陸曉蕾，周美華，周月紅

(嘉興市第一醫(yī)院藥學(xué)部，浙江 嘉興 314000)

300例住院患者注射用泮托拉唑鈉應(yīng)用情況與合理性分析

陸曉蕾*，周美華，周月紅

(嘉興市第一醫(yī)院藥學(xué)部，浙江 嘉興 314000)

目的：了解住院患者注射用泮托拉唑鈉的使用情況及用藥合理性，為合理用藥提供參考。方法：利用合理用藥軟件，抽取2016年7月—2016年9月嘉興市第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)使用注射用泮托拉唑鈉的出院患者300例的病歷資料，對(duì)注射用泮托拉唑鈉的適應(yīng)證、用法與用量等進(jìn)行合理性分析。結(jié)果：300例使用注射用泮托拉唑鈉的住院患者中，男性157例(占52.33%)，女性143例(占47.67%)；年齡15～91歲，平均58.97歲；主要來(lái)自腫瘤外科、肝膽外科、腫瘤內(nèi)科等。300例患者中，不合理使用注射用泮托拉唑鈉者98例，不合理用藥率為32.67%，主要不合理用藥類型為用藥療程偏長(zhǎng)及無(wú)明確用藥指征。結(jié)論：我院住院患者注射用泮托拉唑鈉的使用存在不合理現(xiàn)象，應(yīng)制訂明確的質(zhì)子泵抑制劑使用規(guī)范，避免過(guò)度用藥。

泮托拉唑； 質(zhì)子泵抑制劑； 合理用藥

泮托拉唑鈉為臨床常用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，能阻斷H+、胃泌素和膽堿介導(dǎo)的酸的生成，通過(guò)抑制H+-K+-ATP酶的最后通路來(lái)抑制胃酸分泌。泮托拉唑?qū)Ω嗡幟窩YP的抑制作用較弱，不影響其他藥物在肝臟內(nèi)的代謝，藥物間相互作用發(fā)生率較低，生物利用度相對(duì)較高。泮托拉唑鈉用于腎損傷，輕、中度肝功能不全者及老年患者，其藥動(dòng)學(xué)不受影響，無(wú)需調(diào)整劑量[1-2]。由于泮托拉唑鈉具有限定日費(fèi)用相對(duì)較低、藥效顯著等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床上的使用較為廣泛。嘉興市第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)注射用泮托拉唑鈉在治療消化性潰瘍和預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等方面占主導(dǎo)地位，但不排除臨床過(guò)度使用的情況?，F(xiàn)對(duì)我院使用注射用泮托拉唑鈉治療的住院患者的病歷資料進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2016年7月—2016年9月我院使用注射用泮托拉唑鈉(規(guī)格：40、60 mg/瓶)出院患者的病歷資料，利用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS 1618版)每月隨機(jī)抽取100例，合計(jì)300例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析法，依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)使用注射用泮托拉唑鈉的科室、患者年齡、性別、用藥療程、單次劑量、給藥頻率、溶劑種類、適應(yīng)證等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，綜合判定注射用泮托拉唑鈉的用藥合理性。

1.3 合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]和藥品說(shuō)明書(shū)，確定合理用藥標(biāo)準(zhǔn)。(1)注射用泮托拉唑鈉的使用指征：①消化性潰瘍(如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍)。②上消化道出血。③應(yīng)激狀態(tài)時(shí)急性胃黏膜損傷、非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflam-matory drugs，NSAID)引起的急性胃黏膜損傷。④預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及胃術(shù)后引起的上消化道出血。最常見(jiàn)的誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的因素包括：年齡≥65歲；嚴(yán)重顱腦及頸脊髓外傷、心腦血管意外；嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、多發(fā)傷；各種困難、復(fù)雜手術(shù)；膿毒癥；多器官功能障礙綜合征；休克及心臟、肺、腦復(fù)蘇后；嚴(yán)重的心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等；機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；凝血機(jī)制障礙(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，部分凝血酶原時(shí)間>2倍正常值)；消化性潰瘍或出血史；大劑量使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合應(yīng)用NSAID；糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3 d；急性肝、腎衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；器官移植等。⑤預(yù)防NSAID及糖皮質(zhì)激素類藥物相關(guān)性胃、十二指腸潰瘍。⑥預(yù)防全身麻醉或大手術(shù)及衰弱昏迷患者胃酸反流所致的吸入性肺炎。⑦反流性食管炎。⑧卓-艾綜合征。(2)注射用泮托拉唑鈉的用法與用量：靜脈滴注、1次40～80 mg、1日1～2次，加入0.9%氯化鈉注射液100～250 ml溶解后，15～60 min內(nèi)滴注完畢，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。

