尹靖宇+張宗紅+徐濤+黃林+王健

摘 要 目的：比較肌電圖法和肢動法兩種監(jiān)測觀察方法在功能性選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（FSPR）中電生理監(jiān)測中的區(qū)別。方法：選擇在我院行FSPR的平均年齡7.4歲的46例患者，使用尼高力endeavor電生理監(jiān)測儀對術(shù)中選擇的脊神經(jīng)后根分束進行電刺激，分別記錄出現(xiàn)動作電位的閾值和下肢活動的閾值，通過統(tǒng)計學分析比較兩種方法的區(qū)別，比較兩種監(jiān)測方式的陰性率，記錄監(jiān)測中出現(xiàn)肛門括約肌動作電位的情況。結(jié)果：兩種監(jiān)測方法記錄的閾值通過比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），肌電圖法的陰性率較肢動法低，且肌電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)支配肛門括約肌的神經(jīng)分束。結(jié)論：肌電圖法較肢動法更加敏感，陰性率更低，并有效避免手術(shù)副損傷。

關鍵詞 電生理監(jiān)測 功能性選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù) 肌電圖 肢動

中圖分類號：R744.8 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）07-0036-03

Comparison of different electrophysiological monitoring methods in functional selective posterior rhizotomy

YIN Jingyu1*， ZHANG Zonghong2， XU Tao1， HUANG Lin1， WANG Jian1（1. Department of Cerebral Palsy and Spinal Surgery， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangdong 510510， China； 2. Rehabilitation Hospital， the Social Welfare Institute of Guangzhou City， Guangdong 510520， China）

ABSTRACT Objective： To compare the differences of electromyography and observation of limb movement in the electrophysiological monitoring in functional selective posterior rhizotomy （FSPR）. Methods： Forty-six patients with average age of 7.4 years underwent FSPR in our hospital were selected， to whom electrical stimulation was performed in the posterior root of the spinal nerve during the operation with Nicolet endeavor electrophysiological monitor and threshold of action potential and threshold of lower limb activity were recorded and compared by statistical analysis. The negative rates of the two kinds of monitoring methods were compared. The action potential of anal sphincter occurred in the monitoring was also recorded. Results： The differences of the thresholds recorded by the two monitoring methods were statistically significant （P<0.05）. The negative rate of electromyography was lower than that of limb movement. The anal sphincter nerve can be found by the electromyography monitoring. Conclusion： Electromyography was more sensitive than the limb movement， its negative rate was much lower and can be used to effectively avoid the surgical accidental injury.

KEY WORDS electrophysiological monitoring； selective posterior rhizotomy； electromyography； limb movement

上運動神經(jīng)元損傷常引起痙攣性癱瘓，嚴重的痙攣狀態(tài)對運動功能造成極大的影響，并且對康復訓練造成阻礙。常見引起痙攣性癱瘓的疾病包括痙攣型腦性癱瘓、外傷后遺癥、腦炎后遺癥、卒中后遺癥等，功能性選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（functional selective posterior rhizotomy，F(xiàn)SPR）是大家所公認的解除痙攣的有效術(shù)式。目前各單位開展的FSPR主要有肌電圖法和肢動法2種術(shù)中電生理監(jiān)測方式。我們在2014年3月至2015年12月期間對住院進行FSPR手術(shù)的46例患者同時采用肌電圖描記法和電刺激肢動法來進行術(shù)中電生理監(jiān)測，并進行比較。

1 對象與方法

1.1 基本資料

46例患者中男37例，女9例，平均年齡7.4±2.4歲，其中痙攣型腦性癱瘓45例，病毒性腦炎后遺癥1例。納入標準：①均表現(xiàn)為不同程度的下肢痙攣，下肢肌張力按改良Ashworth分級法均≥3級；②均符合FSPR的手術(shù)適應證，且無下肢手術(shù)史；③患者及家屬均同意手術(shù)并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

