機(jī)械通氣患者三類脫機(jī)過程對(duì)臨床預(yù)后的影響

朱 瑞，周 亮，馬春霞

·經(jīng)驗(yàn)交流·

機(jī)械通氣患者三類脫機(jī)過程對(duì)臨床預(yù)后的影響

朱 瑞，周 亮，馬春霞

目的 探討機(jī)械通氣患者三類脫機(jī)過程對(duì)臨床預(yù)后的影響，論證該分類方法的臨床優(yōu)越性。方法 采用前瞻性隊(duì)列研究，收集482例接受機(jī)械通氣治療的患者，根據(jù)脫機(jī)時(shí)間將患者分為簡(jiǎn)單脫機(jī)組、困難脫機(jī)組、延長(zhǎng)脫機(jī)組，比較三類脫機(jī)過程中患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、再次氣管插管率、氣管切開率、住院時(shí)間及死亡率。結(jié)果 延長(zhǎng)脫機(jī)組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間[8.6 d(4.3～14.6 d)]、氣管切開率[13%(19%)]、住院時(shí)間[(33.40±4.72)d]、死亡率(32%)，均明顯高于簡(jiǎn)單脫機(jī)組及困難脫機(jī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組間的再次氣管插管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 該種分類方法在機(jī)械通氣患者脫機(jī)過程中對(duì)臨床預(yù)后有顯著的影響，具有明確的臨床優(yōu)越性，值得應(yīng)用推廣。

重癥加強(qiáng)治療病房； 機(jī)械通氣； 脫機(jī)過程

近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣脫機(jī)方案指導(dǎo)ICU患者脫機(jī)能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率、住院費(fèi)用及病死率[1-2]。2007年，由歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)、歐洲重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(ESICM)急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SCCM)達(dá)成的共識(shí)中，根據(jù)脫機(jī)過程中自主呼吸試驗(yàn)的次數(shù)及時(shí)間將脫機(jī)過程分為三大類，即簡(jiǎn)單脫機(jī)、困難脫機(jī)及延長(zhǎng)脫機(jī)[3]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，簡(jiǎn)單脫機(jī)患者具有良好的預(yù)后，其在ICU的死亡率及住院死亡率分別為11%和19%，而當(dāng)?shù)谝淮巫灾骱粑囼?yàn)失敗后，ICU的死亡率上升至25%[4]。但這種分類方法尚未在國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用，也未見相關(guān)臨床數(shù)據(jù)論證其優(yōu)越性。本研究采用前瞻性隊(duì)列研究，通過對(duì)機(jī)械通氣患者三類脫機(jī)過程的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、死亡率進(jìn)行比較，最終論證這種分類方法是否可以優(yōu)化臨床實(shí)踐，使危重癥患者受益，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生率、住院費(fèi)用及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本實(shí)驗(yàn)擬采用前瞻性隊(duì)列研究，收集2015年1月-2016年1月入住我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療患者，包括非手術(shù)治療以及手術(shù)治療的患者。疾病嚴(yán)重程度根據(jù)APACHE Ⅱ 評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理與慢性健康評(píng)分表Ⅱ)進(jìn)行評(píng)估，數(shù)據(jù)收集主要根據(jù)患者的住院病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣治療期間死亡或者轉(zhuǎn)院；②呼吸機(jī)脫機(jī)之前或脫機(jī)過程中意外拔管；③無創(chuàng)呼吸機(jī)治療失敗后改為有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者。

1.2 方法：所有入選患者遵循指南所推薦的脫機(jī)流程圖，以簡(jiǎn)單脫機(jī)為對(duì)照組。脫機(jī)過程分為三類：①簡(jiǎn)單脫機(jī)(Simple Weaning)，第1次就成功脫機(jī)拔管；②困難脫機(jī)(Difficult Weaning)，第1次脫機(jī)失敗并且進(jìn)行了至少3次自主呼吸試驗(yàn)，或者在第1次自主呼吸試驗(yàn)后第7天才成功脫機(jī)；③延長(zhǎng)脫機(jī)(Prolonged Weaning)，至少嘗試脫機(jī)3次而失敗，或者在第1次自主呼吸試驗(yàn)后超過7 d才成功脫機(jī)者。進(jìn)行脫機(jī)篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或治愈；②氧合指標(biāo)，PaO2/FiO2≥150～300 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.40，pH≥7.25；COPD患者：pH>7.30，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50 mmHg；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物或只需要小劑量藥物治療)；④有自主呼吸的能力。當(dāng)通過脫機(jī)篩查試驗(yàn)的患者,應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，3 min SBT包括：①3 min T管試驗(yàn)，直接斷開呼吸機(jī)，并通過T管吸氧；②低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)，將呼吸機(jī)調(diào)整至CPAP模式，壓力設(shè)定一般為0.49 kPa；③低水平的壓力支持通氣(PSV)，將呼吸機(jī)調(diào)整至PSV模式，支持壓力一般為0.49～0.78kPa。3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30 min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測(cè)脫機(jī)成功，成功者多可耐受脫機(jī)。

