方曉敏

[摘要]目的 探討耳內(nèi)鏡治療外耳道膽脂瘤的臨床效果。方法 選擇普寧市人民醫(yī)院耳鼻喉科2014年3月～2016年5月收治外耳道膽脂瘤患者40例40耳，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各20例20耳，觀察組給予耳內(nèi)鏡治療，對照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，對比兩組患者臨床效果及復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組患者有效率為100%，顯著高于對照組的80%（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為5%，顯著低于對照組的15%（P<0.01）。結(jié)論 耳內(nèi)鏡治療外耳道膽脂瘤效果顯著，復(fù)發(fā)率低，患者痛苦小，易接受。

[關(guān)鍵詞]耳內(nèi)鏡；外耳道；膽脂瘤

[中圖分類號] R764.9+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0119-03

[Abstract]Objective To discuss the effect of otic endoscope in the treatment of external auditory canal cholesteatoma （EACC）.Methods 40 patients with EACC in Department of E.N.T of People′s Hospital of Puning City form March 2014 to May 2016 were divided into observation group（n=20） and control group（n=20） by random number table method，the observation group were treated with otic endoscope，the control group were treated with traditional surgical，the curative effect and recurrence rate were compared between two groups.Results The effective rate was 100% in the observation group，significantly higher than 80% in the control group （P<0.05）.The recurrence rate was 5% in the observation group，significantly lower than 15% in the control group （P<0.01）.Conclusion Effects of otic endoscope in the treatment of EACC was significant，which has lower recurrence rate and easy to accept.

[Key words]Otic endoscope；External auditory；Cholesteatoma

外耳道膽脂瘤（external auditory canal cholestea？鄄toma，EACC）在臨床中不常見，常發(fā)生誤診、漏診，易與外耳道耵聹、外耳道角化病、膽脂瘤型中耳炎混淆，因該部位解剖結(jié)構(gòu)特殊，瘤體通過壓迫可出現(xiàn)相應(yīng)部位骨質(zhì)的破壞，同時因EACC可產(chǎn)生蛋白分解酶溶解正常骨質(zhì)，使外耳道正常組織結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，進一步侵犯中耳，甚至內(nèi)耳，使患者聽力受到不同程度的損害[1]。膽脂瘤并非真正的腫瘤，是一張囊樣病變，為角化復(fù)層鱗狀上皮為根基，基質(zhì)周圍聚集各種厚度的雜亂無章過度角化的角卵白纖維層上皮組織，是一種炎癥反應(yīng)包裹的囊性腫物[2]。外耳道因多種原因出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶堆積、脫屑、角化上皮包裹等，致慢性炎性疾病，如不給予及時治療，周圍骨質(zhì)因病變的壓迫可發(fā)生吸收破壞[3-4]。膽脂瘤早期可局限在外耳道，隨著病情的發(fā)展可侵犯乳突、中耳及頸靜脈面神經(jīng)等，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[5]，因此，早診斷早治療是治療的關(guān)鍵。本研究旨在探討EACC耳內(nèi)鏡手術(shù)治療患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年3月～2016年5月我院收治的EACC患者40例（40耳），均伴不同程度聽力下降、外耳流膿、眩暈、頭痛癥狀。CT掃描28耳外耳道骨質(zhì)吸收、擴大，5耳先天性外耳道狹窄，7耳中耳乳突骨質(zhì)破壞；測聽28耳為傳導(dǎo)性耳聾，12耳為混合性耳聾。病例入選標準：①患者膽脂瘤經(jīng)耳內(nèi)鏡、CT等診斷明確；②反復(fù)發(fā)作中耳炎癥狀；③不同程度聽力受損；④患者對治療內(nèi)容知情同意。排除標準：①合并嚴重心肺功能障礙或凝血功能障礙；②合并鼻甲或鼻竇疾病?；颊呷脒x后隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組，每組20例。兩組患者在性別、年齡、病程、Holt分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。所有患者對治療內(nèi)容知情同意，研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2治療方法

1.2.1對照組 實施傳統(tǒng)膽脂瘤清除術(shù)：使用3%過氧化氫耳浴3 d，每天5～6次，伴耳痛患者給予抗生素治療。在綜合治療臺放大鏡下進行外耳道沖洗與耳科吸引管吸引操作，沿膽脂瘤邊界，用耳科顯微器械剝離與耵聹鉤逐步進行松解，松解成功后取出膽脂瘤，操作中盡量避免損傷外耳道壁。如膽脂瘤嵌頓較嚴重，先充分軟化，再進行取出操作，如伴少量出血，將氧氟沙星滴耳液浸泡的明膠海綿覆蓋于創(chuàng)口表面。

