推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式的效果觀察

陸文+黃佩娟+楊蓉

摘 要 目的：探討推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式的效果。方法：選取實行腹膜透析社區(qū)化管理模式的18例患者作為觀察對象，均給予建立病情檔案后進行社區(qū)化管理干預(yù)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員對腹透患者進行家庭隨訪，同時電話隨訪，定期聯(lián)系，具體措施包括觀察病情、指導(dǎo)患者保持水鹽出入平衡、預(yù)防感染、定期健康教育等。觀察比較社區(qū)化管理前后患者的水腫情況、發(fā)生感染情況，使用國際協(xié)調(diào)委員會生活質(zhì)量評分量表（QOL）衡量干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量指數(shù)。結(jié)果：推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個月后，本組患者重度水腫人數(shù)明顯少于管理前（P<0.01），外口感染發(fā)生率明顯低于管理前（P<0.05），患者的QOL評分明顯優(yōu)于管理前（P<0.05）。結(jié)論：推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式對于保障治療效果、降低感染率、提高患者的生活質(zhì)量都有明顯效果。

關(guān)鍵詞 腹膜透析 社區(qū)化管理模式 生活質(zhì)量

中圖分類號：R692.5 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2017）07-0045-02

Effect of the promotion of community management mode of peritoneal dialysis

LU Wen*， HUANG Peijuan， YANG Rong（Department of Nephrology， Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Baoshan District， Shanghai 201999， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of promotion of community management mode of peritoneal dialysis. Methods： Eighteen cases of patients with peritoneal dialysis were selected， to whom the community management mode was implemented. The main intervention measures included the observation of their conditions， guiding patients to keep water-salt balance， infection prevention and regularly health education and so on. The incidence of edema and infection and the indexes of quality of life before and after intervention were compared. Results： After the intervention was lasted for three months， the number of patients with severe edema was less and the incidence of infection was lower and the indexes of quality of life was higher after intervention than before （P<0.05）. Conclusion： The promotion of community management mode possesses an obvious effect to ensuring the clinical efficacy， reducing the incidence of infection and improving the quality of life.

KEY WORDS peritoneal dialysis； community management mode； quality of life

腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）是治療終末期腎病（end-stage renal disease， ESRD）的一種重要的替代療法[1]。但隨著透析時間的延長和患者殘腎功能的降低，部分PD患者的健康狀況可能發(fā)生惡化，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴重下降，退出PD治療[2]。因此，如何更好地對PD患者進行有效管理，從而提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性，是擺在每個腎內(nèi)科醫(yī)護人員面前的重要課題。本研究利用目前我們現(xiàn)有的醫(yī)療資源，對腹膜透析患者進行社區(qū)化管理模式的推廣，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月間實行腹膜透析社區(qū)化管理模式的18例患者作為觀察對象，其中男性10例，女性8例；年齡52～80歲，平均年齡（66.35±6.67）歲；透析時間8～32個月，平均（20.62±10.17）個月；所有入選患者均采取持續(xù)不臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis， CAPD）治療，每日交換透析液3～4次，每次使用透析液1.5～2 L，每袋透析液在腹腔內(nèi)留置4～6 h（白天）或10～12 h（晚上）。

1.2 社區(qū)化管理方法

對于18例PD患者均給予建立病情檔案后進行社區(qū)化管理干預(yù)，對患者進行規(guī)范化出院指導(dǎo)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護人員，對腹透患者進行家庭隨訪，同時電話隨訪，定期聯(lián)系，隨訪內(nèi)容包括觀察病情、指導(dǎo)患者保持水鹽出入平衡、預(yù)防感染、健康教育等。通過社區(qū)醫(yī)護人員的反饋，了解患者居家腹透治療的情況及存在的問題。

