姚臻

摘 要 如今醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，形形色色的醫(yī)患矛盾層出不窮，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)所呈現(xiàn)的矛盾特點(diǎn)都不盡相同。本文主要從規(guī)模、服務(wù)項(xiàng)目、治療花費(fèi)、患者類型等因素分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)患矛盾的不同差異。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患矛盾；特點(diǎn)；差異

中圖分類號(hào)：R-052 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）08-0014-03

Analysis of the characteristics of the doctor-patient contradictions between the community health service centers and the comprehensive medical institutions

YAO Zhen

（Wujiaochang Town Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Nowadays the doctor-patient relationship continues tension， all kinds of doctor-patient contradictions emerge in an endless stream， and medical institutions at different levels have different characteristics of the doctor-patient contradictions. The purpose of this paper is to analyze the difference of doctor-patient contradictions between the community health service centers and the comprehensive medical institutions from the factors about the scale， service items， treatment expense， types of patients and so on.

KEY WORDS doctor-patient relationship； doctor-patient contradiction； characteristics； difference

醫(yī)患矛盾在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎都無法避免，不同大小、級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也各有其成因和特點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門、急診患者數(shù)量、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療資源配置、病癥嚴(yán)重程度、治療方式方法、醫(yī)者學(xué)歷水平甚至是患者結(jié)構(gòu)分布等方面的不同都會(huì)使矛盾呈現(xiàn)明顯的區(qū)別。

1 我國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

近年來，無論是我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展程度抑或是醫(yī)療資源配置完善與否都已不再是社會(huì)所關(guān)注的焦點(diǎn)，取而代之的是種種駭人聽聞的醫(yī)患矛盾新聞。這些負(fù)能量事件讓醫(yī)患關(guān)系不斷呈惡化趨勢(shì)，也為處于新醫(yī)改體制下的中國(guó)醫(yī)療事業(yè)蒙上了一層陰影。

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，2013年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)患糾紛已達(dá)7萬(wàn)件[1]，大量爆發(fā)的醫(yī)患矛盾讓醫(yī)患雙方都備受煎熬。根據(jù)上海市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)及衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)不完全統(tǒng)計(jì)，2015年上海市二、三級(jí)綜合性醫(yī)院發(fā)生的涉及賠償?shù)尼t(yī)患糾紛事件有3 600多起，即每天大約發(fā)生10起左右的中、大型醫(yī)療糾紛，總計(jì)糾紛賠償金額達(dá)到1.5億元。

一份在全國(guó)5省市30所醫(yī)院的隨機(jī)調(diào)查顯示，患者對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量滿意的占51.3%，對(duì)治療效果滿意的占56.9%，對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度滿意的占44.8%[2]。由此可見，有一半左右的患者在就醫(yī)過程中有不滿情緒。從醫(yī)患的訪談?wù){(diào)查中感到，醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)學(xué)生對(duì)目前的醫(yī)患關(guān)系表示出了比患者群體更多的擔(dān)心和恐慌[3]。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患矛盾特點(diǎn)對(duì)比

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)患矛盾主要特點(diǎn)

以某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年1—12月的信訪投訴作為研究對(duì)象，進(jìn)行分析（表1）。

研究數(shù)據(jù)顯示，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年醫(yī)患糾紛總數(shù)61起。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)之一是以周邊轄區(qū)居民為主要服務(wù)對(duì)象，患者常年反復(fù)于中心就診，醫(yī)患之間溝通密切、醫(yī)患關(guān)系易于維持，醫(yī)患矛盾發(fā)生較少；服務(wù)態(tài)度引發(fā)的糾紛共37例，占糾紛總量的60.7%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以應(yīng)對(duì)常見病、多發(fā)病為主，老年慢性病患者所占比例較大。對(duì)于此類病情穩(wěn)定的患者，不滿情緒通常存在于服務(wù)態(tài)度方面；因醫(yī)療質(zhì)量而產(chǎn)生的糾紛共10例，所占比例達(dá)16.4%，位居第二。這與醫(yī)療事故集中的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了鮮明反差，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療資源與技術(shù)水平相對(duì)欠缺導(dǎo)致醫(yī)療事故糾紛較為罕見。而醫(yī)療質(zhì)量原因所占比例位居第二，說明對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)提升醫(yī)療質(zhì)量也是一種避免矛盾發(fā)生的重要措施。

