曾秀琴，劉 靜，李 娟，王艷玲

(酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 酒泉 735000)

臨床藥師參與軟骨肉瘤并發(fā)感染患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

曾秀琴*，劉 靜，李 娟，王艷玲

(酒泉市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 酒泉 735000)

目的：探討臨床藥師在軟骨肉瘤并發(fā)感染患者抗感染治療中的作用，分析抗菌藥物治療方案，為臨床用藥提供參考。方法:臨床藥師通過參與1例骨肉瘤患者的治療過程，對(duì)半盆截肢術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物治療感染的方案進(jìn)行調(diào)整，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師參與治療全程，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化了抗菌藥物治療方案，治療效果較好，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論：臨床藥師發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床醫(yī)師為患者制訂個(gè)體化治療方案，可提高治療效果，促進(jìn)臨床合理用藥。

軟骨肉瘤； 半盆截肢術(shù)； 抗感染； 用藥分析； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

半盆截肢術(shù)可挽救下肢或骨盆軟骨肉瘤患者的生命，提高生存率[1]。但惡性腫瘤患者免疫功能低下，此手術(shù)范圍大、時(shí)間長，患者面臨感染的風(fēng)險(xiǎn)高[2]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，切口感染是軟骨肉瘤患者半盆截肢術(shù)后常見并發(fā)癥，且多伴有菌血癥[3]，治療不及時(shí)會(huì)影響患者預(yù)后，甚至危及生命。目前，除需對(duì)上述情況進(jìn)行外科干預(yù)外，還需進(jìn)行抗感染治療[4]。治療過程中，需密切觀察患者病情，及時(shí)調(diào)整用藥方案?，F(xiàn)通過分析1例骨肉瘤患者的診療過程及如何調(diào)整抗菌藥物治療方案，探討臨床藥師在此類疾病治療中的作用，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

某男性患者，64歲，體質(zhì)量指數(shù)25.83 kg/m2。因“左髖關(guān)節(jié)軟骨肉瘤術(shù)后13年復(fù)發(fā)”于2015年4月22日收入酒泉市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)骨腫瘤科。患者既往高血壓病史30余年，最高血壓(收縮壓/舒張壓)150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，服藥后血壓控制良好；糖尿病史3年，血糖控制良好。骨科檢查：腫瘤部位為左髖關(guān)節(jié)后側(cè)，質(zhì)硬，壓痛(+)，邊界不清，活動(dòng)度差，局部皮膚顏色正常，皮溫稍高，無靜脈曲張，無破潰。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.5×109/L、中性粒細(xì)胞百分比(NE%)63.4%、C反應(yīng)蛋白101 mg/L、血沉67 mm/h、空腹血糖5.5 mmol/L；肺部CT檢查顯示：未見異常?；铙w檢查結(jié)果顯示：軟骨肉瘤。臨床診斷：左髖關(guān)節(jié)軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。