1.2.1 觀察病情變化

觀察水腫程度的變化，水腫程度的評估標準[3]：輕度是指僅踝關(guān)節(jié)以下發(fā)生水腫；中度是指膝關(guān)節(jié)以下發(fā)生水腫；重度是指膝關(guān)節(jié)以上部位發(fā)生水腫，或全身浮腫。此外注意觀察外出口有無感染、自身感覺的舒適度、社交活動受影響情況等方面。

1.2.2 保持水鹽出入平衡

指導(dǎo)患者加強自身對于水、鹽控制的重視程度，并教會其保持液體平衡的一些具體常用方法，比如指導(dǎo)患者日常記錄飲食量、掌握常見食物中的含水量、準確記錄24 h尿量，掌握測量超濾量、測量體質(zhì)量和計算體質(zhì)指數(shù)的方法，注意要提醒患者耐心細致地記錄水果、零食、菜湯、輸液、飲水的量，包括每日不顯性失水量[4]（約500～700 ml，根據(jù)季節(jié)有所變化）的記錄，根據(jù)上述各項計算每日總出入量。指導(dǎo)患者學會保持水鹽平衡。

1.2.3 預(yù)防感染

指導(dǎo)患者掌握正確洗手的方法，囑其在每次交換透析液之前認真洗手，平時注意保持自身以及衣服清潔衛(wèi)生，減少表皮和導(dǎo)管周圍的細菌孳生，防止交換時細菌經(jīng)導(dǎo)管侵入腹腔[5]。在交換時，保持環(huán)境清潔干燥，并有充分的光線。保持放置用品的平臺、桌面和透析設(shè)備清潔衛(wèi)生。

1.2.4 定期健康教育

醫(yī)務(wù)工作人員建立PD治療患者的疾病管理檔案，對患者定期進行培訓(xùn)和教育，并分發(fā)PD相關(guān)的宣傳冊，集中組織患者觀看教育視頻，同時為患者提供心理咨詢及各類健康指導(dǎo)等，回答患者所提出的疑問，通過電話方式定期進行回訪，對患者的PD操作、病情評估、并發(fā)癥預(yù)防等進行適時干預(yù)，全面轉(zhuǎn)變患者的錯誤觀念，糾正其不良生活習慣。

1.3 觀察與評價

觀察患者水腫程度的變化。采用國際協(xié)調(diào)委員會推薦的QOL評分標準[6]，即用“若按目前的情況，你覺得今后的生活質(zhì)量如何？”這個問題，根據(jù)患者的回答進行評估，該問題答案為“非常好”即為0分；“好”為1分；“多數(shù)滿意”為2分；“滿意和不滿意各半”為3分；“多數(shù)不滿意”為4分；“不愉快”為5分、“很痛苦”為6分，分值越高代表生活質(zhì)量水平越差。此外應(yīng)觀察PD患者外出口有無感染等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 管理前后患者水腫情況

推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個月后，本組患者重度水腫人數(shù)明顯少于管理前，差異具有統(tǒng)計學意義（u=3.678 3，P=0.000 2，表1）。

2.2 管理前后患者外口感染情況

推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個月后，患者外口感染發(fā)生率明顯低于管理前，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.433 5，P=0.035 2，表2）。

2.3 管理前后患者生活質(zhì)量情況

推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式3個月后，患者的QOL評分明顯優(yōu)于管理前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表3）。

3 討論

研究證明，社區(qū)化管理模式是保障腹膜透析患者長期健康生存的關(guān)鍵，推廣社區(qū)化管理模式對于PD患者的生活質(zhì)量、生存期均有明顯的影響[7]。然而，由于各種原因?qū)е履壳叭杂幸恍└鼓ね肝龌颊?，對于PD的社區(qū)化管理依從性較差，隨著病情的進展，自身健康狀況及其生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降，PD的退出率仍較高[8]，因此，很有必要對腹膜透析的社區(qū)化管理加強宣傳推廣，以爭取患者更多的支持配合。