①術(shù)前評估痙攣范圍決定手術(shù)需要處理的神經(jīng)節(jié)段；②手術(shù)采取氣管內(nèi)全麻，術(shù)中采用標準跳躍式限制性椎板切除方式顯露脊神經(jīng)后根；③術(shù)中電生理監(jiān)測使用尼高力公司Endeavor術(shù)中監(jiān)護系統(tǒng)，用0.1 mA電刺激辨認前后根，再將后根分2～3束，用電刺激儀從0～20 mA范圍進行測定，分別測定肌電圖出現(xiàn)動作電位、觀察者發(fā)現(xiàn)相應下肢出現(xiàn)肢動收縮時的閾值并記錄，并記錄出現(xiàn)肛門括約肌動作電位的神經(jīng)分束。20 mA刺激仍無動作電位或下肢動作者記為陰性。

1.3 觀察指標

①通過兩種不同觀察方法記錄的閾值高低來比較觀察方式的敏感性；②通過兩種觀察方法的陰性率比較兩種觀察方式的可靠性；③分析肌電圖監(jiān)測中肛門括約肌動作電位出現(xiàn)的頻率和術(shù)后大小便功能障礙的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有神經(jīng)分束均記錄兩種方式所監(jiān)測的閾值，分為肌電圖法和肢動法2組，并兩兩行配對t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。陰性率統(tǒng)計和肛門括約肌收縮情況，因數(shù)據(jù)簡單易于比較，故沒有進行統(tǒng)計學處理。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測神經(jīng)閾值情況

所有46例病例，根據(jù)術(shù)前痙攣范圍，實施術(shù)中處理神經(jīng)根的情況為L2L3L5S1為24例，L3L5S1為3例，L2L5S1為8例，L2L3L5為3例，L5S1為3例，L2L3L5為4例，L2L3為1例。術(shù)中監(jiān)測神經(jīng)后根分束共計630束，所有均使用兩種觀察方式進行電刺激閾值的記錄，2組數(shù)據(jù)通過配對t檢驗進行分析（表1）。

2.2 監(jiān)測陰性率情況

監(jiān)測中如20 mA刺激方有或仍無肌電圖動作電位或肢動收縮則記為陰性。所有神經(jīng)分束肌電圖法陰性率為79/630，肢動法陰性率為91/630（表2，3）。

肢動法無法觀察肛門括約肌收縮動作，肌電圖法需要在麻醉后手術(shù)前放置針電極在肛門括約肌中便于術(shù)中監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測時共發(fā)現(xiàn)7個神經(jīng)分束刺激時肛門括約肌出現(xiàn)動作電位，其中1束在L5節(jié)段，6束在S1節(jié)段，考慮為神經(jīng)變異表現(xiàn)。術(shù)中避免損傷此類神經(jīng)分束。術(shù)后觀察無大小便功能障礙。

3 討論

自從1908年Foerster最早采用脊神經(jīng)后根全部切斷治療腦癱下肢痙攣以來， 1978年Fasano等[1]最早將術(shù)中電刺激應用到脊神經(jīng)后根切斷術(shù)中，1990年由徐林[2]引入中國。100年來SPR術(shù)式逐漸經(jīng)歷了一些改良，包括手術(shù)節(jié)段水平的選擇、椎板切除方式的變化等[3-6]，除了個別人否認電生理監(jiān)測外[7]，絕大多數(shù)學者堅持認為術(shù)中電生理監(jiān)測是手術(shù)的關鍵組成之一[8-13]。FSPR的術(shù)中電生理監(jiān)測主要有電刺激閾值法和肌電圖法兩種方法，但以往較少將兩種方法進行直接的比較。本次研究通過兩種監(jiān)測方式的同時使用并進行比較兩者的不同。

我們通過46例痙攣性腦癱患者共計630束神經(jīng)分束對比發(fā)現(xiàn)，肌電圖監(jiān)測法測定的神經(jīng)分束閾值明顯低于觀察肢動法測定的閾值（P<0.05），表明肌電圖法監(jiān)測的敏感性優(yōu)于肢動法。而我們在監(jiān)測的過程中受各種因素的影響，難免有監(jiān)測陰性的情況出現(xiàn)，為避免過強電流對神經(jīng)造成不利影響，我們將20 mA電刺激定為術(shù)中電刺激的上限，將20 mA刺激方有或仍無肌電圖動作電位或肢動收縮記為陰性，統(tǒng)計監(jiān)測陰性率發(fā)現(xiàn)，肌電圖法的陰性率為12.5%，略低于肢動法的14.4%。尤其在切除的分束中，肢動法的陰性率為9.2%，而肌電圖法的陰性率僅為6.3%，表示肌電圖法在監(jiān)測過程中敏感性更高，更加有利于術(shù)中根據(jù)監(jiān)測方法測定閾值選擇切除的分束和決定切除的比例。