2 治療經(jīng)過

患者入院后，積極完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于4月28日行左半盆截肢、帶血管蒂骨四頭肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移血管吻合術(shù)，手術(shù)歷時(shí)7 h，術(shù)中出血約9 000 ml，圍術(shù)期給予注射用克林霉素預(yù)防感染，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)，即刻給予心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸，繼續(xù)應(yīng)用注射用克林霉素預(yù)防感染。4月29日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8 ℃，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果：WBC 8.95×109/L、NE% 88.2%，故將抗菌藥物調(diào)整為注射用頭孢哌酮舒巴坦。4月30日，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，急診行左骨盆傷口清創(chuàng)探查、髂外靜脈切開、血栓取出術(shù)，術(shù)中出血1 800 ml。5月1日清晨，患者出現(xiàn)高熱，最高體溫39.9 ℃，抗菌藥物調(diào)整為注射用亞胺培南西司他丁。5月6日，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)患者傷口滲出多，散發(fā)出惡臭味，血常規(guī)檢查結(jié)果：WBC 11.88×109/L、NE% 83.7%，血培養(yǎng)(5月1日送檢)預(yù)報(bào)告為：革蘭陽性球菌(+)，故加用注射用萬古霉素。5月7日，患者各項(xiàng)生命指標(biāo)正常，2份血液標(biāo)本(分別為4月30日、5月1日送檢)培養(yǎng)結(jié)果均顯示：松鼠葡萄球菌<耐青霉素酶、耐甲氧西林、誘導(dǎo)型耐大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類和鏈陽霉素B(MLSb)；血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：WBC 8.31×109/L、NE% 83.5%，繼續(xù)給予注射用亞胺培南西司他丁聯(lián)合注射用萬古霉素治療。5月12日，患者病情平穩(wěn)，血常規(guī)檢查結(jié)果：WBC 8.19×109/L、NE% 72.6%，抗菌藥物降階梯為注射用哌拉西林他唑巴坦。治療1 d后，患者轉(zhuǎn)骨腫瘤科，給予注射用萬古霉素單藥抗感染治療7 d后送檢血液標(biāo)本，結(jié)果顯示：無細(xì)菌生長?；颊哂? d后好轉(zhuǎn)出院?；颊咦≡浩陂g抗感染治療情況見表1。

表1 患者住院期間抗感染藥應(yīng)用情況

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

骨盆截肢術(shù)屬清潔手術(shù)，通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物[5]。但有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，骨肉瘤患者半盆截肢術(shù)后感染率高達(dá)88.5%。該案例中，患者年齡較大(64歲)，既往有糖尿病、惡性腫瘤病史，免疫功能低下，此次行半盆截肢術(shù)(手術(shù)部位涉及盆腔，靠近腸道與尿道，存在大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn))，手術(shù)范圍大、時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)增加，感染風(fēng)險(xiǎn)高，故圍術(shù)期可預(yù)防性使用抗菌藥物[3]。一般來說，骨科手術(shù)多預(yù)防性給予針對(duì)金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的藥物[5-7]。該案例中，患者頭孢曲松皮膚敏感試驗(yàn)(+)，圍術(shù)期采用注射用克林霉素單藥預(yù)防感染，藥師認(rèn)為并不能有效覆蓋手術(shù)部位常見致病菌，結(jié)合我院近期耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的情況，該患者在圍術(shù)期宜預(yù)防性給予注射用萬古霉素聯(lián)合注射用氨曲南。圍術(shù)期抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h[5](筆者作為ICU的臨床藥師，自患者轉(zhuǎn)入ICU即開始實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù))。注射用氨曲南、注射用萬古霉素血清半衰期分別為1～2、4～6 h。故為降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)，宜在手術(shù)3 h時(shí)追加給予注射用氨曲南1 g，6 h時(shí)各追加注射用氨曲南1 g和注射用萬古霉素0.5 g。

3.2 術(shù)后并發(fā)感染的抗菌藥物方案調(diào)整

有研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間越長，皮瓣壞死的概率越高，常伴切口感染[8]。該患者術(shù)后第2日出現(xiàn)發(fā)熱，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣周緣發(fā)黑。臨床藥師分析，該患者手術(shù)長達(dá)7 h，術(shù)后體溫高，皮瓣邊緣發(fā)黑，高度考慮切口感染。根據(jù)《熱病》[9]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)[5]綜合分析認(rèn)為，術(shù)后切口感染最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌；患者所在病區(qū)耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高，故臨床藥師建議將抗感染藥更換為針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌的萬古霉素。臨床醫(yī)師認(rèn)為半盆截肢術(shù)涉及盆腔，靠近腸道與尿道，大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)較大[10]，未采用臨床藥師的建議，給予注射用頭孢哌酮舒巴坦。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)、凝血功能及腎功能，并在抗菌藥物使用之前留取傷口分泌物標(biāo)本送培養(yǎng)。