在進行PD治療的患者之中，采用社區(qū)化管理模式，由社區(qū)醫(yī)護人員與患者自我管理相結(jié)合。其中控制水鹽平衡、緩解患者水腫，對于健康的維持是非常重要的。維持水平衡同時也是PD質(zhì)量優(yōu)劣的一項重要指標，由于腹膜超濾的功能有一定的限度，若是水鹽攝入量未得到良好的控制，則勢必會引起機體的水鈉潴留，加重水腫；長期容量負荷增加，同時還可導(dǎo)致血壓升高、心力衰竭，患者出現(xiàn)嚴重咳嗽、喘憋等反應(yīng)。在透析患者中，心血管并發(fā)癥往往是最為常見的致死原因之一，通過對合并高血壓和心血管并發(fā)癥的患者進行分析，得出容量超負荷是對患者造成巨大潛在危害的重要影響因素[9]。通過社區(qū)化管理腹膜透析患者，嚴格限制水和鈉鹽的攝入，可明顯減少心力衰竭的發(fā)生率及其嚴重程度。研究表明，此項舉措有助于提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量，延長其生存壽命[10]。本研究的結(jié)果表明，在進行了對腹膜透析患者的社區(qū)化管理干預(yù)之后，患者自我控制水鹽攝入的意識和依從性明顯提高，有利于控制血壓，減少容量負荷、從而改善其生活質(zhì)量。此外，通過推廣實施社區(qū)化管理，患者的自我護理技能提高，外出口感染率從管理干預(yù)前的33.3%降為管理干預(yù)后的5.6%，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式，能使患者的操作更加熟練，有助于其掌握必備的護理技巧，減輕水腫，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，提高舒適度，改善生活質(zhì)量，從而能更好地融入社會，為其盡早地參與到社會活動當中提供了必要的前提保障。

參考文獻

[1] 肖月， 隋賓艷， 趙琨. 我國終末期腎病現(xiàn)狀及透析技術(shù)的應(yīng)用、費用及支付情況分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2011， 4（5）： 29-33.

[2] Kawanishi H， McIntyre C. Complementary use of peritoneal and hemodialysis： therapeutic synergies in the treatment of end-stage renal failure patients[J]. Kidney Int Suppl， 2008（108）： S63-S67.

[3] 涂玉平， 周妍. 持續(xù)緩慢低效血液透析治療應(yīng)用于糖尿病腎病并發(fā)重度水腫護理臨床分析[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學， 2016， 39（5）： 142.

[4] 王康， 郭寶春， 賀曉蕾， 等. 傳統(tǒng)維持性血液透析患者鈉平衡的控制[J]. 中國醫(yī)師雜志， 2013， 15（4）： 472-474.

[5] Piraino B， Bailie GT， Bernardini J， et al. Peritoneal dialysisrelated infections recommendations： 2005 update[J]. Perit Dial Int， 2005， 25（2）： 107-131.

[6] Bushnell DM， Martin ML， Summers KH， et al. Quality of life of women with urinary incontinence： cross-cultural performance of 15 language versions of the I-QOL[J]. Qual Life Res， 2005， 14（8）： 1901-1913.

[7] 劉旭， 張東亮， 王剛， 等. 利用三級醫(yī)療體系推廣腹膜透析社區(qū)化管理模式的初步研究[J]. 中國全科醫(yī)學， 2012， 15（34）： 3972-3974.

[8] 卓麗芬， 虞旭光， 謝多希. 持續(xù)不臥床腹膜透析患者退出透析原因分析及護理[J]. 護理學報， 2011， 18（3）： 56-58.

[9] 任永強， 王華， 張希臣， 等. 高通量血液透析對維持性透析患者心血管并發(fā)癥影響的臨床觀察[J]. 臨床醫(yī)學， 2012， 32（5）： 26-28.

[10] 張?zhí)m珍， 谷禾， 程碧環(huán). 分層次健康教育在維持性血液透析患者水鈉控制中的應(yīng)用[J]. 護理與康復(fù)， 2011， 10（7）： 632-633.