2 結(jié)果

2.1 使用注射用泮托拉唑鈉患者的基本情況

300例患者中，男性157例(占52.33%)，女性143例(占47.67%)；年齡15～91歲，平均年齡58.97歲。

2.2 使用注射用泮托拉唑鈉的科室分布

使用注射用泮托拉唑鈉的21個(gè)科室中，病例數(shù)排序居前10位的科室見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，外科使用注射用泮托拉唑鈉較多，如腫瘤外科、肝膽外科及神經(jīng)外科等，以術(shù)后預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?yōu)橹?；腫瘤內(nèi)科主要用于預(yù)防化療引起的化學(xué)性胃炎或胃黏膜損傷；感染病科主要為肝病病區(qū)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化道出血、重度黃疸等；呼吸內(nèi)科和血液病科多用于化療和重度感染患者；消化內(nèi)科多用于上消化道潰瘍、出血患者；其他科室多為預(yù)防性用藥。

表1 使用注射用泮托拉唑鈉病例數(shù)排序居前10位的科室Tab 1 Top 10 departments ranked by the number of patients with pantoprazole sodium for injection

2.3 注射用泮托拉唑鈉不合理應(yīng)用類型分布

300例使用注射用泮托拉唑鈉的患者中，202例用藥合理(占67.33%)，98例用藥不合理(占23.67%)。注射用泮托拉唑鈉在臨床上的不合理應(yīng)用主要為用藥療程偏長(zhǎng)和無(wú)明確用藥指征，見(jiàn)表2。

表2 注射用泮托拉唑鈉不合理應(yīng)用類型分布Tab 2 Distribution of irrational application types of pantoprazole sodium for injections

3 討論

3.1 用藥療程偏長(zhǎng)

3.1.1 術(shù)后使用注射用泮托拉唑鈉的療程偏長(zhǎng)：術(shù)后禁食患者腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足人體所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議改為口服或逐漸停用注射用PPI[5]。一般情況下，應(yīng)激性潰瘍大多發(fā)生在原發(fā)病發(fā)生后的3～5 d，少數(shù)延至2周，故推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量注射用泮托拉唑鈉靜脈滴注，每12 h給藥1次，至少連續(xù)用藥3 d。美國(guó)臨床醫(yī)師以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的停藥指征[6]。我院術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用注射用泮托拉唑鈉的療程普遍偏長(zhǎng)，如1例行“結(jié)腸癌根治術(shù)”的患者，術(shù)后一般情況穩(wěn)定，恢復(fù)經(jīng)口飲食且停用腸外營(yíng)養(yǎng)，但繼續(xù)使用注射用泮托拉唑鈉12 d直至出院。

3.1.2 急性胰腺炎患者使用注射用泮托拉唑鈉的療程偏長(zhǎng)：次全或全胰腺壞死患者胰腺分泌的碳酸氫鹽明顯減少，可導(dǎo)致十二指腸潰瘍，應(yīng)每日給予注射用PPI。急性胰腺炎伴上消化道出血或伴胃黏膜損傷也可使用注射用PPI[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在不伴有并發(fā)癥的急性胰腺炎治療過(guò)程中，應(yīng)用抑酸劑是重要的措施，可以通過(guò)減少胃酸分泌來(lái)減少胰腺液分泌，縮短療程[8]。PPI的療程應(yīng)根據(jù)胰腺炎患者實(shí)際情況而定，若無(wú)腹痛，血常規(guī)、淀粉酶水平正常，即可停藥[9]。我院胰腺炎患者使用注射用泮托拉唑鈉的療程普遍偏長(zhǎng)，如1例急性輕癥胰腺炎患者，腹痛癥狀消失，血常規(guī)、血清淀粉酶水平已恢復(fù)正常，給予胰腺炎半流質(zhì)飲食后無(wú)不適感，但繼續(xù)使用注射用泮托拉唑鈉9 d。