給予注射用頭孢哌酮舒巴坦治療2 d后，患者體溫未見明顯下降，傷口滲出多，散發(fā)出惡臭味，感染控制不佳。臨床藥師建議調(diào)整抗菌藥物治療方案，將注射用頭孢哌酮舒巴坦改為注射用亞胺培南西司他丁，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果建議聯(lián)合應(yīng)用注射用萬古霉素。臨床醫(yī)師認(rèn)為，注射用萬古霉素使用證據(jù)不足，暫時(shí)未給予注射用萬古霉素，但將注射用頭孢哌酮舒巴坦改為注射用亞胺培南西司他丁，患者仍間斷高熱，換藥時(shí)傷口滲出多，散發(fā)出惡臭味。術(shù)后第8日，血培養(yǎng)預(yù)報(bào)告為革蘭陽性球菌(+)，加用注射用萬古霉素。術(shù)后第11日，患者各項(xiàng)生命指標(biāo)正常，感染得到控制，藥師建議將注射用亞胺培南西司他丁改為注射用哌拉西林他唑巴坦，繼續(xù)合用注射用萬古霉素，調(diào)整藥物后，患者切口滲出物逐漸減少，轉(zhuǎn)骨腫瘤科繼續(xù)治療。切口感染是半盆截肢術(shù)最常見的并發(fā)癥[11]，直接影響患者預(yù)后，故積極有效的護(hù)理和抗感染治療十分重要。治療過程中，臨床藥師應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情，警惕抗菌藥物可能引發(fā)的不良反應(yīng)[12]。

術(shù)后第9日，患者血液培養(yǎng)結(jié)果顯示：松鼠葡萄球菌(+)。松鼠葡萄球菌為血漿凝固酶陰性葡萄球菌，是一種低毒力的條件致病菌，但呈多重耐藥性[13]，對(duì)其敏感率最高的藥物為利奈唑胺和萬古霉素[14]。該患者術(shù)后切口感染松鼠葡萄球菌致菌血癥，給予注射用萬古霉素治療2周，體溫恢復(fù)正常，血液培養(yǎng)復(fù)查結(jié)果顯示：無細(xì)菌生長。由于國內(nèi)關(guān)于松鼠葡萄球菌所致菌血癥藥物治療療程的報(bào)道較少，故臨床藥師建議停藥后密切監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，以防病情反復(fù)。

綜上所述，臨床藥師針對(duì)患者病情，結(jié)合相關(guān)指南，對(duì)抗菌藥物的選擇和調(diào)整進(jìn)行了分析，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂了個(gè)體化治療方案，治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，保證了用藥安全。應(yīng)用抗菌藥物是防治手術(shù)切口感染的手段之一，合理選擇抗菌藥物，可提高治療效果，減少藥品不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)多重耐藥菌[15-16]。臨床藥師積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，重視與臨床醫(yī)師的合作，始終堅(jiān)持以臨床為主的原則，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案，提高了藥物治療效果，促進(jìn)了臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for One Patient with Chondrosarcoma and Infection in Anti-infection Treatment by Clinical Pharmacists

ZENG Xiuqin， LIU Jing， LI Juan, WANG Yanling

(Dept.of Pharmacy, Jiuquan People’s Hospital，Gansu Jiuquan 735000，China)

OBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in anti-infection treatment of one patient with chondrosarcoma and infection, and analyze the anti-infection treatment regimen, so as to provide reference for the clinical drug use. METHODS: By participating into the treatment process of one patient with chondrosarcoma and infection, the clinical pharmacists adjusted the anti-infection treatment regimen of the patient with preventive antibiotics use in perioperative period of unilateral pelvic amputation and postoperative antibiotics use, and provided pharmaceutical care. RESULTS: The clinical pharmacists participated into the treatment process, assisted the clinicians formulate and optimize the anti-infection treatment regimen. The patient discharged with better treatment effects. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists give full play to their advantages, assist the clinicians to formulate personalized treatment planning for the patient, which can improve the treatment effects and promote the clinical drug use.

Chondrosarcoma; Unilateral pelvic amputation; Anti-infection; Drug use analysis; Pharmaceutical care

R978.1

A

1672-2124(2017)04-0563-03

2016-11-12)

*主管藥師。研究方向：藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail：371919929@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.048