嘗試脫機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起脫機(jī)失敗原因，當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行1次SBT，沒有必要1 d內(nèi)多次反復(fù)的進(jìn)行SBT。

脫機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管患者拔除氣管插管后憑自主呼吸時(shí)間>48 h，期間未給予侵入性或非侵入性的輔助呼吸設(shè)備。②氣管切開患者通過氣管套管或氣管切口靠自主呼吸>48 h，期間未給予輔助呼吸設(shè)備。③再次氣管插管患者的脫機(jī)仍然歸為第1次成功脫機(jī)時(shí)的類型。

1.3 觀察指標(biāo)：①三類脫機(jī)過程患者住ICU的死亡率及住院死亡率。②呼吸機(jī)使用時(shí)間。③再次氣管插管率，氣管切開率。④總住院時(shí)間及住ICU的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較：本研究總共錄入620例患者資料，插管前予以無創(chuàng)呼吸機(jī)治療6例，直接氣管插管614例，在脫機(jī)之前死亡119例，意外拔除氣管插管2例，脫機(jī)前自動(dòng)出院及轉(zhuǎn)院11例，開始進(jìn)入脫機(jī)患者共計(jì)482例，在脫機(jī)過程中無意外拔管。簡(jiǎn)單脫機(jī)患者 285(59%)例，困難脫機(jī)患者128(26%)例，延長(zhǎng)脫機(jī)患者69(14%)例。年齡、性別等一般資料在3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；APACHE Ⅱ 評(píng)分3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組脫機(jī)患者的一般情況[n(%)]

2.2 3組患者脫機(jī)過程中的觀察指標(biāo)：在3類脫機(jī)類型患者中，再次氣管插管率3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣管切開率在延長(zhǎng)脫機(jī)組中高于簡(jiǎn)單脫機(jī)組及困難脫機(jī)組(P<0.05)。3種脫機(jī)類型中，呼吸機(jī)使用時(shí)間以延長(zhǎng)脫機(jī)組最長(zhǎng)(P<0.05)，見表2。

2.3 3組患者住ICU死亡率及住院死亡率:延長(zhǎng)脫機(jī)組明顯高于簡(jiǎn)單脫機(jī)組和困難脫機(jī)組(P<0.05)，而簡(jiǎn)單脫機(jī)組和困難脫機(jī)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 3組患者住ICU時(shí)間及住院時(shí)間:延長(zhǎng)脫機(jī)組患者明顯高于簡(jiǎn)單脫機(jī)組及困難脫機(jī)組患者(P<0.05)；困難脫機(jī)組患者住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間亦高于簡(jiǎn)單脫機(jī)組(P<0.05)?？傊S著脫機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)械通氣患者住ICU時(shí)間及住院時(shí)間均明顯增加，見表4。

表2 3組患者脫機(jī)過程中的觀察指標(biāo)

表3 3組患者住ICU死亡率及住院死亡率比較[n(%)]

表4 3組患者住ICU時(shí)間及住院時(shí)間比較±s)

3 討論

在危重癥患者機(jī)械通氣治療過程中,脫機(jī)花費(fèi)的時(shí)間占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間50% ,慢性疾病患者脫機(jī)更加緩慢[5]。根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)而采用的傳統(tǒng)脫機(jī)方法主觀隨意性較大,經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥及住院費(fèi)用的增加。若過早脫離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致獲得性肺炎增加8倍[6]，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6～12倍[7]，而不必要延長(zhǎng)機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此,準(zhǔn)確掌握患者脫機(jī)指征而采取周密的脫機(jī)方案具有重要意義。