2.2 綜合性醫(yī)院醫(yī)患矛盾主要特點(diǎn)

二、三級(jí)綜合性醫(yī)院目前是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的中堅(jiān)力量，也是醫(yī)患矛盾發(fā)生的主要場(chǎng)所，總體數(shù)量及賠償金額較為集中。選擇綜合性醫(yī)院就診的患者普遍對(duì)治愈疾病抱有較高期待，且綜合性醫(yī)院可供患者選擇的治療方案較多，然而在同意醫(yī)師選定的某種方式治療未果后，懷有負(fù)面情緒的患者或家屬會(huì)將其視為醫(yī)師帶有誘導(dǎo)性的選擇，將矛盾擴(kuò)大化，患者也很難比較理性的思考和進(jìn)行協(xié)商。醫(yī)患雙方無法正常談判時(shí)，需要以第三方調(diào)解或司法機(jī)關(guān)介入幫助進(jìn)行賠償解決。

3 影響矛盾差異的因素

3.1 醫(yī)方差異

3.1.1 規(guī)模差異

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)最直觀的差異就是規(guī)模，它體現(xiàn)在占地面積、門急診數(shù)量、工作人員數(shù)量、診療項(xiàng)目、專科數(shù)量等各個(gè)方面。規(guī)模決定了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患基數(shù)和潛在糾紛的數(shù)量，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既沒有夜間急診也不設(shè)置病房，這就規(guī)避了部分矛盾發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 服務(wù)內(nèi)容差異

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以開具常用藥和常規(guī)檢驗(yàn)兩大服務(wù)內(nèi)容作為支柱，實(shí)際用于臨床治療的操作較少。而綜合性醫(yī)院手術(shù)多、臨床治療方式多，相對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、糾紛的發(fā)生頻率高。

3.1.3 醫(yī)技人員差異

目前我國(guó)綜合性醫(yī)院基本由高等醫(yī)學(xué)院校附屬，人員選擇方面具有人才輸送便利、選擇范圍廣、專業(yè)能力強(qiáng)、專業(yè)學(xué)歷高等優(yōu)勢(shì)，更有利于吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的加入。以筆者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年的人力資源數(shù)據(jù)為例，其在崗職工137人，醫(yī)技專業(yè)技術(shù)人員114人，其中具有碩士及以上學(xué)歷的為5人、副高職稱5人，中級(jí)職稱65人，其學(xué)歷構(gòu)成相較于普遍以碩士為執(zhí)業(yè)醫(yī)師最低標(biāo)準(zhǔn)的三甲醫(yī)院相距甚遠(yuǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財(cái)政支持力度不夠、薪資待遇不高、地理位置偏僻、服務(wù)項(xiàng)目單一等現(xiàn)狀是造成不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異的主要原因。

3.1.4 費(fèi)用價(jià)格差異

高昂的醫(yī)藥費(fèi)用所引起的醫(yī)患矛盾仍然普遍存在，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例也有差異?；颊哌x擇收費(fèi)相對(duì)較為昂貴的綜合性醫(yī)院，若沒有獲得滿意的療效，就會(huì)產(chǎn)生支付醫(yī)療費(fèi)用與所獲得服務(wù)不匹配的想法，發(fā)生醫(yī)患矛盾的概率就會(huì)上升。