FSPR術(shù)中電生理監(jiān)測的作用主要有以下幾點：①可區(qū)分脊神經(jīng)前根和后根；②可確定脊神經(jīng)節(jié)段（肌電圖法通過靶肌動作電位，肢動法通過觀察下肢關節(jié)活動或觸摸肌肉收縮）；③測量各分束的神經(jīng)閾值；④肌電圖法可發(fā)現(xiàn)支配肛門括約肌的神經(jīng)分束。區(qū)分前后根通常不需要電生理監(jiān)測，在麻醉深度適宜的情況下，通過觀察解剖位置以及輕微的物理刺激即可分辨出前根與后根。但如果解剖結(jié)構(gòu)不清晰，或通過物理刺激不能引起肢動的時候，就必須依靠輕量的電刺激來確定前后根了，據(jù)我們對這些病例的觀察，脊神經(jīng)前根僅需要0.1 mA的電刺激即可引起肢動或動作電位，而后根至少0.3 mA的電刺激才能引起肢動或動作電位。肌電圖法觀察靶肌的動作電位較為精確，術(shù)前針電極埋植準確的情況下，術(shù)中能直觀了解相應節(jié)段支配肌群的動作電位情況；肢動觀察常常僅能觀察下肢的大運動，定位相對不夠準確，并且肛門括約肌的活動是僅靠觀察不能發(fā)現(xiàn)的，所以只能依靠肌電圖法監(jiān)測。腰骶神經(jīng)有重疊支配的情況，為緩解小腿三頭肌、脛骨后肌等肌群的痙攣，常常需要處理L5～S2節(jié)段，而陰部神經(jīng)由S2～4構(gòu)成，故一旦涉及S2的處理，必須監(jiān)測肛門括約肌的活動，否則極易引起術(shù)后排便功能障礙。國外文獻報道在未進行肛門括約肌監(jiān)測時，L2～S2的術(shù)后膀胱功能障礙一般為10.25%～24.5%[14]。而在電刺激肢動法的監(jiān)測下，術(shù)后短暫性膀胱功能障礙也達到2.1%，并且個別可存在永久性大小便功能及性功能障礙，被認為可能與術(shù)中牽拉圓錐、馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根判斷錯誤有關[15]。而腦癱患兒常常合并發(fā)育畸形，其中包括神經(jīng)共干、神經(jīng)共出口等解剖變異情況[16]，這為術(shù)中確定神經(jīng)節(jié)段造成困難。本研究病例中發(fā)現(xiàn)的7個神經(jīng)分束刺激時肛門括約肌出現(xiàn)肌電波形，其中1束在L5節(jié)段，6束在S1節(jié)段，考慮為神經(jīng)變異表現(xiàn)。在本研究病例中，我們沒有發(fā)現(xiàn)刺激L4及以上的脊神經(jīng)后根分束時出現(xiàn)括約肌收縮，但不代表其他節(jié)段一定不會影響括約肌功能，尤其存在先天畸形、解剖變異或二次手術(shù)顯露不清晰時，肌電圖法可能更具優(yōu)勢。如果沒有肌電圖監(jiān)測，我們就無從得知這些所謂的“L5、S1”神經(jīng)后根分束也會引起肛門括約肌收縮，如術(shù)中對這些分束進行切除，術(shù)后就可能出現(xiàn)大小便功能障礙。電刺激閾值法的優(yōu)點在于使用的脈沖方波神經(jīng)閾值測定儀價格便宜，操作簡單，巡回護士經(jīng)過簡單培訓即可完成增減電刺激強度和觀察下肢肢動的操作，而不需要配備相對較昂貴的肌電圖監(jiān)測設備和電生理科操作人員，易于推廣；缺點是無法分辨協(xié)同肌的閾值，僅能測定肌群的閾值，另外也難以排除肛門括約肌是否影響。肌電圖法需要配備較昂貴的設備和電生理人員，可以更加直觀和精確地發(fā)現(xiàn)術(shù)中電刺激后的結(jié)果，而且肌電圖監(jiān)測法在肛門括約肌的監(jiān)測中更能起到電刺激閾值法無法替代的作用，在S1、S2及神經(jīng)共干等變異時肌電圖對肛門括約肌的監(jiān)測尤為重要。兩種方法各有優(yōu)劣，適合不同條件的醫(yī)療中心開展FSPR手術(shù)。