本研究通過對(duì)所有入選機(jī)械通氣患者的脫機(jī)過程進(jìn)行分類，結(jié)果顯示延長(zhǎng)脫機(jī)組患者的死亡率為32%，明顯高于簡(jiǎn)單脫機(jī)(5%)組及困難脫機(jī)組(10%)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、意外拔管事件、再次感染等是脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)、失敗甚至死亡的常見原因，由此可見，脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致患者死亡率增加的一個(gè)危險(xiǎn)因素。3組患者再次氣管插管率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與我們嚴(yán)格按照脫機(jī)流程圖進(jìn)行脫機(jī)密切相關(guān)，對(duì)所有患者進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖灾骱粑囼?yàn)篩查，避免人為過早或過遲脫機(jī)，減少了再次氣管插管的發(fā)生率。3組患者氣管切開率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與延長(zhǎng)脫機(jī)組中納入較多神經(jīng)系統(tǒng)疾病及神經(jīng)外科術(shù)后患者相關(guān)，這部分患者多伴有意識(shí)障礙，自主咳痰能力差，氣道自潔能力受限，有明確氣管切開的指征，因而增加了氣管切開的概率。

在患者首次自主呼吸試驗(yàn)失敗后，要通過調(diào)整治療方案，進(jìn)一步治療原發(fā)疾病、改善患者的心肺功能，再次進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，這期間必然增加患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間，隨之增加住ICU時(shí)間及住院時(shí)間。在脫機(jī)過程中，患者有可能出現(xiàn)病情反復(fù)甚至加重，導(dǎo)致死亡率增加。本研究結(jié)果提示，延長(zhǎng)脫機(jī)組患者的住ICU時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率明顯高于另外2組患者。

本研究也存在一些局限性，所有入組患者的脫機(jī)指征、自主呼吸試驗(yàn)均由我科醫(yī)師完成，主觀性較大，同時(shí)所納入研究對(duì)象僅是入住我院ICU患者，無其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)，因此樣本量較小，存在地區(qū)差異性。

總之，在三類脫機(jī)類型患者中，延長(zhǎng)脫機(jī)組患者的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，而困難脫機(jī)組患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間、氣管切開率增加，但死亡率無明顯增加。本研究為廣大重癥醫(yī)師在機(jī)械通氣治療過程中的決策提供了重要依據(jù)，可以將這種新的分類方法廣泛運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，對(duì)機(jī)械通氣患者按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，對(duì)每位患者制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮粑鼨C(jī)脫機(jī)方案，盡早脫機(jī)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源。此外，本研究采用這種新的分類方法在國(guó)內(nèi)尚未見到報(bào)道，這也是本研究的新穎之處，值得推廣應(yīng)用。

[1] Boutou AK，Abatzidou F，Tryfon S，et al.Diagnostic accuracy of the rapid shallow breathing index to predict a successful spontaneous breathing trial outcome in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Heart & Lung，2011，40(2):105-110.

[2] Garrouste Orgeas M，Sour L，Tabah A，et al.A multifaceted program for improving quality of care in intensive care units:IATROREF study[J].Crit Care Med，2012,40:468-476.

[3] Boles JM，Bion J，Connors A，et al.Weaning from mechanical ventilation[J].Eur Respir J，2007,29:1033-1056.

[4] Rose L，Presneill JJ.Clinical prediction of weaning and extubation in Australian and New Zealand intensive care units[J].Anaesthesia and Intensive Care，2011，39(4):623-629.

[5] Polverino E，Nava S，F(xiàn)errer M，et al.Patients' characterization，hospital course and clinical outcomes in five Italian respiratory intensive care units[J].Intensive Care Medicine，2010，36(1):137-142.

[6] Porhomayon J，Papadakos P，Nader ND.Failed weaning from mechanical ventilation and cardiac dysfunction[J].Critical Care Research and Practice，2012，4:173527.

[7] Verceles AC，Lechner EJ，Halpin DA.The association between comorbid illness，colonization status and acute hospitalization in patients receiving prolonged mechanical ventilation[J].Respiratory Care，2013，58(2):250-256.

10.13621/j.1001-5949.2017.04.0339

寧夏自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(NZ16178)

寧夏人民醫(yī)院ICU，寧夏 銀川 750002

R459.6

B

2016-07-13 [責(zé)任編輯]李 潔