3.1.3 化療患者使用注射用泮托拉唑鈉的療程偏長(zhǎng)：《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》推薦，對(duì)有高、中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療患者，推薦使用NK1受體拮抗劑、5-羥色胺3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合止吐；對(duì)有胃部疾病的患者，推薦使用H2受體拮抗劑或PPI預(yù)防化療所致化學(xué)性胃炎或胃黏膜損傷；使用高致吐化療藥如環(huán)磷酰胺、順鉑等時(shí)，可以在化療期間連續(xù)使用H2受體拮抗劑或PPI，一般療程≤5 d；使用其他化療藥時(shí)，建議化療當(dāng)日使用1次H2受體拮抗劑或PPI；使用一些極低致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥時(shí)，不建議使用H2受體拮抗劑或PPI[10]。我院腫瘤患者化療期間使用注射用泮托拉唑鈉較廣泛，療程普遍偏長(zhǎng)。如1例宮頸癌術(shù)后行TP方案(紫杉醇0.3 g、第1日+奈達(dá)鉑30 mg、第1—4日)輔助化療患者，化療過(guò)程順利，化療后不良反應(yīng)較輕，但連續(xù)預(yù)防性使用注射用泮托拉唑鈉6 d。

3.2 無(wú)明確用藥指征

3.2.1 術(shù)后無(wú)指征使用注射用泮托拉唑鈉：術(shù)后如不存在禁食、無(wú)應(yīng)激性潰瘍高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用PPI，臟器移植、顱腦手術(shù)及胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)除外[4]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)骨科左鎖骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)、跟骨骨折切復(fù)內(nèi)固定+跟腱修復(fù)術(shù)術(shù)后，腫瘤外科甲狀腺摘除術(shù)術(shù)后均給予泮托拉唑鈉預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，均無(wú)明確用藥指征。

3.2.2 預(yù)防NSAID相關(guān)消化道損傷無(wú)指征使用注射用泮托拉唑鈉：大面積腦梗死、腦出血、嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重顱內(nèi)感染等易引起腦水腫及顱內(nèi)壓增高，影響下丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)，可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間失去平衡，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍[11]。上述情況下可以預(yù)防性使用注射用PPI。而非大面積腦梗死、非禁食狀況下，不是應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用PPI[3]。我院預(yù)防NSAID相關(guān)消化道損傷存在無(wú)指征使用注射用泮托拉唑鈉的現(xiàn)象，如神經(jīng)內(nèi)科1例腦梗死患者，因“眩暈1.5 d左側(cè)肢體乏力”入院，磁共振成像檢查結(jié)果提示腦動(dòng)脈硬化、右側(cè)大腦動(dòng)脈閉塞，神志清，生命體征平穩(wěn)，口服阿司匹林抗血小板聚集，預(yù)防性給予注射用泮托拉唑鈉7 d；疼痛科1例頸椎病患者，無(wú)消化潰瘍病史，行“神經(jīng)阻滯術(shù)”后給予氟比洛芬脂注射液鎮(zhèn)痛，預(yù)防性使用注射用泮托拉唑鈉5 d。預(yù)防NSAID相關(guān)性胃、十二指腸潰瘍，可以口服泮托拉唑鈉制劑[12]，使用注射用泮托拉唑鈉起點(diǎn)過(guò)高，無(wú)明確指征。

3.3 給藥頻次不當(dāng)

注射用泮托拉唑鈉常規(guī)劑量為40 mg、1日1次，上消化道出血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等可增加至80 mg、1日1～2次，其中急性上消化道出血患者給予首劑80 mg靜脈注射，后以8 mg/h連續(xù)靜脈滴注72 h[13]。腫瘤患者化療期間使用注射用泮托拉唑鈉以40 mg、1日1次為宜，但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在給藥頻次偏多的情況，如1例肺癌患者行DP方案(多西他賽105 mg、第1日+順鉑30 mg、第1—3日)化療，輔助給予注射用泮托拉唑鈉40 mg、1日2次。

3.4 存在配伍禁忌

注射用泮托拉唑鈉的說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定，應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液100～250 ml稀釋，禁止使用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染病科有3例患者存在配伍禁忌，使用0.9%氯化鈉注射液100 ml配制注射用泮托拉唑鈉40 mg，同時(shí)加入10%氯化鉀注射液10 ml。泮托拉唑鈉的穩(wěn)定性除受pH影響外，還受光照、金屬離子、溫度等因素影響[14]。研究結(jié)果顯示，將0.9%氯化鈉注射液配制的泮托拉唑鈉與10%氯化鉀注射液10 ml混合，1 h后混合溶液變?yōu)榈S色[15]。因此，注射用泮托拉唑鈉與氯化鉀注射液存在配伍禁忌。

3.5 單次劑量不當(dāng)