3.1.5 資源配置差異

綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其醫(yī)療資源配置更為豐富集中，對(duì)資源合理分配的要求也更高，往往綜合性醫(yī)院在提升床位周轉(zhuǎn)率的同時(shí)會(huì)伴隨術(shù)后觀察期短、康復(fù)不系統(tǒng)等現(xiàn)象。甚至存在個(gè)別綜合性醫(yī)院將傷口拆線、拆除石膏等后續(xù)工作下沉至周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況。在合理配置資源的同時(shí)如何避免矛盾隱患是目前綜合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫在眉睫的問題。

3.2 患方差異

3.2.1 綜合性醫(yī)院患者

選擇綜合性醫(yī)院就診的患者通常有以下三種情況：①未明確病因但伴有持續(xù)性不適癥狀；②表現(xiàn)出了嚴(yán)重的突發(fā)癥狀，急需就診處理；③已經(jīng)診斷明確有嚴(yán)重病情或某些罕見疑難雜癥。這些患者都具有以下特征：病癥程度較重、治療欲望迫切、心理期望較高、治療過程復(fù)雜及治療花費(fèi)巨大。以上特征的任何一項(xiàng)都可能成為醫(yī)患糾紛的發(fā)生原因。

3.2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者以罹患常見病、慢性病的老年患者為主體，隨著家庭醫(yī)生制度的不斷完善，患者就診時(shí)有固定或熟悉的全科醫(yī)師，通常側(cè)重點(diǎn)不在于精湛的醫(yī)療技術(shù)而是診療時(shí)有如“家庭”關(guān)系般的關(guān)愛?；颊呃淆g化伴隨的視力、聽力、行動(dòng)力的下降使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要付出更多的耐心和責(zé)任心。此類患者心態(tài)穩(wěn)定、溝通便捷、醫(yī)患矛盾尖銳程度小，醫(yī)患關(guān)系也易于維系。

3.3 體制差異

3.3.1 綜合性醫(yī)院體制

綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有先進(jìn)的設(shè)備、技術(shù)和較多科研項(xiàng)目，但政府部門不會(huì)為其所需的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行全額撥款，為保障自身發(fā)展需要，綜合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以完全實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的“公益性”，許多進(jìn)口或自主研發(fā)的藥品仍需要患者全額自費(fèi)。這些體制所產(chǎn)生的問題與群眾所期待的理想化醫(yī)療模式相距甚遠(yuǎn)。

3.3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”的資金運(yùn)轉(zhuǎn)模式，即醫(yī)療、藥品等所有收入及時(shí)上繳區(qū)財(cái)政專戶，而其支出全部納入部門預(yù)算管理。收支兩條線管理的基本原則堅(jiān)持“資金統(tǒng)籌、綜合預(yù)算、收支平衡”[4]。這種方式最大限度的保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的公益性質(zhì)。2016年上海市著力于推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)工作，其中一項(xiàng)重要舉措就是切實(shí)將“患者滿意度”作為績(jī)效分配的一項(xiàng)重要指標(biāo)，促使醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療服務(wù)態(tài)度。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者側(cè)重家庭醫(yī)生般無微不至的非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，而綜合型醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾多為醫(yī)療技術(shù)方面的問題。想要解決好目前醫(yī)患關(guān)系的難題，必須二者結(jié)合、分工明確，注重各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的思想轉(zhuǎn)變，逐步形成“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 麥子. 醫(yī)患相煎全民之痛[N]. 檢察日?qǐng)?bào)， 2014-08-27.

[2] 郭永松， 吳水珍， 張良吉， 等. 國(guó)內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的比較與分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2008， 21（11）： 1-3.

[3] 高勇. 改革中的美國(guó)醫(yī)療糾紛訴訟[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2000， 13（6）： 53-55.

[4] 龐連智， 王光榮， 宗文紅， 等. 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理模式的思考[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2008， 11（13）： 1208-1210.

[5] 杜治政. 生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的實(shí)踐與醫(yī)學(xué)整合[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版）， 2009， （9）： 1-5.