治愈時(shí)間明顯縮短，特別適合無(wú)神經(jīng)功能障礙、截癱的患者[9]。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者康復(fù)速度快，對(duì)于早期康復(fù)也有積極的意義，近年來(lái)脊柱康復(fù)技術(shù)有了較大的進(jìn)步，但需注意的是對(duì)于臥床與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為術(shù)后臥床是非常必要的，有助于骨融合，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這客觀上使得微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)未能得到凸顯。

從椎后凸Cobb角、ESR及CRP改善情況來(lái)看，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)血沉的改善效果不如開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后血沉是反映脊柱結(jié)核控制效果的重要指標(biāo)，提示微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)核控制方面可能存在一定的不足[10]。主要體現(xiàn)在：（1）視野不夠理想，不利于病灶的清除；（2）絕大多數(shù)患者不考慮進(jìn)行椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，僅進(jìn)行減壓術(shù)，主要利用術(shù)中的引流、沖洗控制病灶，但實(shí)際情況時(shí)，部分膿腫病灶可能侵犯骨質(zhì)，即使聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)，鏡下分辨大血管與病灶組織界限較困難，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平提出了較高的要求[11-13]。近年來(lái)胸腹腔鏡開(kāi)始用于脊柱結(jié)核治療，但技術(shù)難度大，尚未得到普及，同時(shí)開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷控制技術(shù)也有了明顯的進(jìn)步，擠壓了微創(chuàng)手術(shù)空間[14]。

當(dāng)前，微創(chuàng)手術(shù)并非萬(wàn)能靈藥，也存在并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性分析顯示，脊柱結(jié)核手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為24.14%，并發(fā)癥與術(shù)式選擇關(guān)系密切，病灶范圍、制動(dòng)等對(duì)并發(fā)癥影響較大[15]。脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)率較好，復(fù)發(fā)與疾病嚴(yán)重程度、膿腫形成、神經(jīng)功能缺損等因素有關(guān)，徹底清除病灶、穩(wěn)定脊柱、加強(qiáng)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理、規(guī)范輔助治療等有助于降低復(fù)治風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。醫(yī)師應(yīng)明確手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范解剖，提高膿腫的清除效果[19]。近年來(lái)，緩釋藥技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，動(dòng)物研究證實(shí)其可降低兔的復(fù)發(fā)率，具有較大的前景，應(yīng)予以足夠的關(guān)注[20]。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)各有利弊，微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)效果，康復(fù)快，但開(kāi)放手術(shù)病灶清除效果更理想，適合復(fù)雜的脊柱結(jié)核治療，內(nèi)固定更可靠，應(yīng)個(gè)體化選擇合適的術(shù)式。

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