FSPR是緩解下肢廣泛痙攣的有效方法之一，電生理監(jiān)測已廣泛用于此術(shù)式。本研究病例比較了兩種臨床常用的術(shù)中監(jiān)測方法，發(fā)現(xiàn)肌電圖法較肢動法觀察記錄的閾值更低，監(jiān)測的陰性率更低，表明肌電圖法監(jiān)測的敏感性更強，并且可發(fā)現(xiàn)肛門括約肌的實時動作電位，有效避免副損傷。綜上所述，肌電圖法監(jiān)測更加靈敏可靠，可更有效地避免膀胱功能損傷，建議有條件的醫(yī)療單位配備相應的儀器和人員來實施FSPR。

參考文獻

[1] Fasano VA， Broggi G， Barolat-Romana G， et al. Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy[J]. Childs Brain， 1978， 4（5）： 289-305.

[2] 徐林， 崔壽昌， 趙利， 等. 高選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)14例初步報告[J]. 中華顯微外科雜志， 1991， 14（4）： 193-195.

[3] 楊小鵬， 張振宇， 阿里木. 術(shù)中電生理監(jiān)測下選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療兒童痙攣型腦癱[J]. 新疆醫(yī)學， 2005， 35（4）： 20-21.

[4] 胡栓貴， 黃進能， 范學政， 等. 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦癱性下肢痙攣41例臨床分析[J]. 立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志， 2015， 28（4）： 197-199.

[5] 王健， 尹靖宇， 鄭炳鈴， 等. 腰段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦癱性下肢痙攣99例療效觀察[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2012， 17（12）： 536-538.

[6] 白金柱， 洪毅， 王一昕， 等. 腰椎管成形在兒童選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)中的應用及臨床轉(zhuǎn)歸[J]. 中國矯形外科雜志， 2012， 20（13）： 1178-1181.

[7] Steinbok P， Tidemann AJ， Miller S， et al. Electrophysiologically guided versus non-electrophysiologically guided selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy： a comparison of outcomes[J]. Childs Nerv Syst， 2009， 25（9）： 1091-1096.

[8] 馬凱， 李勇杰， 莊平， 等. 肛門括約肌肌電圖監(jiān)測下雙側(cè)L2～S2選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療痙攣性腦癱[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2007， 23（1）： 35-38.

[9] 雷皇英. 選擇性脊神經(jīng)后根切除術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應用[J]. 河南科技大學學報·醫(yī)學版， 2007， 25（1）： 50-51.

[10] Fukuhara T， Nakatsu D， Namba Y， et al. Histological evidence of intraoperative monitoring efficacy in selective dorsal rhizotomy[J]. Childs Nerv Syst， 2011， 27（9）： 1453-1458.

[11] Kim WH， Lee JJ， Lee SM， et al. Comparison of motorevoked potentials monitoring in response to transcranial electrical stimulation in subjects undergoing neurosurgery with partial vs no neuromuscular block[J]. Br J Anaesth， 2013， 110（4）： 567-576.

[12] 陳熙慧， 周初松， 王健. 腰骶段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)中應用EndeavorCR監(jiān)測的研究分析[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2016， 21（5）： 193-195.

[13] 尹靖宇， 王健. 術(shù)中電生理監(jiān)測在選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)中的應用進展[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2016， 21（7）： 331-333.

[14] Huang JC， Deletis V， Vodusek DB， et al. Preservation of pudendal afferents in sacral rhizotomies[J]. Neurosurgery， 1997， 41（2）： 411-415.

[15] 邵旭， 于炎冰， 張黎， 等. 腰骶段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦癱性下肢痙攣狀態(tài)手術(shù)并發(fā)癥[J]. 北京大學學報（醫(yī)學版）， 2015， 47（1）： 160-164.

[16] 于炎冰， 張黎， 伍成奇， 等. 內(nèi)鏡下選擇性腰骶段脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)治療腦癱性下肢痙攣[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2004， 3（6）： 515-517.