1.2.2觀察組 給予耳內(nèi)鏡：患者平臥頭側(cè)位，先天性外耳道狹窄患者在氣管插管全麻下進行手術(shù)操作，余患者均在無麻或局麻下進行手術(shù)操作。耳內(nèi)鏡選擇德國生產(chǎn)Storz耳用內(nèi)鏡，直徑2.7 mm，0°、30°。前期準備同對照組，麻醉方式為1%利多卡因（天津世紀藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 ml/200 mg，國藥準字H12021033）外耳道四周皮下浸潤麻醉，用耵聹鉤、耳息肉鉤、耳用吸引器搜尋膽脂瘤上皮和外耳道骨壁附著處，首先用鉤針清除部分松動膽脂瘤，然后用9號針頭，在耳內(nèi)鏡下用溫?zé)猁}水沖洗松動的裂隙，用9、12、16號多角度彎曲吸引頭，對殘余病變進行剝離、吸除，操作中根據(jù)具體情況采用多種方法混合進行。用溫?zé)嵘睇}水沖洗手術(shù)腔，用30°耳內(nèi)鏡觀察耳道并清理殘余上皮與肉芽，用氧氟沙星滴耳液（南京天朗制藥有限公司，規(guī)格：5 ml/15 mg，批準文號：H20094236）滴耳，地塞米松（天津金耀藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml/5 mg，批準文號：H12020515）浸泡的明膠海綿輕輕壓迫手術(shù)腔，后1～2周復(fù)查。

1.3療效判斷

治愈：外耳道膽脂瘤組織徹底清除，半年內(nèi)無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：治療后外耳道殘存少量膽脂瘤組織，耳鳴、耳痛等臨床癥狀顯著改善；無效：治療后外耳道內(nèi)仍殘留膽脂瘤組織，耳鳴、耳痛等臨床癥狀無改善或加重[6]。隨訪半年記錄患者治療有效率、復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組治療有效率為100%，顯著高于對照組的80%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較

經(jīng)隨訪半年，觀察組患者復(fù)發(fā)率為5%，顯著低于對照組的15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

EACC又稱外耳道栓塞性角化病，是指原發(fā)于外耳道的膽脂瘤，具體病因尚不明確，多因外耳道皮膚受炎癥、耵聹栓塞、異物、真菌感染等多種病變的長期刺激，慢性充血，局部皮膚生發(fā)層基底細胞生長活躍及角化上皮細胞脫落異常增多，外耳道骨瘤、先天性外耳道狹窄等降低外耳道自潔功能障礙時，堆積于外耳道內(nèi)，形成團塊，中心逐漸發(fā)生分解、腐敗、變性，產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶，繼而壓迫吸收、腐蝕周圍骨壁，單耳多見，部分可侵犯雙耳，不伴有繼發(fā)感染的小型膽脂瘤可無明顯臨床癥狀，較大的膽脂瘤在手術(shù)清除后，可見外耳道擴大，骨質(zhì)被破壞吸收[7-9]?；颊吖哪た赏暾部杀憩F(xiàn)為充血與內(nèi)陷，部分患者可出現(xiàn)耳道內(nèi)堵塞感及耳鳴癥狀，如繼發(fā)感染，可伴有頭痛與耳痛、外耳道可有分泌物，部分可有臭味。膽脂瘤如體積巨大，可破壞外耳道后壁，侵犯乳突，并可廣泛性破壞乳突骨質(zhì)，如并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎可引起周圍性面癱，對患者的生活與工作帶來嚴重的干擾[10]。及時實施有效的干預(yù)、治療措施，對EACC的治療、預(yù)后具有重要的意義。

20世紀90年代后，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)得到了迅猛的改進，耳內(nèi)鏡自由靈活，可通過狹小彎曲的通道，提供多角度視野，具有明亮的光源、可直視的顯示系統(tǒng)，可獲得放大清晰的圖像，彌補了耳顯微鏡因光照不足對隱蔽部位無法顯示清楚，無法進行檢查與治療的弊端，為微創(chuàng)手術(shù)治療提供了更便利的條件。外耳道較狹窄、彎曲，呈“S”型，需治療的病灶多位置較深，且存在許多小且重要的細小結(jié)構(gòu)，應(yīng)用顯微鏡時如不磨除部分骨質(zhì)無法看清病變部位及結(jié)構(gòu)，因此耳內(nèi)鏡檢查治療尤其適用此部位的病變。徹底清除膽脂瘤是EACC的治療原則，術(shù)中應(yīng)根據(jù)瘤體大小、侵犯程度，給予相應(yīng)的處理措施[11-12]。在使用耳內(nèi)鏡清除EACC時應(yīng)注意以下事項：對無法配合手術(shù)、瘤體清除較困難、操作時間較長的青少年患者，應(yīng)在全身麻醉下進行，或配合抗炎治療的同時分次進行清理，避免因患者不適無法配合損傷耳部組織[13]；并發(fā)感染的病灶在清理過程中，如強行鉤吸清除，會導(dǎo)致患者劇烈疼痛，難以忍受，同時使肉芽組織出血，視野不清，沖洗可顯著減輕疼痛，保持內(nèi)鏡的清洗視野；手術(shù)清理過程中應(yīng)注意半規(guī)管、面神經(jīng)、顱底骨質(zhì)的情況，避免強行盲目刮除與擠壓；對較大、位置較隱匿的病變，不要過于追求一次性清理干凈[14-15]。本研究中觀察組患者治療效果顯著優(yōu)于對照組，且經(jīng)隨訪可知復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，結(jié)果提示耳內(nèi)鏡治療EACC具有理想效果及清晰的視野、簡便的操作、微創(chuàng)高效，可徹底清除病灶。

綜上所述，耳內(nèi)鏡治療EACC具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、效果顯著的優(yōu)點，可徹底清除膽脂瘤病灶，有效防止復(fù)發(fā)，患者痛苦小，易接受，直視下操作可提供更加清晰的手術(shù)視野。

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（收稿日期：2017-01-17 本文編輯：方菊花）