泮托拉唑鈉幾乎均經(jīng)肝藥酶CYP代謝，肝功能不全會(huì)減緩其在人體內(nèi)的消除[16]。故嚴(yán)重肝損傷者須減量使用，藥品說(shuō)明書(shū)推薦20 mg、1日1次。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染病科1例乙型病毒性肝炎肝硬化、肝衰竭患者，使用注射用泮托拉唑鈉80 mg、1日1次，為單次劑量過(guò)大。

綜上所述，注射用泮托拉唑鈉在我院使用較廣泛，存在不合理用藥現(xiàn)象，主要為用藥療程偏長(zhǎng)和無(wú)明確用藥指征。目前，尚無(wú)注射用PPI臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則或標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范臨床用藥，建議醫(yī)院組織醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部及臨床專家共同制訂醫(yī)院注射用PPI的使用標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，并定期進(jìn)行用藥抽查與評(píng)價(jià)，以提高注射用PPI使用的合理性。

[1]Abraham NS.Proton pump inhibitors：potential adverse effects[J].Curr Opin Gastroenterol，2012，28(6)：615-620．

[2]李小雯，鄭松柏.CYP2C19基因多態(tài)性及其對(duì)質(zhì)子泵抑制劑療效影響研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2013，32(10)：775-779.

[3]柏愚，李延青，任旭，等.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議：2015版[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(20)：1555-1557.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療——中國(guó)普通外科專家共識(shí)：2015[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35(7)：728-730.

[5]Herziq SJ，Roehberg MB，F(xiàn)einbloom DB，et al.Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients[J].J Gen Intern Med，2013，28(5)：683-690.

[6]Messori A，F(xiàn)adda V，Maratea D，et al.Intravenous proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：determining statistical equivalence according to evidence-based methods[J].Int J Clin Pharmacol Ther，2014，52(10)：825-829.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南：2014[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35(1)：4-7.

[8]Ocal S，Korkmaz M，Yldrm AE，et al.Lansoprazole-induced acute pancreatitis[J].Turk J Gastroenterol，2014，25(5)：582-583.

[9]袁景，崔平，王建強(qiáng).生長(zhǎng)抑素聯(lián)合泮托拉唑治療急性胰腺炎的療效及對(duì)炎癥遞質(zhì)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(4)：397-399.

[10] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理委員會(huì).腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南：2014版[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，19(3)：263-273.

[11] 任喜頌，陳燕芳.泮托拉唑應(yīng)用于預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍的臨床價(jià)值[J].世界華人消化雜志，2015，23(7)：1145-1148.

[12] 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)：2012更新版[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(3)：264-270.

[13] 中華消化雜志編委會(huì).消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范：2016年，西安[J].中華消化雜志，2016，36(8)： 508-513.

[14] 羅一沖，萬(wàn)蘋，普燕芳.大劑量質(zhì)子泵抑制劑使用的穩(wěn)定性[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2014，14(3)：286-288.

[15] 趙菁，楊芳.注射用泮托拉唑鈉與氯化鉀注射液存在配伍禁忌[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(2)：67.

[16] 賀金凱，賀翠婷，劉鷹，等.質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2016，27(26)：3732-3735.

Analysis on Application and Rationality of Pantoprazole Sodium for Injections in 300 Inpatients

LU Xiaolei， ZHOU Meihua， ZHOU Yuehong

(Dept.of Pharmacy，the First Hospital of Jiaxing，Zhejiang Jiaxing 314000，China)

OBJECTIVE：To investigate the application rationality of pantoprazole sodium for injections in inpatients, so as to provide reference for the rational drug application. METHODS: By using clinical rational drug application software, medical records of 300 inpatients with pantoprazole sodium in the First Hospital of Jiaxing(hereinafter referred to as “our hospital”) from Jul. 2016 to Sept. 2016 were extracted, rational analysis was conducted in terms of indications, usage and dosage. RESULTS: Of the 300 cases, 157 cases (52.33%) were males, 143 cases (47.67%) were females; all patients aged during 15-91 years old, with average of 58.97 years old; mainly from surgical oncology, hepatobiliary surgery and medical oncology, etc. Of the 300 cases,there were 98 cases with irrational clinical application of pantoprazole sodium for injections, with the rate of 32.67%, mainly performed as longer length of course disease and without indications. CONCLUSIONS: There are some problems in the rational application of pantoprazole sodium for injections in inpatients, therefore, the standardized application of proton pump inhibitors is needed to avoid excessive medication.

Pantoprazole sodium; Proton pump inhibitors; Rational drug application

R975+.6

A

1672-2124(2017)04-0548-03

2016-12-11)

*藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：419571861@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.043